有限切口治療脛骨平臺骨折

有限切口治療脛骨平臺骨折【摘要】目的探討有限切口治療脛骨平臺骨折的臨床療效。方法根據(jù)骨折類型分別采用閉合復(fù)位、有限切開、松質(zhì)骨拉力螺釘及解剖鋼板固定治療。結(jié)果隨訪26例。全部病例術(shù)后切口均一期愈合，骨折愈合時間為12～16周，平均14周，采用Sanders膝關(guān)節(jié)評分法評估療效，結(jié)果優(yōu)14例，良10例，可2例，優(yōu)良率為%。結(jié)論脛骨平臺骨折采用手術(shù)治療需依據(jù)骨折類型，有限切開、間接復(fù)位固定，恢復(fù)了患肢的正常力線及膝關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定，適時早期功能鍛煉。該術(shù)式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合率高，臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺骨折閉合復(fù)位有限切口

Usinglimitedincisiontotreatthefractureoftibialplateau

［Abstract］ObjectiveTodetectthetherapyeffectofusinglimitedincisiontothefractureoftibialWehadappliedclosedreduction，limitedincision，spongybonescrewandanatomyplatetointernalfixationaccordingtothetypesoftibialplateau26caseswerefollowedincisionwerehealedprimarilyinalltimeoffracturecuringwas12to16weeks，14weekstheeffectbySandersKneeScores，excellencewere14cases，finewere10cases，commonwere2cases，theexcellentratewas%.ConclusionWeshouldapplyclosedreduction，limitedincision，indirectreductionandinternalfixationaccordingtothetypesoffracture，torecoverthenormalbiomechanicsandthestabilizationofknee，andhabilitationoperationhastheadvantageoflessinvasiveandcomplication，highercurerateoftherapyeffectwas’sworthyofclinicapplication.

［Keywords］fractureoftibialplateau；closedreduction；limitedincision

脛骨平臺骨折多為嚴(yán)重暴力所致，常見于高處墜落傷、交通事故傷及生活傷［1］。由于致傷力的大小、方向、作用時間、傷者骨質(zhì)的強(qiáng)度及受傷時肢體位置不同，骨折呈多種形態(tài)，可以是劈裂、壓縮、粉碎骨折和單髁、雙髁骨折，也可以合并半月板、韌帶損傷。隨著對骨折治療觀念的認(rèn)識，從堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定向生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變，反映在脛骨平臺骨折的治療上，即充分評估并盡可能地保護(hù)受損軟組織，應(yīng)用間接復(fù)位技術(shù)，有限切開及有效內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和良好下肢力線，以達(dá)到最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥的目的［2］。2003年1月～2007年1月，我院采用閉合復(fù)位、有限切開、松質(zhì)骨螺釘、解剖鋼板固定治療脛骨平臺骨折26例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料本組共26例脛骨平臺骨折患者，男17例，女9例，年齡23～58歲，平均39歲。受傷至手術(shù)時間4h～12天。按照Schatzker分類法［3］，Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例，Ⅴ型5例，Ⅵ型2例。所有病例均使用直徑為65mm松質(zhì)骨拉力螺釘和脛骨近段內(nèi)、外側(cè)解剖鋼板固定治療。

治療方法

SchatzkerⅠ、Ⅳ型脛骨平臺骨折對于劈裂移位的骨折塊，可通過閉合單純韌帶的牽拉而復(fù)位。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，助手握住患肢踝部，向肢體遠(yuǎn)端牽引，使膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊和外側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)，間接牽拉劈裂的骨折塊，從而糾正肢體力線，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)間隙。側(cè)向牽引：按暴力作用的反方向行側(cè)向牽引，過度糾正膝內(nèi)翻或外翻畸形。外側(cè)平臺骨折時使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位，內(nèi)側(cè)平臺骨折時使膝關(guān)節(jié)外翻位，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，此時關(guān)節(jié)囊的外側(cè)緊張，可較容易地整復(fù)劈裂移位的骨折塊。向中部擠壓：將手掌放在脛骨上端的外側(cè)，向中部用力擠壓，來整復(fù)劈裂骨折塊的側(cè)方移位，使脛骨上端恢復(fù)正常橫徑。手法整復(fù)閉合復(fù)位后仍有殘余移位時，可將克氏針插入到較大的骨塊中撬拔復(fù)位，復(fù)位滿意后穿入克氏針臨時固定，再于克氏釘旁切小皮膚切口擰入2～3枚松質(zhì)骨螺釘固定。或于髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣3cm處，弧形斜向內(nèi)下至脛骨結(jié)節(jié)水平，銳性分離顯露脛骨外髁。不切開關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)囊外操作。骨折復(fù)位后暫用2枚克氏針固定，C型臂X線機(jī)透視，證實(shí)脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)。骨膜外插入T、L形髁支持鋼板，髁部擰入松質(zhì)骨螺釘，骨干部于鋼板孔前打洞擰入皮質(zhì)螺釘固定。

SchatzkerⅡ、Ⅲ型通過CT重建片以確定主要塌陷部位在脛骨平臺橫斷面上的位置，經(jīng)C型臂X線機(jī)引導(dǎo)，在脛骨平臺下方的皮質(zhì)骨上開一個骨窗將一小窄骨刀插入到塌陷骨折塊下方，向上整復(fù)塌陷骨折，復(fù)位后所遺留下來的空腔骨缺損予以自體髂骨或同種異體骨填充植骨，骨膜外插入T、L形髁支持鋼板固定。

SchatzkerⅤ、Ⅵ型此型骨折應(yīng)根據(jù)內(nèi)、外髁骨折的程度，從骨折嚴(yán)重側(cè)切口，兼顧顯露雙髁，將骨折復(fù)位，克氏針臨時固定，嚴(yán)重側(cè)釆用脛骨近段內(nèi)、外側(cè)支持鋼板固定，較輕側(cè)復(fù)位后釆用皮膚小切口擰入松質(zhì)骨螺釘固定。如不能達(dá)到可靠固定，則釆用兩側(cè)切口，骨折復(fù)位后，內(nèi)、外髁同時釆用脛骨近段內(nèi)、外側(cè)支持鋼板固定。術(shù)中同時修復(fù)損傷的側(cè)副韌帶及撕裂的半月板，對半月板碎裂者予以切除；合并有交叉韌帶損傷者予以修復(fù)。術(shù)后1周行膝、踝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動。

2結(jié)果

26例脛骨平臺骨折患者中，術(shù)后均獲隨訪。隨訪時間6～54個月，平均19個月，全部骨折均臨床愈合。術(shù)后X線片及部分CT檢查顯示全部病例均達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。根據(jù)骨折復(fù)位及愈合情況。采用Sanders膝關(guān)節(jié)評分法評估療效。內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛、畸形、行動恢復(fù)工作情況，累計得分36～40分為優(yōu)，26～35分為良，16～25分為可，0～15分為差。術(shù)后解剖復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)面塌陷2mm。按以上標(biāo)準(zhǔn)評定，Sanders膝關(guān)節(jié)評定［4］結(jié)果為優(yōu)14例，良10例，可2例。本組無神經(jīng)血管損傷及深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。切口均Ⅰ期愈合。骨折均于16周內(nèi)愈合。所有病例均恢復(fù)了患膝的正常力線及患膝的骨性穩(wěn)定。

3討論

手術(shù)指征骨塊移位5mm或外翻超過5°，關(guān)節(jié)面塌陷5mm，髁間分離5mm，后髁8mm或雙髁軸向旋轉(zhuǎn)移位即應(yīng)手術(shù)治療。關(guān)節(jié)面塌陷者，撬撥復(fù)位后應(yīng)植骨固定。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)骨折的類型、患者年齡、對膝關(guān)節(jié)功能的要求以及有無合并傷等多方面因素來確定不同的治療方案。

手術(shù)目的脛骨平臺骨折治療的目的是獲得良好的對位關(guān)系，活動正常且無痛的膝關(guān)節(jié)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。筆者釆用有限切口治療脛骨平臺骨折的首要目的是恢復(fù)患肢的正常力線及膝關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定，盡可能使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。同時這種治療方法術(shù)中不剝離骨膜，保存了骨折塊的血供，避免了廣泛軟組織切開剝離，使感染等并發(fā)癥顯著減少，有利于骨折愈合。手術(shù)釆用關(guān)節(jié)囊外操作，保持了關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜結(jié)構(gòu)的完整，從而減少了術(shù)后粘連，有利于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)。

手術(shù)要點(diǎn)目前骨折治療的原則從AO演變?yōu)锽O，BO即生物接骨術(shù)原則，即利用合理的復(fù)位技術(shù)，盡量保護(hù)骨折部位的血運(yùn)，強(qiáng)調(diào)有效的固定而非堅(jiān)強(qiáng)固定，以達(dá)到骨折合理的生理固定［5］。據(jù)此，手術(shù)過程中，應(yīng)最大限度地恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面和解剖關(guān)系，術(shù)中不剝離骨膜，保存骨折塊的血供，避免了廣泛軟組織切開剝離。確實(shí)有效的固定，使骨折獲得軸向負(fù)荷，確保術(shù)后穩(wěn)定。手術(shù)在關(guān)節(jié)囊外操作，減少了對關(guān)節(jié)的再損傷。

術(shù)后康復(fù)術(shù)后早期功能鍛煉對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為重要。本組病例均在術(shù)后2周應(yīng)用CPM機(jī)治療，避免或減少了粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但負(fù)重需在術(shù)后3個月以后，以免造成關(guān)節(jié)面的再塌陷。

總之，采用有限切口治療脛骨平臺骨折，由于恢復(fù)了患肢的正常肢體力線及膝關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定，較好地恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的平整，繼之以確實(shí)有效的固定，并適時早期活動關(guān)節(jié)，可減少膝關(guān)節(jié)的粘連，有利于軟骨的修復(fù)及代謝［6］。同時這種治療方法術(shù)中不剝離骨膜，保存了骨折塊的血供，避免了廣泛軟組織切開剝離，使感染等并發(fā)癥顯著減少，有利于骨折愈合。

【參考文獻(xiàn)】

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3SchatzkerJ，McBroomR，Brucetibialplateaufracture：thetorontoexperienceOrthop，1979，1-2：94-104.

4SandersR，SwionekowskiM，RosenH，etcomminuted，unstablefractrueso