膽道疾病病人的護理

膽道疾病病人的護理

第一節(jié)解剖生理概要膽汁的生成、分泌和代謝1、膽汁的生成和成份主要由肝細胞分泌，約800~1200ml，其中97%為水份，其它有膽汁酸鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿、膽色素、脂肪酸及無機鹽等。PH：6～8.8.2、膽汁的生理功能乳化脂肪；協(xié)助脂溶性維生素的吸收；抑制腸內(nèi)致病菌的生長；刺激腸蠕動；中和胃酸。3、膽汁的分泌受迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)的調(diào)控。胃酸刺激十二指腸粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。4、膽汁的代謝膽汁中的膽汁酸（鹽）由膽固醇在肝內(nèi)合成，隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮。進食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%的膽鹽能被腸道（回腸）重新吸收至肝臟，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為肝腸循環(huán)。膽汁酸鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿形成微膠粒。膽鹽與膽固醇比例失調(diào)→結(jié)石形成。當膽道感染時，葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣→膽色素結(jié)石。（葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)脂）膽囊的生理功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁：受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)控；分泌功能：20ml,主要成份粘蛋白。膽管粘膜上皮細胞可分泌含硫酸鹽和唾液酸的粘液。空腹時膽管壓力30cmH2O，進餐后括約肌松弛，排出膽汁，壓力降至10cmH2O。當膽管壓力>30cmH2O時，膽汁分泌抑制。第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護理1.B超：最常用，一般在空腹后8小時進行。2.放射學檢查口服、靜脈法膽道造影(IVC)腹部X線平片經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術中及術后膽管造影

CT、MRI3.膽道鏡檢查B超：最常用目的：了解肝內(nèi)膽管病變；引導肝膽管穿刺、引流；適應癥：膽道系統(tǒng)疾病診斷；護理：空腹8小時；注意腸道排氣；體位。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）目的：了解膽道梗阻情況及病變部位，必要時行置管引流。適應癥：原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者；術后黃疸，疑有膽管狹窄者；有肝內(nèi)膽管擴張。術前護理病人準備：術前注意凝血機制；做好術前準備如過敏試驗、腸道準備等；術前應用抗生素預防感染。術中及術后護理及注意事項：避免傷及胸腔；術后平臥，觀察生命征；注意有無并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、膽漏、感染等。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織，收集腸液、膽汁、胰液等作細胞學檢查，或取出結(jié)石。適應癥：膽道疾病伴黃疸；膽源性胰腺炎或有解剖異常；治療膽胰疾病，如膽管狹窄。病人準備：術前應用鎮(zhèn)靜及抑制分泌的藥，其它PTC。護理及注意事項：急性胰腺炎、碘過敏者禁。本法可誘發(fā)胰腺炎、膽管炎的發(fā)生，注意觀察，造影術后2小時進食,術后3小時及術后第二天查淀粉酶;或預防應用抗生素。術中、術后膽管造影目的：檢查膽道有無異物，或膽管有無通暢。適應癥：疑有膽管結(jié)石、或狹窄。或膽管置T管者。病人準備：術前禁食一次，術后造影在二周后。護理及注意事項：避免氣泡進入；造影后放開引流管保持引流通暢；可根據(jù)情況適當給予抗菌素預防感染。纖維膽道鏡檢查目的：了解膽道有無狹窄或異物。適應癥：疑有膽道異物，或術后取石。病人準備：說明檢查的必要性，穩(wěn)定病人情緒。護理注意事項：術后取石在6周后。第三節(jié)膽石病膽石病常伴膽道感染膽囊結(jié)石和急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結(jié)石和急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎一、在概述膽石個病：指可發(fā)生宿在膽忠囊和藥膽管馬的結(jié)插石。B超：肯自然循人群卵中發(fā)扇生率10菠%。病因：膽道扣感染愚（葡英萄糖扣醛酸聞酶）有、代榮謝異邁常（琴膽鹽揭、磷租脂酰短膽堿擁、膽戶固醇犬的比簽例失吐調(diào)）罷、膽披管異威物、毫膽道零梗阻概、膽遠囊功羨能異纏常、告其它掙如易高感基完因、行雌激便素等結(jié)石怨的類躍型：膽固汁醇結(jié)量石膽色申素結(jié)歡石混合鈴性結(jié)墊石：x線檢煮查常非顯影一、撓膽囊驕結(jié)石發(fā)生漠于膽襖囊內(nèi)聞結(jié)石漏，主孫要為款膽固抖醇結(jié)頌石和店以膽攜固醇古結(jié)石巡壽為主棉的混麗合性得結(jié)石敞。1、病饒因主要蹦與脂償類代被謝異筑常、舌膽囊鼻的細卸菌感夏染和胳膽囊饅功能拜異常隊有關劣；2、病怠理生發(fā)理結(jié)石拳阻塞夜、隸膽汁茄排泄酒障礙吼、膽伸囊收室縮；Mi翼ri求zz想i綜合遣癥、渴膽囊梳十二臨指腸棉瘺、逐繼發(fā)悉膽管榆結(jié)石婆、胰估腺炎蠶等。臨床現(xiàn)表現(xiàn)1、癥額狀腹痛消化旱道癥弟狀2、體做征上腹去壓痛五、肌花緊張多，有黃的可插捫及掏膽囊增，Mu本rp調(diào)hy征陽凱性輔助班檢查處理概原則膽囊鑼切除梁術護理賓診斷疼痛知識禮缺乏潛在眨并發(fā)斗癥：勢術后松膽瘺依、膽駛管損腦傷等護理裙措施1、減夫輕據(jù)或控陷制疼患痛2、提抵供相長關知公識3、并遺發(fā)癥終的護磁理及柏預防二、圾膽管厭結(jié)石發(fā)生岔在肝育內(nèi)、伶外膽答管的宵結(jié)石愈。分類以病妹因分退：原際發(fā)性浩膽管近結(jié)石丸及繼產(chǎn)發(fā)性散膽管煤結(jié)石畏；以部片位分櫻：肝迷內(nèi)膽天管結(jié)蘭石和脹肝外羨膽管借結(jié)石椅。病因膽汁糠淤滯鳳、細錄菌感裹染、授脂類僅代謝蹤蝶；膽道華內(nèi)異誕物或快繼發(fā)蜜于膽續(xù)囊內(nèi)餐結(jié)石道。病理屈生理膽道作擴張餃、管廟壁增主厚、陽膽汁央滯留聾，膽栗道梗踩阻、園膽道懼感染厘，肝究膿腫稠，膽揚管癌慌的發(fā)賢生。臨床際表現(xiàn)肝外叉膽管極結(jié)石1、Ch鹽ar盡co乒t三聯(lián)遠癥腹痛寒戰(zhàn)場、高塔熱黃疸2、消煙化道六癥狀肝內(nèi)絡膽管撿結(jié)石輔助亞檢查實驗莊室檢山查：消膽紅取素、AK止P、r-GT，尿疊膽紅歲素增痰高、偉尿膽影元降慕低影像未學檢營查處理岔原則申：祛浮除病遞灶、拍取盡猜結(jié)石次、解警除狹沖窄、叼通暢懼引流事，預隆防應放用抗躬菌素門。手術挪治療膽總艙管探權(quán)查、閑切開梳取石晴、T管引踏流膽總銅管空貧腸Ro刺ux砍en孝-Y吻合蟻術Od錦di括約浩肌成溜形術經(jīng)內(nèi)絮鏡Od慚di括約弦肌切愈開取忙石術非手杰術治張療一般爽治療取石劑、溶外石中西自醫(yī)結(jié)鄰合療悶法護理抱診斷1、疼史痛2、體標溫過志高3、營艱養(yǎng)失秒調(diào)4、皮權(quán)膚受盾損5、潛你在并夕發(fā)癥出血抵、膽陷漏、挑感染護理輩措施1.減輕丘疼痛2.降低厘體溫3.營養(yǎng)文支持4.防止穿皮損5.并發(fā)則癥的植預防圖和護專理引流專管觀紅察：賞血性小液，擇大于10壁0m菌l/皮h×紀3h或休捎克表女現(xiàn)6.花T管撥奧除的劫護理:p肺31軍5第四免節(jié)機膽撤道感唱染一、借膽囊卷炎急性爭膽囊半炎病因莫：1.膽囊昂管梗畝阻；2.致病是菌入終侵；3.創(chuàng)傷上、化躺學刺盜激病理早生理僑：急示性結(jié)倡石性陶膽囊云炎，車急性呀炎癥混的表屆現(xiàn)，勢嚴重壘并發(fā)神膽囊小壞疽?guī)煛⒋┹x孔；浸急性妖非結(jié)須石性吹膽囊堆炎，聾更易村壞疽合、穿俯孔。臨床遣表現(xiàn)腹痛昏/膽亞絞痛Mu粱rp淋hy陽性消化儲不良素癥狀Mi痕ri仔zz傳i綜合種征中毒骨癥狀處理董原則非手沖術治透療手術臥治療遲：掌財握手雞術適艙應癥p3餐17膽囊極切除趁、膽穴囊造核瘺慢性邁膽囊荷炎診斷切要點有典同型膽勤絞痛秧病史消化旨不良肥癥狀諒，右環(huán)上腹己和肩閉背部糞隱痛右上敗腹輕逐壓痛B超處理嫁原則癥狀抬明顯揪且伴學結(jié)石牲者：扮膽囊偽切除居術癥狀海輕且械無結(jié)貫石者堵：擇咱期手秧術不能話耐受勻手術悟者：峰年老莫體弱張或有西嚴重貴疾病過者，際非手栽術治腿療。二、指急性麗梗阻畜性化斯膿性卡膽管溪炎（AO斑SC建）定義：膽道倡梗阻束+膽善道系糊統(tǒng)的父急性驢化膿蠟性細仆菌感座染。又稱奏急性暈重癥釋型膽爬管炎拿（AC繼ST電）是肝息內(nèi)外潛結(jié)石巖最兇墓險的點并發(fā)僻癥病因：膽道挎結(jié)石惑；蛔共蟲、閉膽管口狹窄反；膽限管、匆壺腹捧部腫猾瘤臨床盈表現(xiàn)：Re側(cè)yn復ol械ds五聯(lián)興癥Ch掃ar垮co迅t三聯(lián)熱癥BP集↓中樞動神經(jīng)溜受抑肅制處理逆原則：簡單殃有效赤解除企梗阻壟，通因暢引饑流，臭控制庸感染刻。緊急晚手術劑搶救什病人減的生豪命膽總施管下神端結(jié)齊石護理歪評估1、術猜前評括估（1）健幫康史增及相狠關因蠟素（2）身后體狀亦況（3）心識理和窄社會鵝支持光狀況2、術倍后評漸估術中厚膽管堆探查展的情雖況；術中甩膽道歪病灶蜜是否潛解除化；有無劣發(fā)現(xiàn)兇肝膿徐腫及子處理灑情況陸；術中炮生命佩征是化否平激穩(wěn)引流澤管位袖置及乳目的護理餡診斷倒/問積題體液余不足氧與T管引哲流，掀感染長性休竹克等圍有關陷。體溫則過高司與撥膽道植感染息，炎萍癥反擦應有賣關。低效煉性呼膨吸型勝態(tài)恰與感姐染中災毒有旋關；營養(yǎng)醋失調(diào)足：低滔于機序體需亭要量與發(fā)紙熱、幸惡心緊、嘔揉吐、途食欲太不振概、感法染，閉手術蔥、創(chuàng)叉?zhèn)劝胗嘘P須。潛在藏并發(fā)昆癥嘗黃系疸，釘膽道浙出血得，膽管瘺。護理棟目標素及評堡價p3兇21、p3紡22護理腿措施維持壁體液逢平衡叫：觀過察生鉤命征書、尿污量；采注意藍水、架電解美質(zhì)酸朵堿平食衡；降低訪體溫雹：物準理、負藥物未、抗頑感染冤；維持燒有效覆呼吸擠：體煉位、灑胃腸揪減壓江、吸癢氧、卡鎮(zhèn)痛柴等；營養(yǎng)喉支持歷：安核全、托腸內(nèi)慌營養(yǎng)螺；并發(fā)肆癥的互預防忙和護免理T管引圈流的命護理妥善壤固定放，避緩免脫適出。保持捧有效貓引流獄。觀察此并記拆錄引捉流液蛙量、駱顏色類、性幅狀。預防難感染原。拔管健康睬教育指導循飲食韻，合違理休窯息按時弦服藥惕，定弟期復絞查帶T管的盤注意否事項膽道看蛔蟲翼病Bi錢li吹ar彎y符as奏ca祥ri或as暫is多發(fā)味于青吹少年用和兒盡童農(nóng)村復多見病因評病理蛔蟲使喜堿吹厭酸觸，胃沒腸功愉能紊挑亂時鉗上行鉆孔撐習性機械令刺激-膽絞裙痛、忠胰腺預炎細菌激逆行耐感染細菌末殘骸-膽結(jié)儉石臨床乘表現(xiàn)突發(fā)距性、薄劍突鍵下、旁陣發(fā)屢性、茫鉆頂鍵樣、義劇烈日絞痛僚，右生肩部隊放射蠅痛可突屋然緩胡解、稻間歇疾期正字常（膽傅管炎承表現(xiàn)楊）體征呆輕微BU色S：平箭行強蔬光帶果。ER孫CP：診斷耀要點癥狀貸與體斬癥不桿相符疾；實驗疫檢查闖示白背細胞偽增加撐，嗜熄酸性削粒細敬胞比愉例增喜加；B超可壟見蛔專蟲體裙。處理瓣原則1非手全術療詳法為皺主：解痙建止痛利膽號驅(qū)蛔輸：烏相梅湯果、食標醋、30修%硫酸兇鎂劇驅(qū)蟲礦劑：曾驅(qū)蛔盼靈、灑左旋王咪唑禿消伸炎利蔽膽：抗感取染內(nèi)鏡律治療處理委原則2手術租治療手術嫌指征積極艙治療3-拐5天無匹緩解蛔蟲暑較多答或合笨并結(jié)簡石進入宏膽囊合并擴嚴重嫂并發(fā)煉癥手術聚方式榜：CB儀D切開廣取蟲+T管引扯流護理雅診斷疼痛稿：Od搏di括約芒肌痙太攣、耍膽道急感染忍有關估。知識歸缺乏護理釘措施減輕景或控伯制疼針痛健康絡教育第六曾節(jié)透膽乞道腫晨瘤一、臺膽道誘息肉鳥樣病早變1、定躲義：膽融囊壁禾向膽彩囊腔跌內(nèi)突熱出或住隆起倒的局煤限性鳳病變索。2、分類：腫瘤道性：孫腺瘤冊、腺伙癌，別其他逃少見路；非燈腫瘤逼性；掩炎性吼、膽灑固醇稿性、貨腺肌鼻性增拼生3、臨勝床表磚現(xiàn)：偶交爾疼裁或深匪壓疼4、輔衡助檢虜查：以B超為鬼首先喬；5、處返理原蹄則隨訪蠅觀察急：直上徑小錯于1c艙m時；手術付：直藍徑大援于1c陷m；短遣期內(nèi)針增長太迅速趁；合晌并膽爛囊結(jié)賤石或斑膽囊圈壁增仇厚者濤。膽固棉醇息殘肉聲像執(zhí)圖特升征為啦：1，呈笑球形御、桑堆葚狀到或乳合頭狀顯，有麗蒂或搜基底摘較窄概；2，一斬般多閥發(fā)，厚可見暈于膽嘆囊任族何部座位；3，體各積小宏，通茂常內(nèi)陷徑小川于10戀mm，4，多疼為強精回聲始表現(xiàn)暑，不泡隨體篇位而滔移動侄。二、據(jù)膽囊誓癌Ca花rc鞠in輔om垮a副of四G饞al毀lb紙la筒dd偵er膽道藥系統(tǒng)寒常見醉的惡脅性腫強瘤，逮占肝尿外膽揉道癌跳的25汗%，膽秒囊切犁除的1%左右女性蕉多見葵，男肥：女=1快:1維.9絹8發(fā)病仿高峰壁年齡60寇-7澆0歲Et載io廈lo勿gy70鼻-9智8%合并朽膽囊冒結(jié)石腺瘤申惡變腺肌跑性增盜生、蓮黃色尊肉芽拿腫性鈔膽囊仆炎、革瓷化票膽囊2、病牲理生巡壽理1、體度、底繼部多雹見。80縫%為腺郵癌，厘其次拍為未議分化遇癌、提鱗狀渴上皮叫細胞蔑癌和赴混合異性癌屯。2、病錯理分立期Ne污vi行n分期潔及UI鑄CC分期3、轉(zhuǎn)蹦移以淋捐巴轉(zhuǎn)汽移為淺多見Ca執(zhí)rc宏in拿om羨a績of眨G有al籌lb筐la列dd超erCl成as御si恩fi泄ca這ti慢onNe仆vi啦n分期I期：烏粘醫(yī)膜內(nèi)疲原位晚癌II期：援侵騎犯粘這膜和桌肌層II善I期：錘侵紡犯膽鳥囊壁譜全層IV期：鈔侵斗犯膽申囊壁逢全層躍并周拖圍淋油巴結(jié)駱轉(zhuǎn)移V期：糊侵精犯肝勞和（雕或）腔轉(zhuǎn)移介至其禁他臟顧器Ca掏rc咸in絹om蛋a接of扮G撇al低lb離la憂dd貿(mào)erCl嬸as功si水fi至ca橋ti汗on渴o邪f竊UI攔CCI期：驚侵犯甚粘膜襲或肌穴層（T1N0M0）II期：政侵漸犯囊共壁全身層（T2N0M0）II冊I期：猶侵烤犯肝<2杠cm加,區(qū)域何淋巴己結(jié)轉(zhuǎn)趴移（T3N1M0）IV轟A期：絡侵犯常肝>2室cm（T4N0M0，TXN1M0）IV顫B期：港遠處勾淋巴符或臟蠶器轉(zhuǎn)烏移（TXN2M0，TXN0M1）3、臨謝床表面現(xiàn)早期海：非林浸潤可期，剃未穿姥透膽熱囊壁——無特陽殊癥爽狀中期棟：早襲期浸駁潤，態(tài)侵犯帽漿膜俯或膽智囊床翁可發(fā)各生淋陜巴結(jié)命轉(zhuǎn)移——腹痛襪或放瞎射痛晚期堵：晚知期浸祖潤，幣廣泛飲轉(zhuǎn)移——腹痛記、黃字疸、殖腹部撐包塊拍、腹槳水4、輔伴助檢絹查La離b良ex花am蹲in的at率io馳nsCE遮A、CA假-1胡9-敘9、CA恥-1沸25可陽魚性，早無特濫異性Ra躲di紛ol剃og饑ic恒al總e匙xa僻mi郊na尺ti谷onBU踏S、CT：膽舒囊壁棍不均膊勻增菌厚，命腔內(nèi)蹈不均藏質(zhì)腫則塊，恰肝轉(zhuǎn)寶移、立淋巴慌轉(zhuǎn)移回征象膽囊態(tài)癌（劃結(jié)節(jié)網(wǎng)型）熱。CT增強圍掃描梅示腔稅內(nèi)明器顯強含化的籍腫瘤前結(jié)節(jié)抵。膽囊橋癌（尤厚壁鼻型）矩。CT增強悲示膽鄰囊壁彈廣泛我不規(guī)朵則增晨厚。增強識早期院可見繳膽囊止壁彌府漫性辮不規(guī)切則增希厚，貴并有冰多發(fā)股乳頭忍狀腫升塊突跌入膽務囊腔葵內(nèi)（茂圖a，箭屋頭所座示）挺；腫附塊持頃續(xù)強浩化，具晚期加邊界憑更加賀清晰偷，注攀意下渠腔靜飾脈前汗淋巴散結(jié)轉(zhuǎn)墓移（既圖b）5、處羞理原呀則11、手另術為涉首選膽囊?guī)徘谐倚g：朋癌腫惰侵及鞠粘膜階層或切肌層書者；膽囊換癌根兼治術需：范保圍包增括膽找囊切步除、學肝部碗分切遣除和拳淋巴誰結(jié)清繡掃；膽囊晝癌姑出息切耗除術揮：減鉛輕痛辯苦、鼻提高壇生活分質(zhì)量民。2、其讀它治哪療效按不佳5、處梯理原頭則2手術優(yōu)為主秋，方鑼法根隊據(jù)病牢期單純桐膽囊包切除約術：Ne筍vi告n恰I期、UI拌CC珍I期膽囊甜癌根到治術家：Ne趣vi恨n酬II、II佛I、IV期、UI臘CC灣I期局戲部肝幻玉切除+淋巴晴清掃擴大濤根治逝術：流肝切媽除、紡胰十標二指奴腸切塔除門旅靜脈夕切除黑重建姑息懂性手回術：妻晚期騾伴有維黃疸扶者5、處施理原嶄則3Pr乓og校no劣si早s生存耍期：貸多數(shù)<6個月排，1年生牽存期11圖.8菜%,五年區(qū)生存不期為4.俯1%Pr畝ec朱au脹ti毀on早期嗽膽囊紙切除中年齒以上顛、萎趟縮性兄膽囊暑炎、歇有癥離狀的丹膽囊卷結(jié)石出、結(jié)滲石較鄭大、披疑有釀惡變劈燕的膽瞧囊息鳳肉三、好膽管冶癌——指肝喚外膽喚管癌1、Et燥io娃lo弄gy膽管蒸結(jié)石原發(fā)趙性硬凡化性武膽管匪炎先天幼性膽陳管擴棚張癥華支感睪吸象蟲感箱染、斯慢性倚炎性名腸病Ca峰rc傳in駝om站a俗of睡B烤il獲e例Du山ct2、Pa改th雀ol可og英y上1/第3占50絕-7擊5%，中1/矮3占10額-2撥5%，下1/載3占10假-2對0%大體穩(wěn)形態(tài)濫：乳頭禍狀癌腳、結(jié)您節(jié)狀廈癌、腦彌漫增性癌組織彈學類坡型：握