肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及策略北京佑安醫(yī)院孟慶華

孟慶華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院重癥肝病科科主任，教授博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染性疾病學(xué)會(huì)常務(wù)委員兼秘書(shū)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染性疾病學(xué)會(huì)北京分會(huì)副主委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染病醫(yī)師分會(huì)常委、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)腸外內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)常委；中央保健局保健專家；2010年度首都健康衛(wèi)士。在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展了肝病營(yíng)養(yǎng)方面的研究并獲北京市科技一等獎(jiǎng)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；另獲市級(jí)、區(qū)級(jí)科技成果5項(xiàng)。參與《傳染病學(xué)》等多部教材的編寫(xiě)，主編《新發(fā)傳染病的防治》、《專家談肝病營(yíng)養(yǎng)保健》。已發(fā)表相關(guān)研究論著50余篇。現(xiàn)為《肝臟》、《北京醫(yī)學(xué)》、《中華感染與臨床雜志》、《世界華人消化雜志》、《中華傳染病雜志》、《臨床肝膽病雜志》等編委。2023/5/251肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及策略孟慶華首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院Meng_qh@2023/5/252帕特里克霍爾福德—英國(guó)（世界健康和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜遥┙】怠饬康闹笜?biāo)能力狀況無(wú)疾病你在體力上和智力上的表現(xiàn)如何？沒(méi)有疾病的表現(xiàn)和癥狀長(zhǎng)而健康的壽命長(zhǎng)壽2023/5/253肝病患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良?

如何評(píng)價(jià)?住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查膳食攝入調(diào)查能量代謝測(cè)定公式計(jì)算能量代謝需求2023/5/254什么樣的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持NRS—2002(NutritionalRiskScreening)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)---現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-----與患者“結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，不是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.2023/5/25562023/5/252023/5/25672023/5/25營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）發(fā)生率

（n＝15098)NRS≥3分:5367例（35.5%)

中國(guó)東、中、西部三甲醫(yī)院Undernutriton:1434例（9.5%)蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008,16（6）：335-337.2023/5/257肝病對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營(yíng)養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重患者幾乎都營(yíng)養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來(lái)源大部分來(lái)自身體脂肪、蛋白相對(duì)的正常人只35%多次間斷性的進(jìn)食是有效保留瘦肉組織的方式2023/5/258身體組成評(píng)價(jià)法(bodycompositionassessment，BCA)常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法主觀全面評(píng)價(jià)法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini-nutritionalassessment，MNA)2023/5/259膳食調(diào)查情況——慢性肝炎慢性肝炎患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較

2023/5/2510膳食調(diào)查情況——肝硬化肝硬化患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較

2023/5/2511膳食調(diào)查情況——慢重肝健康對(duì)照(n=20)慢重肝(n=60)總熱量1667.44±372.931107.66±384.41﹡﹡蛋白59.99±16.1037.06±14.08﹡﹡脂肪62.33±19.3824.82±15.44﹡﹡碳水化合物216.65±80.39184.00±74.96﹡﹡硒(微克)44.02±17.5127.71±16.14﹡﹡鋅(毫克)10.55±3.195.52±2.13﹡﹡鐵(毫克)21.60±8.8511.42±6.27﹡﹡銅(毫克)1.38±0.451.27±0.76鎂(毫克)255.02±67.28186.93±84.42﹡﹡錳(毫克)4.58±2.923.56±2.46磷(毫克)818.65±164.04592.82±216.48﹡﹡鈣(毫克)431.02±216.19295.87±207.39﹡﹡與對(duì)照組比較P<0.05，﹡﹡與對(duì)照組比較P<0.012023/5/2512膳食調(diào)查情況——慢重肝2023/5/2513慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏

13項(xiàng)缺乏2023/5/2514靜息能量測(cè)定（REE）基礎(chǔ)能量消耗(BEE)是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗。REE定義為中性溫度下，禁食2小時(shí)及以上，仰臥位，骨骼肌休息半小時(shí)以上所測(cè)得的能量消耗值。通常REE比BEE大約高10%，是TEE的最大部分，約占65%-70%2023/5/2515呼吸攏商（RQ）營(yíng)養(yǎng)攝物質(zhì)斤在細(xì)蔽胞內(nèi)沖氧化茶供能均，為個(gè)細(xì)胞葛呼吸反過(guò)程忙，將川一定商時(shí)間綿內(nèi)各刻種供靠能物殖質(zhì)氧肯化時(shí)柳產(chǎn)生魄的CO辨2量與O2的消鳳耗量有的比層值定籮義為RQ。RQ≈1碳水論化合釋物營(yíng)治養(yǎng)素輩氧化浴供能RQ≈0.等7脂肪概營(yíng)養(yǎng)胡素供沿能RQ≈0.島80蛋白照質(zhì)營(yíng)義養(yǎng)素慌供能RQ≈0.翁85正常頃人，竄混合減食物20聰23切/5熊/1鑼816慢性吊肝病含患者分的代咱謝狀絡(luò)態(tài)國(guó)外的研舌究主腿要集總中在予慢性沖肝炎何和肝稅硬化多數(shù)所學(xué)者賊認(rèn)為膝肝硬蒸化患骨者RE波E偏高勢(shì)，處強(qiáng)于高漂代謝趕狀態(tài)氧化上底物稍以脂累肪為牲主RQ值偏欄低類似秩于饑賓餓狀咸態(tài)部分勸研究氧認(rèn)為賓：58胖%能量鑰代謝圍正常12般%低能濁量代植謝狀扔態(tài)Gu披gl詳ie谷lm薄i食FW折,尖Pa惡ne騰ll年a始C,肥B建ud拐a邊A,修e谷t筋al做.Nu昨tr節(jié)it陜io仍na底l裂st沈at蓋e押an請(qǐng)d容en蟲(chóng)er梨gy劃b任al搖an灰ce螞i摩n莫ci拌rr皇ho褲ti鮮c援pa宵ti把en考ts圍w售it飽h旬or拌w取it穿ho搖uthy淺pe講rm近et仿ab軍ol蜂is盛m.敢Di潑g浙Li躬ve載rDi播s,這20延05冒,動(dòng)37塔:歸68波1-配820班23考/5末/1糠817慢性掘肝病緊患者乒的代艱謝狀咬態(tài)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)肝硬跪化以聞低代障謝為給主，CH蘋O氧化咸降低梯，PR倦O氧化泰增加慢性仿重型仇肝炎蓬為低詳或正蒜常代倒謝，CH令O氧化漠降低刺，F(xiàn)A慚T氧化癥增加范春秩蕾,吳燕爭(zhēng)京,丁惠原國(guó),等.慢性通重型榮病毒也性肝脾炎的右能量乘代謝崇及糖含、蛋暈白質(zhì)嗎、脂放肪氧亮化.中國(guó)俱臨床搖營(yíng)養(yǎng)哈雜志味，20英06，14檔:凍11觸1-煙4孟慶盛華,于紅蔥衛(wèi),馮巖晶梅,等.慢性鋸重型棄病毒宵性肝注炎患鳥(niǎo)者的痕能量遼代謝衰特點(diǎn)跡及相菊關(guān)性悼研究.中華擱醫(yī)學(xué)誓雜志,他20讀07仆,鬧87某(4島2)駱:妄29稠82拳-520蘇23值/5墓/1叢818代謝維狀況——慢性妥肝炎慢性肝炎R(shí)EE(kcal/day)1396.77±384.80REEH-B(kcal/day)1530.67±227.13REE/REEH-B(%)90.83±24.33RQ0.89±0.0720正23倉(cāng)/5伶/1茶819代謝艦狀況——肝硬索化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27±316.36REEH-B(kcal/day)1493.80±246.80REE/REEH-B(%)85.81±18.43RQ0.87±0.05CHOE（%）47.20±21.43FATE（%）27.74±18.64PROE（%）32.81±19.89低代繪謝碳水場(chǎng)化合統(tǒng)物氧現(xiàn)化率謝降低蛋白苗氧化潛率升尿高蛋白折質(zhì)-能量裳營(yíng)養(yǎng)沸不良20真23伶/5璃/1虧820代謝冤狀況——肝硬角化Child-pughAChild-pughBChildpughCpREE(kcal/kg.d)20.32±4.90**18.62±3.63**18.24±4.78**0.153pred(kcal/kg.d)22.01±2.2221.73±1.5922.05±2.170.768%pred92.21±19.4385.95±17.0182.67±19.840.141RQ0.86±0.050.87±0.070.85±0.070.660不同基級(jí)肝臥硬化旱患者愿的靜象息能述量消立耗比本較**千與Ha捕rr德is必-Be擋ne舅di啞ct奴(H-B慌)公式河預(yù)測(cè)誓值（pr廉ed）比專較，P<研0.司0120忍23遼/5挽/1目821代謝響狀況——肝硬聚化Ch棟il名d-pu蘿ghA、B、C三級(jí)唇患者傅三大謙營(yíng)養(yǎng)煎物質(zhì)宋氧化暖供能房誠(chéng)比例喝情況20鈴23扭/5假/1鍛822代謝宿狀況——肝硬憶化酒精組(n=30)乙肝組(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33±200.10*1332.77±252.51*-0.7580.452Pre-REE(kcal/d)1542.40±159.811507.70±192.68-0.7590.451Pre-REE%89.13±7.8388.24±11.56-0.3500.728RQ0.79±0.030.82±0.033.8470.000酒精姑性肝關(guān)硬化凳和乙蝴肝肝西硬化龜比較*側(cè)與Pr濟(jì)e-轎RE劇E比較P<廈0.派0120抽23鉆/5導(dǎo)/1緒823代謝鋤狀況——慢性呀重型惱肝炎慢重肝(n=100)REE(kcal/day)1402.05±480.07REEH-B(kcal/day)1537.74±228.88REE/REEH-B(%)89.55±21.46RQ0.83±0.07CHOE（%）39.25±20.39FATE（%）36.17±18.26PROE（%）24.58±17.57偏低西代謝碳水挖化合蝦物氧腰化率唐降低脂肪嘉氧化翼率升杠高RQ降低20劈燕23努/5冶/1份824代謝甘狀況——慢性采重型芬肝炎存活組（n=43）死亡組（n=57）PREE(kcal/day)1405.75±364.761399.87±539.200.953REEH-B(kcal/day)1548.22±235.441531.59±226.610.728REE/REEH-B(%)90.35±18.7789.08±23.030.776RQ0.86±0.040.81±0.070.000CHOE（%）50.86±11.4629.12±18.070.000FATE（%）31.16±13.4144.00±22.310.002PROE（%）18.58±10.7428.18±19.840.009慢重辰肝患擦者存活與死亡組RE跨E及三詳大營(yíng)困養(yǎng)素成氧化貪率20齒23妹/5厭/1疼8252620步23測(cè)/5化/1染8Ha翠rr簡(jiǎn)is成-B回en上ed猛ic吩t(H迎-B博)公式（19斯19）Ma誤leRE波E(仍kc箱al緒/2針4h袖rs編)=[6醫(yī)6.誘47外3+泡(1脆3.遵75擇2×蘇W)看+(擱5.慶00宣3×舟H)經(jīng)]-敗(6僵.7須55云×A況)Fe臭ma捕leRE申E(妨kc疏al坦/2近4h蓋r)叮=[6濤55漆.0斷96版+(助9.疑56菠3×涌W)元+(脊1.杯85咐×H躁)]償-傾(湖4.拾67帳6×故A)A年齡W體重H身高20域23莊/5創(chuàng)/1吹826如何青干預(yù)?干預(yù)沙劑量?膳食尺指導(dǎo)睡前征加餐藥物擊干預(yù)20猶23異/5緩/1芹827營(yíng)養(yǎng)鐮干預(yù)美國(guó)AS伏PE犧N歐洲ES骨PE招NLE儀S以腸畢內(nèi)營(yíng)賠養(yǎng)為幸主睡前扔加餐嘉（la矮te愈e最ve釘ni槐ng窩s俘na萄ck，LE映S）LC患者推改變跌飲食激模式祝：少泊量多頑餐，籍每日4-償6餐肝硬水化患獎(jiǎng)?wù)呓?jīng)郊過(guò)一總夜禁腔食，璃糖原揀儲(chǔ)備貍耗竭燦，代態(tài)謝狀倆態(tài)類峽似健料康人先群的鏡持續(xù)云饑餓坐狀態(tài)20疏23究/5拆/1抵828慢性拌肝病碌營(yíng)養(yǎng)白干預(yù)柏的現(xiàn)劃狀及繞報(bào)導(dǎo)55例酒精性肝硬化口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA級(jí)肝硬化LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高Ca丟mp感il亡loB,Bo海ri慶esPN柏,Po騙rn胞inB,押et昌a抱l.其In偵fl潛ue析nc謀e尖of含l巡壽iv速er姑f搖ai繡lu籃re伴,as執(zhí)ci士te讓s,縣an份d畢e渣ne領(lǐng)rg濃y倆ex殘pe忌nd綱it炒ur僅e頂on盾t欄he值r石es譽(yù)po血ns澆e歪t(yī)o咱o捐ra岔l提nu蟲(chóng)tr悟it凡io新n槐in收a框lc融oh丹ol刪ic儉l器iv蒙er膨c廳ir芳rh謝os形is彼.葉Nu捧tr恩it膀io腰n,票1辦99羨7,君1井3(奴7)冤:騰61佳3-著21Ch南an紛g撐WK握,丟Ch沿ao踢Y盞C,越T貍an啄g浮HS邁,沉et晴a緣瑞l.Ef搬fe塔ct轉(zhuǎn)s脊of距e冤xt盆ra民-c艱ar榜bo供hy笛dr沾at烈e蕉su周pp嘗le法me掌nt財(cái)at憐io磚n煮in膏t顫he遍l疤at樹(shù)e漁ev僚en嬌in艦g喉on爆e項(xiàng)ne象rg沒(méi)y蘭ex舒pe獵nd既it翁ur笑e賽an朗d甘su稈bs擱tr鵲at輛e盈ox饅id英at吹io剃n兄in湖p腎at賞ie守nt壇s頸wi闖th愚l良iv栽er售c糊ir樓rh容os泛is烤.陪JP噸EN徐J喊ou疤rn議al賴o航fPa稍re買nt峰e(cuò)r搭alan憤dEn可te甘ra匹lNu播tr育it場(chǎng)io奏n.從19士97縮慧,泥2達(dá)1(妙2)潮:波96乏-9Ya深ma究na紫ka育-O仍ku殃mu肌ra變H喇,悅Na夫ka搭mu衛(wèi)ra穩(wěn)T趴,驗(yàn)Ta竊ke伯uc飾hi鈴H僅,喚et礦a伯l.祖E別ff廟ec妻t寸of膊l餃at圖e怪ev餅en偶in肢g師sn企ac能k盛wi笛th島r足ic握e己ba優(yōu)ll捆o飯n齡en音er睡gy激m粥et下ab匹ol法is切m吵in嶼l益iv扣er殺c砌ir悶rh補(bǔ)os鉗is帳.Eu資rJCl憑inNu企tr.稿20地06抖,愚6磚0(葬9)毛:1奶06編7-覺(jué)7220亮23去/5爛/1掠829慢性起肝病堂營(yíng)養(yǎng)王干預(yù)梅的現(xiàn)負(fù)狀及補(bǔ)報(bào)導(dǎo)30例肝硬化患者13例健康對(duì)照210kcalBCAA復(fù)方制劑RQ改善基線RQ值越低，代謝改善越明顯Na羅ka口yaY,購(gòu)H狹ar燥ad佛a竄N,Ka的ku敘iS,林e全t謎al蠟.耗Se基ve彩re鹽c烤at詢ab泉ol謝ic愈s石ta展te厲a健ft英er證p音ro顏lo吸ng考ed爬f仿as佛ti肌ng粉i紙n鏈ci剩rr困ho梨ti浸c處pa嘆ti悄en羊ts液:炮ef熊fe希ct婦o熱f廢or商al陳b港ra紡nc瘡he債d-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