利尿藥及脫水藥教學課件

Pharmacology藥理學第五章

利尿藥及脫水藥江西醫(yī)學院上饒分院藥理教研室定義:利尿藥（

diuretics）是一類作用于腎臟，減少腎小管對電解質(zhì)（Na

、Cl

、+-K

、Ca2+、Mg2+等）和水分的重吸收，使+尿量增加的藥物。用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。腎臟的結(jié)構(gòu)尿液生成的環(huán)節(jié)?腎小球的濾過（原尿）?腎小管、集合管重吸收?腎小管、集合管分泌（終尿）原尿：約180升，終尿僅為1-2升常用的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于腎小管和集合管。腎單位近曲小管遠曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)1、近曲小管Na++-H

交+經(jīng)被動轉(zhuǎn)運、Na換至上皮細胞，再經(jīng)Na主動轉(zhuǎn)移至組織間液。+泵+H+來源于CO

和H

O生成的22H

CO23。因以下各段對Na+、H

O重2吸收有代償性增加，HCO3-排出增加易至代謝性酸中毒，近曲小管不是利尿藥產(chǎn)生利尿作用的主要部位。2、髓袢降支細段該段上皮細胞對水通透，對Na

和尿素不通透，+尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。3、髓袢升支粗段?存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運蛋白，Na

泵+是同向轉(zhuǎn)運的驅(qū)動力。?K

形成再循環(huán)。+?Ca2+、Mg2+可從細胞旁道重吸收。髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮腎對尿液的稀釋功能:當尿液流向腎皮質(zhì)時，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)的凈水。腎對尿液的濃縮功能:由Ca2+于NaCl等重吸收到組織Mg2+間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，+低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)22中的集合管時，在抗利尿22激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)4、遠曲小管?存在Na+--CL

同向轉(zhuǎn)運蛋白，將Na+、CL

同-向轉(zhuǎn)運至細胞

內(nèi)，對水幾乎不通透，進一步稀釋尿液。?Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細胞內(nèi)，再經(jīng)Na+-Ca2+交換轉(zhuǎn)運到細胞間液。5、集合管?主細胞：K++-Na

交換?A型插入細胞：H+-Na

交換+?受醛固酮的調(diào)節(jié)：①促進H+-Na

交換。+②促進Na促進Na③激活Na換。+++通道轉(zhuǎn)運蛋白合成，向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。泵，促進K+-Na

交+Na+H+?只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對水通透（通過水通道蛋白）。H+HCO3－+H

CO3NH32CO

+H

OCO222NH4+利尿藥的分類高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2Cl

同向轉(zhuǎn)運。-中效利尿藥：作用于遠曲小管，抑制Na低效利尿藥：作用于遠曲小管末端和集合管，包括Na

通醛固酮受體拮抗藥。+-Cl-同向轉(zhuǎn)運。+道阻滯藥和常用利尿藥高效利尿藥呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）[體內(nèi)過程]作用快而短暫，口服約30分鐘起效，1-2小時達高峰，作用維持約6-8小時；靜脈注射約5-10分鐘起效，小時達高峰，維持4-6小時。t

約1h，肝腎功能不全時可達10h，個體差1/2異大。[藥理作用與機制]1.利尿作用2.擴血管作用髓袢升支粗段?存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運蛋白，Na

泵+是同向轉(zhuǎn)運的驅(qū)動力。?K

形成再循環(huán)。+?Ca2+、Mg2+可從細胞旁道重吸收。髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮腎對尿液的稀釋功能:當尿液流向腎皮質(zhì)時，管腔內(nèi)滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質(zhì)的凈水。腎對尿液的濃縮功能:由Ca2+于NaCl等重吸收到組織Mg2+間液，形成腎髓質(zhì)高滲區(qū)，+低滲尿流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)22中的集合管時，在抗利尿22激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質(zhì)利尿作用：迅速、強大而短暫作用于Na+-K+-2Cl

同向轉(zhuǎn)運蛋白，抑制NaCl的重吸收-??

使尿液的稀釋功能受到抑制?

使尿液的濃縮功能受到抑制尿中H+及K+???排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。的排出，易致低

性堿中毒。的排出大于Na+氯Cl-尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。?

較少發(fā)生低鈣血癥擴血管作用?

擴張小動脈，增加腎血流量，腎衰時尤明顯。?

擴張小靜脈，減輕心臟負荷，減輕肺水腫。[臨床應用]①嚴重水腫：因易引起電解質(zhì)紊亂，用于其它利尿藥無效的頑固性水腫和嚴重水腫。②急性肺水腫和腦水腫：靜注呋塞米擴張靜脈，降低心臟負荷，消除左心衰竭，用于急性肺水腫。能使血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫。③急性腎功能衰竭：增加腎血流量，對急性腎衰早期的少尿及腎缺血有明顯改善作用。④加速有毒物質(zhì)的排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴

化物等急性中毒的解毒。[不良反應]?

水電解質(zhì)紊亂可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。低血鉀最常見，要注意及時補充鉀、鎂.?

耳毒性表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時性耳聾。應避免與其他可導致耳聾的藥物（如氨基糖苷類）合用。?

高尿酸血癥呋塞米和尿酸競爭腎小管上的有機酸分泌系統(tǒng)，減少尿酸的排泄，并能增強近曲小管對尿酸的重吸收。?

其他胃腸道反應、白細胞、血小板減少、過敏反應等。藥物聯(lián)合應用?

增加強心苷對心臟的毒性?

與氨基糖苷類合用可加重耳毒性?

與第一、二代頭孢菌素合用，加重腎毒性?

與阿司匹林、雙香豆素等合用競爭血漿蛋白易致出血?

與糖皮質(zhì)激素合用易致低血鉀布美他尼?

起效快、作用強、毒性低、用量小?

擴張血管增加腎血流量、改善肺循環(huán)。?

排鉀作用小于呋塞米托拉塞米中效利尿藥－噻嗪類、噻嗪樣利尿藥

氯噻酮、吲達帕胺等無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機制與上相似，稱噻嗪樣作用利尿藥。噻嗪類利尿藥口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出，與血漿蛋白結(jié)合率高。氫氯噻嗪遠曲小管?存在Na+--CL

同向轉(zhuǎn)運蛋白，將Na+、CL

同-向轉(zhuǎn)運至細胞

內(nèi)，對水幾乎不通透，進一步稀釋尿液。?Ca2+在甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)下，經(jīng)鈣通道至細胞內(nèi)，再經(jīng)Na+-Ca2+交換轉(zhuǎn)運到細胞間液。［藥理作用］1.

利尿作用

中等強度利尿-Cl?

作用遠曲小管近端，干擾Na+

-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)?

影響尿的稀釋功能而利尿?

不影響尿的濃縮過程?

輕度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na

+交換促進K＋排出，致低血鉀?促進Mg２＋排出，致低血鎂?促進Ca２＋重吸收，產(chǎn)生高鈣血癥?2.降壓作用3.抗尿崩癥尿崩癥是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中樞性或垂體性尿崩癥)，或腎臟對ADH反應缺陷(又稱腎性尿崩癥)而引起的癥候群，其特點是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。[臨床應用]1.水腫:是輕中度心源性水腫首選利尿藥。腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用。對肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨升高。2.高血壓3.尿崩癥：輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差。4.其他：高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松。[不良反應]1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，低血鉀較常見，與強心苷類或氫化可的松合用應及時補鉀，還引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸血癥和高尿素氮血癥：與尿酸競爭同一分泌機制，較少尿酸的排出,痛風患者慎用。[不良反應]3.降低腎小球濾過率，加重腎功能不全，禁用于嚴重腎功能不全者4.高血糖：糖尿病患者慎用。5.脂質(zhì)代謝紊亂6.過敏反應：粒細胞及血小板減少，與磺胺類有交叉過敏反應。噻嗪樣利尿藥氯噻酮利尿強度與氫氯噻嗪相當，但維持時間長，對碳酸酐酶抑制作用強。可致畸胎，還可引起男性性功能減弱。吲達帕胺利尿作用較氫氯噻嗪強，丟鉀作用弱，對糖耐量及血脂無影響，是相對安全、不良反應較少的中效利尿藥。弱效利尿藥集合管?主細胞：K+-Na+交換?A型插入細胞：H?受醛固酮的調(diào)節(jié)：++-Na

交換①促進H+-Na

交換。+②促進Na促進Na③激活Na換。+++通道轉(zhuǎn)運蛋白合成，向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。泵，促進K+-Na

交++H++H+HCO3－?只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對水通透（通過水通道蛋白）。H

CO3NH32CO

+H

OCO222NH4+弱效利尿藥留鉀利尿藥?

螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠曲小管遠端和集合管。?

氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷Na+通道，減少Na的重+

吸收。螺內(nèi)酯[藥動學]有明顯的首關(guān)效應和肝腸循環(huán)，血漿蛋白結(jié)合率高，代謝產(chǎn)物仍有活性，極少從尿中排出。作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利尿劑。[作用機制]螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，與醛固酮競爭受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進Na+和水的排出，減少K+的排出。Na+H+HCO3－H

CO32CO

+H

OCO222[用途]利尿作用較弱，較少單用，常與丟鉀利尿藥合用。用于伴醛固酮升高的頑固性水腫。[不良反應]1.高血鉀2.胃腸道反應3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應4.性激素樣作用5.其他：口渴、皮疹、粒細胞缺乏及肌痙攣。氨苯蝶啶、阿米洛利二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同。[作用和用途]?

作用于遠曲小管遠端及集合管上的Na+通道，阻滯Na

+的再吸收，抑制K+-Na

交換，使Na

和水排出增加，++同時伴有血鉀升高。?

單用療效較差，常與噻嗪類合用，療效較好。[不良反應]?

常見消化系統(tǒng)癥狀；?

長期服用可引起高血鉀癥；?

氨苯蝶啶可致葉酸缺乏，肝硬化患者服用后可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血。乙酰唑胺

（acetazolamide）[作用及機制]?

作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，臨床較少作為利尿藥用。?

抑制眼睫狀體上皮細胞和中樞神經(jīng)細胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。用于青光眼和腦水腫的治療。[不良反應]嗜睡、面部和四肢麻木感，低血鉀、代謝性酸中毒等。主要作用部位髓袢升支粗段藥物機

制呋噻米布美他尼依他尼酸抑制Na

-K+

-+-2Cl共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)噻嗪類抑制Na

Cl共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)+-遠曲小管近端吲噠帕胺螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利遠曲小管

競爭醛固酮受體或及集合管阻滯Na+通道，抑制K

-

Na

交換++臨