老年腰椎間盤突出癥

老年椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)及診治涂豫建四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·

四川省人民醫(yī)院講述要點(diǎn)1.概述2.發(fā)病機(jī)制3.臨床表現(xiàn)4.臨床特點(diǎn)5.病理學(xué)特點(diǎn)6.臨床診斷7.鑒別診斷8.治療原則一、概述臨床上的常見病與多發(fā)病該年齡段人群的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、椎間盤出現(xiàn)了退行性改變臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理解剖都有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)在治療的選擇上存在較多的困難——牽引、按摩、針灸、手術(shù)◆了解并掌握其特點(diǎn)，對正確的診斷、恰當(dāng)?shù)闹委熞约邦A(yù)后估計都十分重要。二

、

發(fā)

病

機(jī)

制

髓核脫水、軟骨板變性

↓髓核內(nèi)壓力下降、椎間盤承重能力下降

（椎間盤源性下腰痛）

→↓椎體周邊應(yīng)力增加、增生、達(dá)到應(yīng)力平衡

↓椎管、神經(jīng)根管、椎間隙狹窄

↓椎體松動失穩(wěn)（滑脫）

（青壯年發(fā)?。┩鈧?/p>

↓椎體后部承載比例加大，小關(guān)節(jié)突應(yīng)力增大

↓椎板增生肥大、黃韌帶變性肥大

↓腰椎管儲備容量下降（椎管狹窄）

（老年發(fā)?。┓磸?fù)損傷或正?；顒印甸g盤纖維環(huán)破裂、髓核突出、硬膜囊、神經(jīng)受壓

↓

病變區(qū)水腫、出血、炎性反應(yīng)

↓粘連

↓↓髓核變性纖維化髓核脫水萎縮鈣化三、臨床表現(xiàn)1、疼痛直立或脊柱負(fù)重時出現(xiàn)或加重，腹壓增加時加劇，向一側(cè)或雙側(cè)下肢放射，臥位可緩解。2、壓痛敏感點(diǎn)多在下腰部椎旁（L4-5、L5-S1），單側(cè)（與疼痛下肢同側(cè)），雙側(cè)或棘突間（中央型），癥狀典型者有沿坐骨神經(jīng)通路的壓痛和放射痛。次敏感點(diǎn)可因?yàn)槎喙?jié)段突出而出現(xiàn)在中上位椎體椎旁（如L2-3,L3-4）。3、神經(jīng)受損

下肢有區(qū)域性麻木或灼熱感（大腿前側(cè)為L3-4，小腿外側(cè)為L4-5，足跟為L5-S1）；患側(cè)肌力下降（拇趾背伸肌力、股四頭肌肌力），病程長者可見相應(yīng)部位肌萎縮；膝腱反射、跟腱反射減弱或消失（L3-4、L5-S1）。4、直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)多為陽性，即雙側(cè)差異在10-30度以上，也有很多不典型者。臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

6、下肢誘發(fā)電位下肢誘發(fā)電位對脊髓感覺功能進(jìn)行定量分析，了解神經(jīng)組織的功能狀態(tài)，判斷神經(jīng)受損情況。5、影像學(xué)檢查除了常見脊柱退變外，如椎體增生、椎間關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄，確有椎間盤突出改變且與臨床表現(xiàn)相一致。四、臨床特點(diǎn)1、老年人身體虛弱，多合并基礎(chǔ)疾病，心理脆弱，癥狀復(fù)雜多變。2、疼痛多數(shù)可忍受，反復(fù)發(fā)作；3、起病緩慢，外傷史不明顯；臨床特點(diǎn)4、突出與狹窄并存，多表現(xiàn)為行走困難或間歇性跛行，直腿抬高受限往往不明顯；臨床特點(diǎn)5、多發(fā)突出；影像學(xué)顯示有高位節(jié)段、多間隙病變；癥狀重，體征輕，壓痛點(diǎn)不易被發(fā)現(xiàn)；6、病變多重性；除了椎間盤突出，脊柱退行性改變應(yīng)有盡有，如椎體增生、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、神經(jīng)根管狹窄、椎管狹窄、骨質(zhì)疏松等，僅程度各異，不會單純表現(xiàn)為神經(jīng)根受壓癥狀；臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)五、病理學(xué)特點(diǎn)椎間盤完全失去彈性，椎間隙狹窄、閉合；病理學(xué)特點(diǎn)突出的髓核呈游離破碎型或鈣化；椎體古邊緣售和后裕關(guān)節(jié)熟增生軟明顯惱，神枝經(jīng)根皇與周濱圍組斬織的庭粘連階較嚴(yán)鐘重。病理脆學(xué)特撇點(diǎn)六、視臨床革診斷60歲以犯上，扁符合吊下列巡壽情況歐中3個條昏件可均考慮后診斷暴。1、批有腰頭痛及防下肢障放射禁痛，野或有抵腿痛擦、腰嗽痛不襪明顯筍；2、疼閑痛區(qū)觀域有前椎旁貿(mào)壓痛窗，可薯產(chǎn)生階放射叼痛；3、有升神經(jīng)套受損骨的感蛾覺或捧運(yùn)動堆異常(痛覺煩、觸暖覺、咽肌力園、腱笛反射)；4、直嫩腿抬敵高或刻直腿玻抬高顏加強(qiáng)竟試驗(yàn)鉛多為彎陽性惰；5、影荒像學(xué)宅檢查懂結(jié)果疼符合鍋臨床弄表現(xiàn)犯（節(jié)傍段符催合、勇左右缸符合恭）；6、下鄭肢誘聲發(fā)電反位異宏常。七、朱鑒別予診斷下腰憤勞損野（重槐心線聽前移噴）；鑒別釣診斷椎間辭盤源呆性下敵腰痛廟；腰椎交滑脫遲（腰亡椎失爹穩(wěn)）訪；鑒別供診斷脊柱叛重度天骨性諸關(guān)節(jié)橫炎（菜骨質(zhì)奸增生刺癥）毯；鑒別袖診斷骨質(zhì)牙疏松室癥（閥合并齊椎體濱或骨留小梁陷骨折灰）；鑒別羨診斷股骨蹦頭缺穿血；脊柱慘腫瘤桑（椎蠟體、飾椎管匪）。以上益疾病伯逐一遵排除詠后，志方可立確立明診斷裁。鑒別觀診斷八、舉治療偶原則循序灰漸進(jìn)綱原則貪；采用信多樣本化綜傲合治開療；用藥吼寧少究勿多渴；先保摧守，滑后有畫創(chuàng)，比最后識才手鼓術(shù)。1.保守供治療（1）物倦理治騙療①牽鈔引治圈療（錯由影噸像學(xué)牲改變哪分型吃并選縫擇）彈力租型和槍增生傘狹窄鳥型無絹特殊易要求寄，退翼變失偏穩(wěn)型傍，可骨選擇至俯臥饒位牽分引，武一般繼采用10徒~1冠5公斤嬸，或彈以病蹤蝶人出劉現(xiàn)腰紛部緊之張感我為度偵，每籌日1~召2次，企每次40分鐘桐。②針灸別治療引實(shí)證條瀉，核虛證散補(bǔ)。③手法碗治療瀉宜和捉緩，佛沿督甘脈和河膀胱嶺經(jīng)施搖術(shù)。④不能娛接受網(wǎng)上述蔥治療豬者采第用中乖、低毫頻治挑療，組拔罐觸及中司藥薰蔑療等皇，并訪臥床叛休息劫制動扁。①活血羅化淤②扶正此理氣③脫水龜消腫④營養(yǎng)搭神經(jīng)⑤補(bǔ)益息肝腎⑥強(qiáng)筋頌壯骨（2）藥揉物治抖療2、有顆創(chuàng)治完療①穴位權(quán)注射②痛點(diǎn)扯封閉③小針迎刀治甘療④硬膜垂外封嗓閉（注俘意選舅擇適廣應(yīng)癥鄰）3.手術(shù)離治療腰腿世痛病礙史3年以史上，挎下肢墳肌萎評縮2公分秋以上脈，或閣經(jīng)正耍規(guī)非緞手術(shù)野治療構(gòu)半年錢無效難，年功齡70歲以竄下，因還有白較多靈的社屬會活移動者倘，可倚考慮配手術(shù)急治療踏。根據(jù)喝不同鵝病變斷位置劫、類驅(qū)型及傅合并巷椎管污狹窄剃或滑牛脫的巾個體床情況刪選擇門術(shù)式手術(shù)梁治療該常見拘術(shù)式①擴(kuò)大單開窗樣髓核概摘除運(yùn)術(shù)②半椎鏟板切及除髓畢核摘臘除術(shù)③全椎賺板切乘除髓牲核摘引除加搶固定望植骨乘術(shù)討義論隨著叨年齡煉的增茅長，患老年秋人均綠可能京出現(xiàn)稼椎間躲盤退是變，擊表現(xiàn)筐為膨懷出或襲突出介的形林態(tài)學(xué)霧改變混。只狗有當(dāng)養(yǎng)機(jī)體僵在外椅傷、付勞損虹積累懲等不能張代償撓的情搬況下像，才售出現(xiàn)技腰腿五痛的貢臨床捆表現(xiàn)，故總診斷放老年筆椎間節(jié)盤突朵出癥似不能區(qū)僅依密靠影午像學(xué)惹檢查陶來進(jìn)皆行診市斷，逮必須評結(jié)合術(shù)臨床熱表現(xiàn)乘。非手面術(shù)治炊療腰突疤癥是慶治療構(gòu)突出柄引起獎的癥貴狀，阻而不陜是治首療突拒出物翼。同稅理，票療效梯評定駕不能幅依據(jù)躺突出珍物的敢大小寨變化存作評盜價，硬而是蝦依據(jù)滑癥狀代的消究長作意評價壇。手術(shù)青治療是病愁因治攔療，垃療效核評定呼仍然倍是根居據(jù)臨紀(jì)床癥糠狀的免消除訪和功立能的綿恢復(fù)補(bǔ)多少車作評奸價。展壇望老年議椎間學(xué)盤突追出癥摟因其澆生理碼方面萍的特饑殊性捷，其筒治療屆方法登應(yīng)不站同于