醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

婦二科療量管理持改進(jìn)方醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，我婦二外科特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制改進(jìn)方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將婦二科每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。作為醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)控制系統(tǒng)的主要組成部分，科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成。（2業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）、按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。三、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度診制度和病例討論等核心制度保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：1、婦二科住院醫(yī)師

（1）病人入院分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人時(shí)、危重病人時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成診病人術(shù)前完成歷書寫完整、規(guī)范缺項(xiàng)。（524小內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查）按專科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。（）對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄））對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。2、婦二科主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情4）時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名入3未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診診病人在入院1內(nèi)

仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24時(shí)完成手術(shù)記錄。（）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、科主任）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。）對(duì)新入院的普通病人要求時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查2查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題決主要問(wèn)題的方法及入院周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟?。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科病歷。對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：科護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)職責(zé)組織科室護(hù)理人員的工作

對(duì)新入院患者必須見面兩次必須每日查房?jī)纱螜z查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。接診護(hù)據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位好入院宣教工作。（）建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。（）新入院患者在時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。治療護(hù)士）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須1時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。夜班護(hù)須對(duì)每位患者及時(shí)見面未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。（）對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。（）按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫的。考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：（一）門診醫(yī)療、掛號(hào)、分診咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)、首診醫(yī)師：l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病每月檢查重點(diǎn)為病歷的書寫本科抽20次)b．建議?？崎T診就診c收住院、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)建議?？凭驮\b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)住院；b診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：

a.收住院b.

患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（二）、病房醫(yī)療：l、24時(shí)內(nèi)完成（）、病人入院鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小內(nèi)完成住院病歷）。（）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6時(shí)內(nèi)完成病歷書寫（1確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。、入院1未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇a定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響手術(shù)治療術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)分級(jí)審批按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)）、死亡—時(shí)內(nèi)完成死亡記錄l內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)準(zhǔn)方可出院者由科主正、副主任醫(yī)師病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結(jié)＂。注、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科特殊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

婦二科質(zhì)控小組制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于85分為合格；達(dá)予獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者的評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理1、未按醫(yī)院要求將病人沒(méi)有按?？埔笫杖氲?、門診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任核方法、科室指控小組成