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文檔簡介

肝性腦病又稱肝性昏迷,是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥,其主要的臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷

無明顯肝性腦病的臨床表現(xiàn)和生化異常而用精細的智力測試或電生理檢測發(fā)現(xiàn)異常的情況稱為輕微肝性腦病概念各型肝硬化,以病毒性肝炎肝硬化最多見門體分流手術(shù)引起急性、慢性重型病毒性肝炎和藥物性肝病。原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等

病因

手術(shù)效果門體靜脈分流術(shù)主要是將壓力高的門靜脈系統(tǒng)血流通過吻合口流向壓力低的下腔靜脈系統(tǒng),從而降低門靜脈壓力,達到預(yù)防出血或止血的目的,所以又稱其為降壓手術(shù)。其手術(shù)方式有多樣,主要脾、腎靜脈吻合術(shù)、脾靜脈下腔靜脈吻合術(shù)、腸系膜上靜脈下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)和門腔靜脈側(cè)側(cè)及端側(cè)吻合術(shù)。何為門體分流術(shù)脾、腎靜脈吻合術(shù)在行脾切除同時,利用脾靜脈近端與左腎靜脈前壁行端側(cè)吻合術(shù),使高壓的門靜脈血經(jīng)吻合口流入低壓的腎靜脈,達到降壓目的,同時也解決了脾功能亢進問題。但因吻合口較小,術(shù)后易發(fā)生狹窄和血栓形成,同時肝性腦病發(fā)生率亦較高

分離脾靜脈切除脾分離腎靜脈脾靜脈與腎靜脈縫合病理生理基礎(chǔ):肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支循環(huán)主要機制:來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物,未被肝解毒和清除,經(jīng)側(cè)支進入體循環(huán),透過血腦屏障而至腦部,引起大腦功能紊亂發(fā)病機制肝性腦病發(fā)病機制學(xué)說氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)

γ-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說色氨酸錳的毒性

血氨的來源:①來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨。②胃腸道是主要門戶,正常人胃腸道每日產(chǎn)氨約4g,在結(jié)腸部位吸收,結(jié)腸的pH>6時,氨以游離有毒性的NH3的形式彌散人血;pH<6時,則以NH4+的形式從血液轉(zhuǎn)至腸腔,隨糞排出。一.氨中毒學(xué)說

③腎臟所產(chǎn)的氨的排泄也與腎小管濾液的酸堿度有關(guān),呈堿性時,大量氨吸收入血,呈酸性時,氨大量進入腎小管腔與酸結(jié)合,以銨鹽的形式排出體外。④骨骼肌在運動時也可產(chǎn)生少量氨。機體清除氨的主要途徑為:①腎排酸同時,排出大量氨;②在肝內(nèi)合成尿素通過腎排泄;③在腦、肝、腎等組織消耗氨合成谷氨酰胺;血氨過高時,少量從肺部呼出。

上消化道出血:停留腸內(nèi)的血液分解為氨大量排鉀利尿、放腹水:缺鉀性堿中毒促使氨透過血腦屏障;血容量減少、腎功能減退、腹壓下降使門靜脈淤血加重肝臟損害;蛋白質(zhì)與電介質(zhì)丟失。

高蛋白飲食:肝臟負荷加重;血氨增高;蛋白質(zhì)代謝不全。(二)肝性腦病時血氨增高的原因4、感染:代謝增高、耗氧增加;肝臟吞噬、免疫與解毒機能負荷加重。

5、藥物:利尿劑、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等抑制大腦和呼吸中樞,缺氧加重肝損害;含氮藥物引起血氨增高;一些加重肝損害的藥物。

6、便秘:使含氮物質(zhì)與腸菌接觸時間延長,利于氨的產(chǎn)生和吸收。

7、其它:腹瀉、外科手術(shù)、尿毒癥、分娩等可加重肝、腦、腎代謝負擔(dān)或抑制大腦功能,從而促使肝性腦病發(fā)生。

氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用:干擾腦的能量代謝,引起高能磷酸化合物濃度降低,使腦細胞的能量供應(yīng)不足,不能維持正常代謝。臨床表現(xiàn)急性肝性腦病常見于爆發(fā)性肝炎所致的急性肝衰竭,病人往往在無明顯誘因便在起病數(shù)周內(nèi)進入昏迷直至死亡慢性肝性腦病多是門體分流性腦病,常見于肝硬化和門腔分流術(shù)后的病人,由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝衰竭所致,以慢性反復(fù)發(fā)作性昏迷未突出表現(xiàn),常有明顯的誘因。如大量蛋白飲食,上消化道出血等根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變,將肝性腦病由輕到重分為4期。一期(前驅(qū)期)二期(昏迷前期)三期(昏睡期)四期(昏迷期)

一期(前驅(qū)期):輕度性格改變和行為失常,可有撲翼樣震顫,腦電圖正常撲翼樣震顫:病人閉上眼睛,兩臂平舉、手指分開,腕、掌指關(guān)節(jié),甚至肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不規(guī)則、急速而微小的鳥翼樣的屈伸運動。此種震顫粗大,節(jié)律稍慢臨床表現(xiàn)

二期(昏迷前期):以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。有明顯神經(jīng)體征,撲翼樣震顫存在,腦電圖有特異性改變,可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)

三期(昏睡期):以昏睡和精神錯亂為主,各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,患者大部分時間呈昏睡狀態(tài),但可以喚醒。撲翼樣震顫仍可引出,錐體束征陽性,腦電圖有異常波形。

四期(昏迷期):神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷:對痛刺激核不適體位尚有反應(yīng),腱反射和肌張力仍亢進,撲翼樣震顫無法引出。深昏迷:各種反射消失。肌張力減低,瞳孔散大,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

血氨正常人空腹血氨為40—70ug/d1,動脈血氨含量為靜脈的0.5-2倍。慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病病人多有血氨增高;急性肝衰竭所致腦病的血氨多正常。血氣分析代酸,呼堿,輔助檢查

腦電圖檢查典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢,二至三期病人出現(xiàn)普遍性每秒4-7次

簡易智力測驗測驗內(nèi)容包括書寫、構(gòu)詞、畫圖、搭積木、用火柴桿搭五角星,及數(shù)字連接試驗等。對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病意義診斷依據(jù):①嚴重肝?。ɑ颍T犯門體側(cè)支循環(huán)②精神紊亂、昏睡或昏迷③肝性腦病的誘因④明顯肝功能損害或血氨增高診斷減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收:1.飲食:開始數(shù)天內(nèi)禁蛋白質(zhì),神志清楚后逐漸增加2.灌腸或?qū)a:清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì).杜秘克或稀釋醋(30ml食醋加水至100ml)保留灌腸,禁用肥皂水和堿性溶液灌腸。3.抑制腸道細菌生長治療促進有毒物質(zhì)的代謝清除1.降氨藥物2.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥:對三、四期病人有催醒作用。3.減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì):復(fù)合氨基酸理論上可以糾正氨基酸代謝不平衡,有效回復(fù)病人的正氮平衡4.慎用鎮(zhèn)靜劑:氟哌啶醇、東哴宕堿、安定等1.雅博斯(阿波莫斯)2.訊博(乙酰谷酰胺)3.肝安(15AA),支鏈氨基酸(3AA)4.精氨酸5.谷氨酸鉀、谷氨酸鈉抗肝昏迷藥物的使用對癥治療1.糾正水電堿質(zhì)和酸堿平衡2.保護腦細胞功能3.保持呼吸道通暢:深昏迷著要氣管切開4.防治腦水腫:甘露醇等脫水劑

嚴密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征,瞳孔大小,意識狀態(tài)及行為表現(xiàn)等,以便及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的先兆。

避免各種誘因:便秘,出血,感染,電解質(zhì)紊亂等。護理

加強飲食護理:未進入昏迷期能自行進食者,應(yīng)給予高熱量高維生素低脂肪、低蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;進入昏迷者,做好鼻飼管或TPN護理,禁用蛋白質(zhì),給予以碳水化合物為主的食物,每日應(yīng)熱量不低于1500卡。保持大便通暢,必要時可用杜秘克或稀釋醋(30ml食醋加水至100ml)保留灌腸,禁用肥皂水和堿性溶液灌腸。注意觀察大便的顏色,防止消化道出血加強保護,防止意外(加床欄,家屬床邊陪護,必要時用約束帶,剪短病人指甲,移開危險物品)。加強口腔、皮膚及引流管護理,防止或減少皮膚、呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染保持呼吸道通暢通,及時清理分泌物,必要時床旁備吸引器遵囑及時正確使用抗肝昏迷藥,并注意觀察藥物的療效及副作用監(jiān)測肝功能,腎功能,血氣分析,血電解質(zhì),血氨的動態(tài)變化病例分析一位患者患肝硬化已5年,平時狀態(tài)尚可。1次進食不潔肉食后,出現(xiàn)高熱(39℃)、頻繁嘔吐和腹瀉,繼之出現(xiàn)說胡話,撲翼樣震顫,最后進入昏迷。

試分析該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素?

分析1)肝硬化病人,因胃腸道淤血,消化吸收不良及蠕動障礙,細菌大量繁殖?,F(xiàn)進食不潔肉食,可導(dǎo)致腸道產(chǎn)氨過多。

2)高熱病人,呼吸加深加快,可導(dǎo)致呼吸性堿中毒;嘔吐、腹瀉,丟失大量鉀離子,同時發(fā)生繼發(fā)性醛

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