職業(yè)暴露的義課件

暴露的途徑：

皮膚損傷：針刺損傷是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見。不完整的皮膚接觸HIV，感染HIV的危險性相當(dāng)?shù)?。粘膜暴露：粘膜部位如眼、鼻等接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等。職業(yè)暴露的傳染源就醫(yī)務(wù)人員而言，工作中常見的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物，含HIV的實驗室樣本、生物制品、器官等。由于艾滋病的潛伏期很長，HIV感染者從外表無法辨別，卻具有傳染性；另外，因艾滋病沒有特異的臨床表現(xiàn)，病人常到各科（內(nèi)科、皮膚科、神經(jīng)科、口腔科等）就醫(yī)，就診時不易及時做出正確診斷，所以，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對更多的是潛在的傳染源。職業(yè)暴露常見人群護(hù)理人員：在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射時，被針頭刺傷；或其傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。如國外曾報道2名護(hù)士在護(hù)理艾滋病人過程中，不小心將沾有病人血液的針頭刺傷腳背皮膚，分別在27天和45天出現(xiàn)HIV抗體陽性；職業(yè)暴露常見人群外科或婦產(chǎn)科醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人做手術(shù)時，被手術(shù)刀割傷或被縫合針刺傷；口腔醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人拔牙或鑲牙時，被病人的牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷；職業(yè)暴露常見人群血庫或化驗室的工作人員被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸到被HIV污染的血液、含血體液；尸檢人員在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時，被手術(shù)刀割傷；職業(yè)暴露常見人群血液透析人員的傷口接觸到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液；HIV感染者和艾滋病人的血液或含血體液濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛里。HIV職業(yè)暴露的人群分布在被確認(rèn)的51例健康工作者之中最主要的職業(yè)是護(hù)士和實驗室技術(shù)員除外三名實驗室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)以外，全部是由于血液或體液，到現(xiàn)在為止，外科醫(yī)生和被縫合針刺傷沒有發(fā)生肯定的的HIV血清學(xué)轉(zhuǎn)換?？剖液凸しN確認(rèn)因職業(yè)暴露可能因職業(yè)暴露感染例數(shù)感染例數(shù)牙科工作人員07尸體防腐人員03急診室工作人員010健康助理112維修工人17臨床實驗室技術(shù)人員1616非臨床實驗室技術(shù)人員30各科護(hù)士2027內(nèi)科醫(yī)生611外科醫(yī)生04呼吸治療師12透析技師12外科技術(shù)員21其它技術(shù)員及治療師05其它衛(wèi)生工作人員01合計51108

美國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后感染HIV的科室分布美國CDC對醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露感染HIV情況統(tǒng)計污染源情況暴露途徑利器類型47HIV+血液45針刺或割傷41中空針頭1HIV+帶血體液5粘膜暴露2破玻璃1HIV+其它體液1針刺+粘膜1解剖刀3HIV+病毒液

（實驗室）1不清1不清不會發(fā)生職業(yè)暴露的情況在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢；接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話，握手。人與人接觸傳播HIV的可能性的調(diào)查

Friedland等報導(dǎo)了對39例AIDS病人（其中2例為AIDS前期病人，即ARC病人）的101名家庭接觸者HIV感染情況調(diào)查。101名家庭接觸者中包括68名兒童。隨訪結(jié)果：除1例5歲女孩HIV抗體陽性外，其余均為HIV抗體陰性，CD4淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4/CD8比值正常。經(jīng)調(diào)查，這個女孩子的母親為AIDS，女孩子經(jīng)母嬰傳播感染上HIV。表明通過日常生活密切接觸傳播HIV的可能性很小，或者HIV不易構(gòu)成家庭內(nèi)水平傳播。

HIV職業(yè)暴露的危險性有多大健康工作者被HIV感染的危險性是存在的發(fā)生率卻是很低的

不同傳播方式傳播HIV的相對危險性

傳播方式HIV傳播的危險性母嬰傳播，沒有抗病毒治療共用注射器靜注毒品1：41：150職業(yè)性針刺暴露1：300接受肛交1：300-1：1000男傳女1：500-1：1000女傳男1：1000-1：3000HIV職業(yè)暴露后危險性另一項研究資料顯示，共有6135例健康工作者被HIV污染的針頭刺傷后，其中被感染者20例，HIV感染率為0.33%（1）1997年7月為止，在美國總共有52名健康工作者因職業(yè)暴露而感染HIV醫(yī)務(wù)人員對HIV/AIDS的安全防護(hù)

職業(yè)暴露感染HIV的數(shù)據(jù)分析表明，醫(yī)務(wù)人員在對HIV/AIDS從事醫(yī)療和實驗檢測活動的過程中，若能嚴(yán)格執(zhí)行安全操作及防護(hù)措施，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露事件是可以避免的，應(yīng)該是比較安全的。但如果疏忽大意就有可能造成傳播。因此必須強(qiáng)調(diào)普遍性防護(hù)原則。

HIV職業(yè)暴露主要和接觸血液有關(guān)，臨床各科（普通外科、矯形外科、婦產(chǎn)外科、創(chuàng)傷外科、心臟外科，產(chǎn)科，介入性放射診斷，急診室，牙科）醫(yī)務(wù)人員接觸血液情況又相當(dāng)普遍，尤其是護(hù)士和實習(xí)生，特別要注意做好各項安全防護(hù)工作。

臨床醫(yī)護(hù)人員通用的安全防護(hù)措施如果有皮膚破損，或有滲出性的損害，或患有濕疹時，則醫(yī)務(wù)人員不宜參加直接的HIV/AIDS的治療和護(hù)理工作。證據(jù)已經(jīng)表明，在醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防保健機(jī)構(gòu)內(nèi)，用銳器刺傷的皮膚損害是傳播HIV的最常見形式。使用所有銳器和有銳器效能的工具都要十分小心。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，預(yù)防傳播最有效的方法是采取普遍性防護(hù)原則。嚴(yán)守通用的安全防護(hù)措施和采用安全的真空蝶形針具，可以減少直接接觸血液和/或體液的危險性保護(hù)屏障

手套a.直接接觸病人的血液和體液，以及接觸粘膜和不完整的皮膚，都應(yīng)戴手套。b.處理污染的物品或表面時也應(yīng)戴手套。c.凡有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品時都應(yīng)戴手套。d.進(jìn)行靜脈切開、內(nèi)窺鏡檢查、侵襲性診治、牙科治療和尸體解剖時必須戴手套。e.在接觸每位病人后應(yīng)更換手套。手套發(fā)生撕裂、刺破時應(yīng)更換。

戴口罩或防護(hù)眼鏡一般接觸病人不需戴口罩和防護(hù)眼鏡。a.當(dāng)處理血液、體液、分泌物、排泄物等有可能濺出時，特別在進(jìn)行氣管內(nèi)插管、支氣管鏡及內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)時應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。b.對HIV/AIDS施行手術(shù)時均應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。穿隔離衣和圍裙對HIV/AIDS施行手術(shù)時或衣服有可能被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時均應(yīng)穿隔離衣和/或圍裙。手的保護(hù)（1）

所有皮膚的破損處都應(yīng)用防水繃帶包扎。（2）在檢查病人和每次接觸病人后、接觸病人的排泄物（尿、糞等），分泌物（傷口、皮膚感染處）和污染的物品后都要洗手，即使當(dāng)時戴著手套，亦應(yīng)在流水下或肥皂流水沖洗。必要時應(yīng)在洗手前用消毒劑浸泡。銳器的處理（1）接觸HIV感染者污染的針頭和其它銳器，傳播HIV的危險性很大，因此對用過的針頭、刀剪及其它銳器，處理時應(yīng)十分小心。在處理或清洗使用過的銳利器械時，應(yīng)當(dāng)采取措施以防針頭、解剖刀和其它銳利器械引起的損傷。（2）注射器和針頭應(yīng)盡量使用一次性的，而且用后針頭不再套入針頭帽內(nèi)，也不要拔掉針頭，應(yīng)將其直接放入堅固、不能穿透的容器內(nèi)消毒后廢棄。用過的尖銳物品一定要直接放入堅固、耐穿的容器內(nèi)高壓消毒后棄去。盛器不能破損，盛器外標(biāo)有危險字樣。

清除濺出的血液和體液發(fā)現(xiàn)有濺出的血液和體液，要按下列順序及時清除：（1）戴手套（2）用一次性紙巾或吸水性能好的物品清除血液和體液。（3）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗凈。（4）對大面積的濺出，應(yīng)先用一次性紙巾蓋住，用次氯酸鈉（1：10）浸泡10分鐘后再按上述步驟處理。各種醫(yī)療操作時的安全防護(hù)要求1．注射、穿刺和靜脈切開（1）應(yīng)戴上手套、口罩，必要時戴防護(hù)眼鏡和穿隔離衣。（2）操作完畢時，應(yīng)用酒精棉球壓住創(chuàng)口盡量減少血液和體液的流出。（3）用畢的針頭和尖銳器具，不可用手接觸。不必將針頭再插入針頭套內(nèi)，或從注射器上拔下，或故意將針頭弄彎等。（4）用畢的針頭和尖銳器具放入硬而堅固的容器內(nèi)消毒后再作處理。

有創(chuàng)操作

有創(chuàng)操作是指切入病人組織、體腔或器官的診斷性或治療性操作。在目前的技術(shù)條件下，在這種操作中意外地接觸血液和體液的可能性是存在的。一般情況下，根據(jù)手術(shù)的類型、手術(shù)時間長短、失血程度和所需的引流，需要采特定的預(yù)防措施。當(dāng)進(jìn)行這種“易于接觸的”操作時，或預(yù)計操作時間≥3小時，以及失血≥300ml,除了采取常規(guī)的預(yù)防血源性交叉感染措施外，還要采取以下措施:1手術(shù)人員應(yīng)戴兩付手套。2戴上口罩，戴防護(hù)眼鏡以防結(jié)膜污染。3在其白大衣下應(yīng)穿上可處理的塑料圍裙。4必要時可穿上鞋套。5產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員采取上述措施接生后，要小心處理胎盤和新生兒體表的血液和羊水。6皮膚有滲出性損害或破損時，不應(yīng)參與介入性操作。

內(nèi)窺鏡檢查

（1）所有做內(nèi)窺鏡檢查的醫(yī)務(wù)人員必須戴手套、穿白大衣戴口罩和防護(hù)眼鏡。（2）所有操作應(yīng)在合適通風(fēng)的房間內(nèi)進(jìn)行，做支氣管鏡的房間每小時空氣交換的負(fù)壓應(yīng)≥6。（3）在每天第一個操作開始和每次操作之后，內(nèi)鏡都應(yīng)清潔和消毒。（4）在每個病例之間，在徹底清潔之后，包括沖洗和擦凈管道，內(nèi)鏡和內(nèi)管道應(yīng)浸泡于2%戊二醛至少5分鐘（對支氣管鏡至少30分鐘）。（5）在戊二醛浸泡之后，管道應(yīng)當(dāng)用無菌水沖洗，然后用70%酒精擦拭插管。（6）用高壓滅菌器消毒活檢鉗和細(xì)胞刷。每個病人應(yīng)使用轉(zhuǎn)用的活檢鉗和細(xì)胞刷。不用針來取活檢鉗上的活檢物。（7）盡可能使用全部浸入的內(nèi)鏡。HIV職業(yè)暴露的危險性評估它取決于接觸的性質(zhì)接觸物的多少在接觸物中所含HIV的濃度等HIV職業(yè)暴露的危險性針頭刺傷后的危險性包括刺傷的深度有可見的血液從傷口溢出針頭刺破了靜脈和動脈污染源來自于晚期HIV感染者（推測是由于高病毒載量）職業(yè)暴露后處理原則急救：刺激出血：應(yīng)實行急救。如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.2~0.5%過氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。暴露的粘膜，應(yīng)用清水或生理鹽水沖洗干凈報告與保密：本著自愿的原則可通知其上級，以獲得正確的處理每一個得到信息的機(jī)構(gòu)或個人應(yīng)嚴(yán)守秘密報告與保密：主管機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄所發(fā)生的情況包括受污染者個人資料、時間、地點、污染部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如，HIV的血液、HIV培養(yǎng)液等）；如可能，獲悉病人的血漿病毒栽量、是否接受過治療及所有藥物的種類是十分重要的風(fēng)險的評估：由專業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險的評估后，以決定是否進(jìn)行藥物預(yù)防和使用何種藥物危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預(yù)防方案的確定。EC:exposurecodeHIVSC:HIVstatuscode暴露的程度分級：暴露的情況粘膜的暴露，不完整的皮膚的暴露皮膚完整的暴露經(jīng)皮的損傷的暴露量與時間不需要預(yù)防損傷的程度幾滴或接觸時間短量大或接觸時間長實心針刺或表皮的擦傷空心針刺；深；出血；針源于動靜脈EC1EC2EC2EC3暴露源的情況暴露源的情況HIV(--)HIV(+)病人情況不明暴露源來源不明不需要預(yù)防無癥狀；高CD4細(xì)胞數(shù)AIDS;急性期;高VL或低CD4HIVSC1(暴露源一級)HIVSC2HIVSC不清楚暴露后的預(yù)防用藥推薦方案三聯(lián)藥1or23三聯(lián)藥22二聯(lián)藥12二聯(lián)藥21不需要預(yù)防11方案HIVSCEC暴露源不名情況的處理如果職業(yè)暴露時暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級別不明，暴露后預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床病歷、流行病學(xué)資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽性的可能性。如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對暴露源進(jìn)行HIV檢測，那么就應(yīng)該開始實施基本用藥方案，等暴露源的HIV檢測結(jié)果明確后，如果暴露源被證實為HIV陰性，應(yīng)終止預(yù)防服藥；如果暴露源被證實為HIV陽性，應(yīng)重新評估暴露的危險性并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整或修改預(yù)防用藥方案。暴露后的監(jiān)測HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結(jié)果陰性，不論經(jīng)過危險性評估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第6周、3個月、6個月和12個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下，可以采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進(jìn)行早期診斷暴露后的隨訪除監(jiān)測HIV外，為了及時了解職業(yè)暴露者的健康狀況，盡早采取相應(yīng)的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應(yīng)對暴露者的身體情況進(jìn)行觀察和記錄。如通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感染的可能性，及時調(diào)整處理措施或用藥方案；另外，通過隨訪還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應(yīng)的治療。隨訪對于選擇了HIV暴露后預(yù)防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理。隨訪多數(shù)職業(yè)暴露感染者的血清陽轉(zhuǎn)情況與其它感染者類似，在暴露平均25天時，81%的人有急性感染癥狀。95%的感染者出現(xiàn)抗體陽轉(zhuǎn)時間為5.8個月，平均時間為65天；有3例在6個月以后、12個月以內(nèi)出現(xiàn)抗體陽轉(zhuǎn)。隨訪在尚未證實該職業(yè)暴露沒有導(dǎo)致被暴露者感染HIV的情況下，也就是從暴露發(fā)生起1年的時間內(nèi)，應(yīng)將被暴露者視為可能的HIV傳染源加以預(yù)防。具體措施主要包括：生活中，被暴露者應(yīng)在每次性交時使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要根據(jù)危險性評估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。暴露后的藥物預(yù)防機(jī)理時間方案療程效果失敗的原因特殊情況的處理藥物的毒副作用機(jī)理急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)制。在一個用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細(xì)胞，而在24～48小時后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒?；谏厦娴脑恚琀IV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。時間暴露后預(yù)防開始的時間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會就越好。很多專家推薦最好在暴露后1～2小時，最長不超過24小時內(nèi)用藥；動物實驗研究顯示在暴露后24～36小時開始服藥將無預(yù)防作用。不過，美國CDC仍推薦對情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后1～2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。方案使用AZT預(yù)防職業(yè)暴露后的傳播下降79%目前推薦更積極的藥物預(yù)防措施二聯(lián)藥物（AZT+3TC；3TC+d4T；ddI+d4T三種藥物(AZT+3TC+PI)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒對3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗至于選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir療程職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28天。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)一個4周的療程可以阻止所有治療動物的感染。如果服藥過程中減少3～10天藥物，其保護(hù)作用將會減低和不完全。效果雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。目前國外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。預(yù)防失敗的原因HIV有多種亞型，如果暴露于一個對HIV耐藥的病毒株，預(yù)防用藥可能失敗；在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動物實驗已經(jīng)證實，大量病毒接種預(yù)防的有效性會減低；從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機(jī)制可見，用藥開始時間遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會減低。因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會減低。如果暴露者是孕婦怎么辦如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應(yīng)該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。有些藥物應(yīng)該避免在孕婦中使用，在動物實驗中已經(jīng)被觀察到AZT、ABC、施多寧有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的報道，佳息患有引起高膽紅素的可能，因此需仔細(xì)評估暴露后的危險性是否需要選擇預(yù)防用藥；如果選擇預(yù)防用藥還要考慮藥物對胎兒的影響。藥物的毒副作用AZT：頭痛，胃腸反應(yīng)，失眠；骨髓抑制，貧血或/和粒細(xì)胞減少。當(dāng)血色素<7.5g/dL或粒細(xì)胞<2