麻醉科工作手冊(cè)

RAFS-QW-12版次：B/0麻醉科工作手冊(cè)RAFS-QW-12版次：B/0麻醉科工作手冊(cè)RAFS-QW-12版次：B/0麻醉科工作手冊(cè)RAFS-QW-12版次：B/0麻醉科工作手冊(cè)第第11頁(yè)共17頁(yè)第第10頁(yè)共17頁(yè)麻醉科工作手冊(cè)目錄（一）編號(hào)文件名稱(chēng)頁(yè)碼01手冊(cè)使用說(shuō)明202手冊(cè)使用管理203手冊(cè)修改控制頁(yè)31業(yè)務(wù)流程圖4臨床麻醉工作流程圖 4質(zhì)量目標(biāo) 4職責(zé)與權(quán)限 5麻醉科職責(zé) 5麻醉科主任崗位說(shuō)明書(shū) 6麻醉科醫(yī)生崗位說(shuō)明書(shū) 7管理制度 8麻醉科工作制度 8麻醉前訪(fǎng)示、討論及知情簽字制度 9麻醉科藥品管理制度 10麻醉準(zhǔn)備室工作制度 11麻醉科醫(yī)生值班制度 12麻醉事故的預(yù)防和報(bào)告制度 13麻醉會(huì)診制度 14工作檢查方案 156 附錄 15質(zhì)量記錄清單 15法律法規(guī)清單 17手冊(cè)使用說(shuō)明質(zhì)量是醫(yī)院的生存之本，為了提高本科室的質(zhì)量管理水平，樹(shù)立良好的醫(yī)療形象，本科室參與醫(yī)院推行IS0900l：2008質(zhì)量管理體系的實(shí)施工作。為確保本部門(mén)的各項(xiàng)工作滿(mǎn)足患者、法律法規(guī)和醫(yī)院自身要求，特編制本手冊(cè)。本手冊(cè)闡明了本科在全院所承擔(dān)的質(zhì)量目標(biāo)，識(shí)別了相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)（或工作）程，制定了相應(yīng)的管理制度與操作規(guī)范，是本科室實(shí)施質(zhì)量管理體系的作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，科室全體員工必須認(rèn)真貫徹并嚴(yán)格遵守執(zhí)行?？浦魅味哀熬拍昶咴氯蝗帐謨?cè)使用管理手冊(cè)編寫(xiě)審批手冊(cè)由本科室負(fù)責(zé)人主持編寫(xiě)，由科室負(fù)責(zé)人審核，管理者代表審批。手冊(cè)的發(fā)布和實(shí)施本手冊(cè)與全院的質(zhì)量管理體系文件統(tǒng)一發(fā)布實(shí)施。手冊(cè)的使用、修改和換版科室負(fù)責(zé)人提議。審，提出修改意見(jiàn)進(jìn)行修訂。手冊(cè)的修訂執(zhí)行《文件控制程序》有關(guān)規(guī)定。修訂后的手冊(cè)應(yīng)報(bào)管理者代表批準(zhǔn)后發(fā)布實(shí)施。手冊(cè)保管手冊(cè)應(yīng)統(tǒng)—保管，借閱時(shí)應(yīng)辦理借閱手續(xù)，按期限歸還，借閱期間應(yīng)妥善保管，不得損壞、丟失或隨意涂抹。其他要求本手冊(cè)是醫(yī)院的受控文件之一，是為全科職工使用的有效版本，未經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，任何人不得將手冊(cè)借給院外人員。手冊(cè)修改控制頁(yè)序條款

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本次 日數(shù)01～6

批準(zhǔn)發(fā)布

0 2007.08.18 唐 芳01～602030405060708091011

ISO9001：2008

B 0 2009.07.31 梁永圣業(yè)務(wù)流程圖臨床麻醉工作流程圖

接到手術(shù)通知單術(shù)前訪(fǎng)視病人選擇麻醉方法麻醉前醫(yī)囑，履行知情同意書(shū)的簽字手續(xù)麻醉前準(zhǔn)備麻醉操作 監(jiān)測(cè) 麻醉清醒 搶救室術(shù)后24小時(shí)隨訪(fǎng)麻醉總結(jié)質(zhì)量目標(biāo)99%98%95%?；颊邼M(mǎn)意率：≥95%職責(zé)與權(quán)限1麻醉科職責(zé)部門(mén)（科室）名稱(chēng)

麻醉科

部門(mén)負(fù)責(zé)人職務(wù)名稱(chēng)

麻醉科主任部門(mén)（科室）崗位設(shè)置：（職務(wù)關(guān)系圖）

醫(yī)務(wù)科主任麻醉科主任醫(yī)生主要職責(zé)：科室事務(wù)性管理制定、實(shí)施科室業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。進(jìn)行科室醫(yī)療人員管理和發(fā)展規(guī)劃。負(fù)責(zé)急救設(shè)備的管理和保養(yǎng)提出使用物資、設(shè)備需求。建立相關(guān)專(zhuān)業(yè)的治療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。2、教育管理2.1定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。3醫(yī)療服務(wù)提供負(fù)責(zé)術(shù)前術(shù)后的病人訪(fǎng)視，并與患者簽《麻醉同意書(shū)》。負(fù)責(zé)配合臨床開(kāi)展麻醉手術(shù)工作。麻醉及術(shù)中使用藥品的控制及術(shù)中病人的觀察處理，配合手術(shù)科室醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。對(duì)手術(shù)過(guò)程相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，及時(shí)完成麻醉記錄的書(shū)寫(xiě)。負(fù)責(zé)護(hù)送住院手術(shù)病人返回病房。協(xié)助各臨床科室危重病人搶救。麻醉科主任崗位說(shuō)明書(shū)崗位名稱(chēng)直接上級(jí)

麻醉科主任醫(yī)務(wù)科主任

所屬部門(mén)崗位代碼工作描述

麻醉科主持麻醉科工作，完成醫(yī)院下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)。負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、質(zhì)量和行政、設(shè)備、物資管理等工作。負(fù)責(zé)制訂本科工作計(jì)劃并組織實(shí)施。組織本科的交班、專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)學(xué)習(xí)、讀書(shū)報(bào)告、病例討論、病案分析。負(fù)責(zé)全院臨床麻醉及鎮(zhèn)痛安全、麻醉質(zhì)量并參與醫(yī)療糾紛處理。參與危重病人搶救及疑難病人會(huì)診工作。職責(zé) 7.組織科內(nèi)疑難危重病例的討論，必要時(shí)親自參加麻醉實(shí)施任務(wù) 8.組織本科人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核。承擔(dān)科研、教學(xué)等工作，并負(fù)責(zé)推廣新技術(shù)、新項(xiàng)目。負(fù)責(zé)科內(nèi)人員管理，確定本科人員輪換、值班、會(huì)診、出診及手術(shù)麻醉。負(fù)責(zé)審簽本科藥品、耗材的請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷(xiāo)，檢查使用與保管情況。負(fù)責(zé)毒、麻、限制藥品的管理。做好科室間工作協(xié)調(diào)。完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它任務(wù)1.教育2.經(jīng)驗(yàn)8年以上本專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)麻醉專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)任職 3.2質(zhì)量管理體系培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) 3.3計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)3.4專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)能力培訓(xùn)4.技能熟練掌握危重疑難病人的麻醉方法。熟練麻醉相關(guān)設(shè)備的操作熟練掌握急救與復(fù)蘇的理論知識(shí)與技術(shù)操作掌握醫(yī)院各項(xiàng)工作流程4.5具備較強(qiáng)的管理能力及溝通協(xié)調(diào)能力麻醉科醫(yī)生崗位說(shuō)明書(shū)崗位名稱(chēng)直接上級(jí)

麻醉科醫(yī)生麻醉科主任

所屬部門(mén)崗位代碼工作描述

麻醉科負(fù)責(zé)當(dāng)班時(shí)間內(nèi)的麻醉病人的接、交班工作。參與當(dāng)班時(shí)間內(nèi)的手術(shù)麻醉工作。職責(zé) 3.完成上班時(shí)間內(nèi)急危重手術(shù)病人的搶救麻醉處理工作及醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作任務(wù) 4.負(fù)責(zé)擇期手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)后訪(fǎng)視工作。負(fù)責(zé)門(mén)診胃腸鏡、無(wú)痛人流的麻醉工作。完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。教育：臨床醫(yī)學(xué)或麻醉專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，住院醫(yī)師以上職稱(chēng)經(jīng)驗(yàn)：2培訓(xùn)：參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)累計(jì)超過(guò)三個(gè)月以上任職 3.2質(zhì)量管理體系培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) 3.3計(jì)算機(jī)操作培4.技能：熟練掌握手術(shù)室的麻醉設(shè)備、設(shè)施的操作熟練掌握外科常見(jiàn)手術(shù)的麻醉工作及有關(guān)技術(shù)操作熟練掌握急慢性疼痛處理的理論知識(shí)與技術(shù)操作管理制度麻醉科工作制度麻醉醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守各麻醉無(wú)菌操作規(guī)程。麻醉醫(yī)師應(yīng)在接到手術(shù)及治療室通知單后，30交待、簽定知情同意書(shū)等事項(xiàng)。備工作，做到安全、實(shí)用。各項(xiàng)麻醉記錄；如有異常情況，及時(shí)與術(shù)者商討，妥善處理。做好隨時(shí)參加搶救心跳、呼吸突然停止等危重病人的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。要將病人親自護(hù)送到病房，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。麻醉結(jié)束后要及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修；麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。24記錄。麻醉前訪(fǎng)示、討論及知情簽字制度證病人安全的前提。遇特殊病例，參加患者所在科室的討論，討論由該科室主任主持。全身情況等匯報(bào)，從而估價(jià)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力。如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議補(bǔ)充術(shù)前準(zhǔn)備和商討最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)危險(xiǎn)性較大或麻醉處理復(fù)雜的病人，應(yīng)有麻醉科主任簽字。免糾紛。對(duì)危重病例，麻醉科主任要向醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)匯報(bào)。麻醉科藥品管理制度麻醉科實(shí)行急用藥品與非急用藥品及貴重藥品分開(kāi)管理。4.3.1對(duì)常規(guī)麻醉急用藥品，實(shí)行套餐盒管理。對(duì)毒麻藥品實(shí)行封閉式管理。對(duì)非急用藥品實(shí)行開(kāi)放式管理。用藥一律保留安瓶，做好登記，便于核對(duì)。麻醉用藥由藥房提供，定期核對(duì)。對(duì)國(guó)家要求的特殊毒麻藥品，要嚴(yán)格登記，不得外流。麻醉準(zhǔn)備室工作制度麻醉科應(yīng)設(shè)專(zhuān)用的麻醉準(zhǔn)備室，并配備專(zhuān)（兼）職工作人員。維修工作。于特殊需要的藥品和器械，麻醉者可根據(jù)麻醉科的具體情況，做出相應(yīng)的安排。室要仔細(xì)核對(duì)驗(yàn)收，并做好再次打包、消毒等處理工作。無(wú)條件獨(dú)立設(shè)置麻醉準(zhǔn)備室，麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士承擔(dān)。購(gòu)等工作。麻醉科醫(yī)生值班制度2430工作。24交班前要對(duì)當(dāng)日手術(shù)病人進(jìn)行隨訪(fǎng)，同時(shí)要把次日的麻醉工作做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。麻醉值班醫(yī)生必須當(dāng)面交接班，不得擅離職守，不得脫崗，認(rèn)真填寫(xiě)值班記錄。一名麻醉醫(yī)生不得同時(shí)開(kāi)兩臺(tái)以上手術(shù)。麻醉事故的預(yù)防和報(bào)告制度工作認(rèn)真細(xì)致,技術(shù)精益求精，在麻醉科工作的運(yùn)轉(zhuǎn)中則應(yīng)注意以下事項(xiàng)：安排麻醉應(yīng)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師的職責(zé)和實(shí)際技術(shù)水平。麻醉前正確判斷病情，根據(jù)病情選擇正確的麻醉方法，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。由兩人共同實(shí)施，明確分工與責(zé)任。討論后按預(yù)定方案實(shí)施，新藥首次臨床試用則應(yīng)經(jīng)藥品管理部門(mén)批準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行各種麻醉方法的操作常規(guī)。要準(zhǔn)確，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格核對(duì)，安瓿要保留至病人送出手術(shù)室，以便復(fù)查。器時(shí)應(yīng)嚴(yán)防觸電和爆炸事故發(fā)生。及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。器上，做到隨用即取。麻醉會(huì)診制度克搶救以及無(wú)痛檢查、治療等范圍。麻醉科值班醫(yī)師負(fù)責(zé)安排。負(fù)責(zé)會(huì)診，如遇困難可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，統(tǒng)一安排。5工作檢查方案被檢查部（人員）檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查頻次檢查人麻醉前準(zhǔn)備、履行告知事項(xiàng)定期檢查+隨機(jī)抽查1/查科主任操作技術(shù)檢查麻醉方法選擇麻醉過(guò)程、技術(shù)、監(jiān)測(cè)機(jī)抽查機(jī)抽查2/月+隨機(jī)2/月+隨機(jī)科主任科主任麻麻醉效果評(píng)價(jià)定期檢查+隨機(jī)抽查2次/月+隨機(jī)科主任醉術(shù)后訪(fǎng)視、并發(fā)癥的處理定期檢查+隨機(jī)抽查1次/月+隨機(jī)科主任科儀器維護(hù)情況定期檢查+隨機(jī)抽查2次/月+隨機(jī)科主任管理制度檢查各種制度執(zhí)行情況考 勤定期檢查+隨機(jī)抽查定期檢查+隨機(jī)抽查2次/月+隨機(jī)1+1月科主任科主任附錄質(zhì)量記錄清單序號(hào)名稱(chēng)編號(hào)保存期01麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀使用情況登記RAFS-QR-12-001202麻醉病人登記本RAFS-QR-12-002203無(wú)痛人流登記本RAFS-QR-12-003104交接班記錄本RAFS-QR-12-004105無(wú)痛檢查、治療登記本RAFS-QR-12-005206麻醉同意書(shū)RAFS-QR-12-006507會(huì)議記錄本RAFS-QR-12-007208業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本RAFS-QR-12-008209質(zhì)量考核記錄表RAFS-QR-12-009210麻醉記錄單RAFS-QR-12-010211麻醉意外、并發(fā)癥登記本RAFS-QR-12-011212麻醉訪(fǎng)視登記本RAFS-QR-12-01226.2法律法規(guī)清單序 名 號(hào)

實(shí)施日期 備注01中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第5號(hào)中華人民共和國(guó)主席令1998.06.2602中華人民共和國(guó)藥品管理法第45號(hào)中華人民共和國(guó)主席令2001.12.12001.02.28修訂03中華人民共和國(guó)傳染病防治法及實(shí)施辦法第17號(hào)中華人民共和國(guó)第七屆全國(guó)人民代表大會(huì)2004..8.2804中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法第93號(hào)中華人民共和國(guó)1998.10.01員會(huì)05中華人民共和國(guó)母嬰保健法第33號(hào)中華人民共和國(guó)主席令1995.06.0106醫(yī)療事故處理?xiàng)l例351國(guó)務(wù)院2002.09.0107醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)08則《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》配09套文件匯編）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄醫(yī)療工作人員守則醫(yī)院感染管理規(guī)范醫(yī)院分級(jí)管理辦法醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法中