中心靜脈相關(guān)問題探討詳解演示文稿

中心靜脈相關(guān)問題探討詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)（優(yōu)選）中心靜脈相關(guān)問題探討當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)血管通道器材種類外周靜脈器材：套管針、中線導(dǎo)管中心靜脈器材：CVC、PICC、PORT當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈通道CVCPICCPORT穿刺部位深靜脈外周深靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)大小大留置位置軀干外周軀干留置時(shí)間短中長期長期操作資質(zhì)醫(yī)師護(hù)士醫(yī)師當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)理念的推廣靜脈治療新思路：

被動(dòng)靜脈治療主動(dòng)靜脈治療當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)主動(dòng)靜脈治療-4步操作法病人第一次靜脈治療前即完成評(píng)估合理使用血管通道器材全方位護(hù)理效果監(jiān)測(cè)當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈適應(yīng)癥1．體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)2．估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)3．嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救4．需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療5．研究某些麻醉藥或其他治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用6．經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器7.外周靜脈置管困難當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)CVC位置選擇策略安全是第一要素？適合的才是最好的！1.穿刺風(fēng)險(xiǎn)：最安全的位置？熟練2.病情：CVP?上腔靜脈阻斷？下腔靜脈阻斷？3.特殊患者：氣切？反復(fù)感染？當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)CVC導(dǎo)管選擇策略材質(zhì)型號(hào)隧道抗感染當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)經(jīng)皮中心靜脈置管的術(shù)前準(zhǔn)備——評(píng)估煩躁不安、不能合作患者，頸內(nèi)靜脈穿刺困難，以鎖骨下靜脈穿刺為首選。肥胖，短頸的患者頸內(nèi)靜脈穿刺難度大，可考慮去其他靜脈途徑或采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管。胸部明顯隆起伴嚴(yán)重肺氣腫和呼吸急促患者，鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，誤穿動(dòng)脈或胸膜頂?shù)膸茁试黾樱煽紤]其他進(jìn)路或采用超聲引導(dǎo)下穿刺。正在進(jìn)行抗凝治療者，應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-效應(yīng)比。血小板≤30×109/L或纖溶酶原濃度<1.20g/L者不宜鎖骨下靜脈穿刺或低位頸內(nèi)靜脈置管，必要時(shí)可選擇上肢遠(yuǎn)端靜脈（PICC）或高位頸靜脈，一旦出血，須進(jìn)行有效控制。當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)注意事項(xiàng)正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)鎖骨下靜脈位置呈弓形位于鎖骨內(nèi)側(cè)約1/3的后上方，長度約為3.5～4.3cm。由于鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨及鎖骨下肌，其后方有鎖骨下動(dòng)脈，下方有第一肋骨；內(nèi)側(cè)后方是胸膜頂，鎖骨下靜脈與胸膜頂之間的距離也僅有0.5cm當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)圖1當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)鎖骨下入路穿刺進(jìn)針的參考標(biāo)示點(diǎn)第一標(biāo)示點(diǎn)：第一肋骨于鎖骨中斷處突然轉(zhuǎn)向深部，與第一肋骨形成一個(gè)夾角，用手可以在鎖骨中斷下方觸到，向外移1~2cm處即為穿刺點(diǎn)；第二標(biāo)示點(diǎn)：從胸鎖關(guān)節(jié)處沿鎖骨往外觸摸，當(dāng)鎖骨突然向上后方改變方向時(shí)即為進(jìn)針的標(biāo)志；當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)鎖骨下入路操作的解剖學(xué)要點(diǎn)在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)或外側(cè)約1cm處為穿刺點(diǎn)。指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣下端。Norihito報(bào)道以下體位更有效：仰臥、頭低腳高20°、頭向左側(cè)偏30°、雙臂置于身側(cè)、肩胛間脊柱處墊一小薄枕使雙肩稍后仰。這樣的好處是：第一，防止肱骨頭對(duì)穿刺針穿刺路徑的影響，保證穿刺針與冠狀平面平行。第二，使鎖骨下靜脈與鎖骨更加靠近，更準(zhǔn)確找到靜脈。針頭與胸部縱軸角度為45度，與胸壁平面角度小于15度進(jìn)針。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無誤后便可置管。穿刺針與冠狀面盡量達(dá)到平行進(jìn)針是預(yù)防氣胸的關(guān)鍵。當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)絲不可從銳利的針尖斜面邊緣往外拉。如果在特殊的情況下的確有必要將導(dǎo)絲抽出，那么必須確保將針尖斜面放置正確錯(cuò)誤的操作方法如穿刺角度太陡直，或針尖斜面的放置不正確，都可能將導(dǎo)絲擠在靜脈脈管相對(duì)的壁上并扭起來。當(dāng)絞扭著的導(dǎo)絲繼續(xù)推進(jìn)時(shí)，阻力就會(huì)增加，并存在對(duì)身體造成傷害的很大危險(xiǎn)。當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)絲打折后置入導(dǎo)管使導(dǎo)絲退不出導(dǎo)管錯(cuò)誤的操作方法當(dāng)往外抽出導(dǎo)絲時(shí)，絞扭也可能變?yōu)橘N在導(dǎo)管上。這樣該金屬絲就像一根過度拉伸的彈簧一樣，不再呈螺旋形了。當(dāng)往外抽導(dǎo)絲時(shí)有像彈簧一樣的感覺就絕對(duì)是一個(gè)警報(bào)信號(hào)了。當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)如果往外抽的力量再加大，就會(huì)將焊心從焊接處分開。繼續(xù)牽扯導(dǎo)絲斷裂錯(cuò)誤的操作方法當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)CVC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防策略血腫氣拴氣胸感染血栓異位異感當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)導(dǎo)管尖端定位方法術(shù)中判斷：DSA、C臂、TEE、ECG、患者主訴術(shù)后判斷：胸片、患者主訴當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)最佳位置一般認(rèn)為導(dǎo)管尖端的理想位置應(yīng)在上腔靜脈的上部近右心房處。上腔靜脈在右第一胸肋結(jié)合處由左、右頭臂靜脈匯合而成，至第三胸肋關(guān)節(jié)處注入右心房。由于上腔靜脈在進(jìn)入右心房前平均3cm長度仍有心包膜向上延行包裹哺，因此目前主張導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈心房入口上2cm較為適宜。當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)最佳位置一般認(rèn)為深靜脈導(dǎo)管尖端胸片最佳位置：第四胸椎（Ｔ４）與第六胸椎（Ｔ６）水平之間。第3～4前肋間水平。主支氣管分叉下2cm。當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)感染預(yù)防策略股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31％比53％），鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27％比15％）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)感染預(yù)防策略標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。應(yīng)用超過5～7d的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對(duì)低的感染率。需要長時(shí)間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對(duì)較低。導(dǎo)管材料影響微生物的黏附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對(duì)聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致CRBSI率上升。聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對(duì)光滑，短期使用（24～48h）不會(huì)引起炎癥反應(yīng)。當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)病例1

患者，男，62歲，身高165cm，行右頸內(nèi)后路入路輸液港置管，穿刺點(diǎn)刻度15cm，術(shù)后拍片當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)剪除6cm后再次拍片當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)討論從頸內(nèi)靜脈置管測(cè)量結(jié)果，身高并非影響置管深度的主要因素。觀察中，最小右鎖骨上緣至右房口的平均距離為8.3cm（身高163cm），最大為12.5cm（身高163cm），個(gè)體差異大，且與身高無明顯關(guān)系。鎖骨上緣至右房入口處的平均長度為10.02±1.15cm，而穿刺點(diǎn)多在鎖骨上3-4cm，因此，穿刺點(diǎn)到右房長度為13±2cm左右。右頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)在鎖骨上3-4cm，理想的置管長度應(yīng)在12-13cm左右。右頸外靜脈穿刺置管，穿刺點(diǎn)在鎖骨上6cm左右，理想的置管長度應(yīng)在14-15cm左右。

當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)推薦公式右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，導(dǎo)管置入長度為

8CM+穿刺點(diǎn)到鎖骨上緣距離；左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，導(dǎo)管置入長度應(yīng)再加3CM（因?yàn)樽箢^臂靜脈比右頭臂靜脈長2-3CM）。當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)病例2患者男，74歲，行右鎖骨下入路輸液港植入術(shù)，穿刺過程順利，置管時(shí)患者訴右側(cè)耳鳴，耳部悶脹。術(shù)后拍片示導(dǎo)管異位至右側(cè)頸內(nèi)靜脈。當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管異位鎖骨下靜脈置管時(shí)，可誤入頸內(nèi)靜脈（耳根、耳后脹痛不適）、對(duì)側(cè)頭臂靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管可誤入鎖骨下靜脈、對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈。當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)病例3患者女，49歲，輸液港植入術(shù)后半年，導(dǎo)管使用通暢，行甲狀腺B超時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成。當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn)病例4患者行cvc術(shù)后一周，回抽無血，液體無法輸入。處理：拍片示導(dǎo)管位置正常。予溶栓治療。當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期三\18點(diǎn) 血栓堵塞導(dǎo)管的再通堵塞程度：不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液體處理：速度減慢的初期

——及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管若脈沖沖管無法緩解

——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留

20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管

完全