中國(guó)卒中中心建設(shè)指南

我國(guó)首次發(fā)布卒中中心建設(shè)指南規(guī)范卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量合理分配醫(yī)療資源降低醫(yī)療成本中國(guó)卒中中心建設(shè)指南當(dāng)前第1頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)確立中國(guó)卒中中心的兩個(gè)等級(jí)兩個(gè)等級(jí)卒中中心(PrimaryStrokeCenter,PSC)為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診治，并達(dá)到卒中中心認(rèn)證的初級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源的中心在行使PSC功能的同時(shí)，可申請(qǐng)CSC的資質(zhì)認(rèn)證。綜合卒中中心(ComprehensiveStrokeCenter,CSC)目標(biāo)人群：所有類型的急性腦卒中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。對(duì)于大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢查和治療、以及需要多學(xué)科救治，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。當(dāng)前第2頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)美國(guó)卒中學(xué)會(huì)認(rèn)證的卒中中心資質(zhì)“Siri,Iamhavingastroke.Findmeahospitalnearby”“Wouldyoulikethenearestcertifiedstrokecenter,Lee?”當(dāng)前第3頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中中心（PSC）行使功能1.維持生命體征7.早期康復(fù)治療2.滿足基本監(jiān)護(hù)條件6.規(guī)范的二級(jí)預(yù)防3.提供早期診斷檢查5.實(shí)施一般的診斷和治療性干預(yù)4.有卒中針對(duì)性的治療干預(yù)措施，特別是rt-PA溶栓治療當(dāng)前第4頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率，減少死亡率(%)一項(xiàng)來(lái)自紐約州的觀察性研究，納入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治療，評(píng)價(jià)在卒中中心治療和死亡率的相關(guān)性P<0.001P<0.001XianY,etal.JAMA.2011;305(4):373–380當(dāng)前第5頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施必備設(shè)施可選設(shè)施急診室神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常規(guī)檢查的實(shí)驗(yàn)室（24小時(shí)/7天）MRI檢查設(shè)備CT（推薦≥64排）（24小時(shí)/7天）DSA卒中單元神經(jīng)外科支持卒中預(yù)防門(mén)診多學(xué)科間網(wǎng)絡(luò)合作當(dāng)前第6頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)建立卒中單元的廣泛獲益生活自理2出院回家2,3死亡1,2致殘1,2并發(fā)癥3住院時(shí)間4,5成本6StrokeUnitTrialists'Collaboration.CochraneDatabaseSystRev.2013Sep11;9:CD000197.SeenanP,etal.Stroke.2007;38:1886-1892.3.TammA,etal.Stroke.2014;45:211-216.4.SchoutenLM,etal.Stroke.2008;39:2515-2521.5.LannonR,etal.IrJMedSci.2011;180:37–40.6.KruegerH,etal.Stroke.2012;43:2198-2206.當(dāng)前第7頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)Cochrane協(xié)作組綜述：

卒中單元顯著減少死亡等不良預(yù)后比例19%21%22%OR0.79,P=0.0007死亡/需要機(jī)構(gòu)照料死亡死亡/不能獨(dú)立生活OR0.78,P=0.0003OR0.81,P=0.005StrokeUnitTrialists'Collaboration.CochraneDatabaseSystRev.2013Sep11;9:CD000197.卒中單元試驗(yàn)協(xié)作組綜述：納入21項(xiàng)研究共3994例卒中患者，評(píng)估卒中單元vs.普通病房，結(jié)果顯示卒中單元顯著減少死亡/不能獨(dú)立生活/需要機(jī)構(gòu)照料的患者比例當(dāng)前第8頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)和普通病房相比，卒中單元可顯著減少死亡/殘疾率(%)1.CandeliseL,etal.Lancet2007;369:299–305一項(xiàng)觀察性研究，對(duì)11572例在卒中單元或普通病房接受治療的急性卒中患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪20個(gè)月，評(píng)估卒中單元對(duì)結(jié)局的影響是否有別于普通病房。P=0.016P=0.001P=0.000122%21%19%當(dāng)前第9頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中單元可以使所有卒中人群均受益治療方案避免1例殘疾的NNT適用卒中人群每1000例獲益的患者數(shù)動(dòng)脈內(nèi)血栓切除術(shù)9.46%6靜脈溶栓（3h）915%22卒中單元10100%100Basedonabsolutebenefitsfordeath/dependencyinSUTCCochraneReview.2014.STTCIPDanalysis.Lancet2014andestimatedIPDanalysisof7thrombectomytrials2015當(dāng)前第10頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中中心人員配備必備人員可選人員中心主任有急性卒中救治經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師急診科醫(yī)師內(nèi)科醫(yī)師24小時(shí)/7天值班的卒中小組醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)專員神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師，需經(jīng)過(guò)腦血管病診療技術(shù)專業(yè)化培訓(xùn)社會(huì)志愿者神經(jīng)放射診斷醫(yī)師放射科技師檢驗(yàn)科醫(yī)師經(jīng)過(guò)卒中專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員康復(fù)師（包括吞咽障礙管理師）TCD醫(yī)師頸動(dòng)脈超聲醫(yī)師超聲心動(dòng)圖醫(yī)師當(dāng)前第11頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中中心診斷技術(shù)必備技術(shù)可選技術(shù)頭顱CT平掃（24小時(shí)/7天）擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25分鐘內(nèi)開(kāi)始檢查CTA和CTP卒中患者優(yōu)先的CT掃描MRI（包括T1、T2、GRET2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）實(shí)驗(yàn)室檢查（24小時(shí)/7天，包括血常規(guī)、血生化及凝血譜）擬靜脈溶栓患者，實(shí)驗(yàn)室檢查能夠在到院后45分鐘內(nèi)顯示結(jié)果心電圖（24小時(shí)/7天）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲胸部X線（24小時(shí)/7天）TCD當(dāng)前第12頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中中心治療技術(shù)rt-PA靜脈溶栓：DTN<60分鐘（到達(dá)急診至CT檢查≤25分鐘）預(yù)防卒中并發(fā)癥與CSC的合作：獲得及時(shí)的血管內(nèi)治療、去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入治療卒中急性期治療護(hù)理技術(shù)二級(jí)預(yù)防康復(fù)治療正確護(hù)理讓患者親屬以及照顧者參與到護(hù)理中健康教育戒煙咨詢及腦血管病的健康教育出院時(shí)使用抗血小板藥物房顫的腦梗死患者口服抗凝劑控制危險(xiǎn)因素的治療措施盡早實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)和康復(fù)治療早期活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)治療至少1次/天，如資源允許，可為2次/天；語(yǔ)言治療神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知評(píng)估等當(dāng)前第13頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中中心監(jiān)測(cè)和隨訪、教學(xué)科研

教學(xué)科研每年參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，完成規(guī)定的學(xué)分要求；加入CSCU的數(shù)據(jù)庫(kù)登記系統(tǒng)，并由PSC質(zhì)量改進(jìn)專員負(fù)責(zé)定期上傳及核對(duì)數(shù)據(jù)的工作

監(jiān)測(cè)和隨訪技術(shù)床旁24小時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)；神經(jīng)功能評(píng)分，推薦NIHSS，入院、出院時(shí)完成評(píng)估；依據(jù)國(guó)家卒中二級(jí)預(yù)防指南，制定出院及隨訪計(jì)劃CSCU：中國(guó)卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，ChinaStrokeCenterUnion當(dāng)前第14頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任/副主任醫(yī)師；綜合卒中中心培訓(xùn)≥6月；每年參加1次全國(guó)腦血管病醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目；年診療量≥100人；接受卒中中心的卒中急救培訓(xùn)≥1次；每年與PSC急診人員會(huì)晤≥2次；每年參加急診醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)教育項(xiàng)目≥2次；腦血管病專家≥1名；經(jīng)過(guò)綜合卒中中心培訓(xùn)并獲得認(rèn)證醫(yī)師≥3名主治及以上醫(yī)師；卒中診療培訓(xùn)≥1年；獨(dú)立工作前必須在中心內(nèi)接受實(shí)踐培訓(xùn)；接到急診通知后15分鐘內(nèi)到達(dá)床旁診斷醫(yī)師：能夠在開(kāi)始急診頭顱CT后20分鐘內(nèi)出具報(bào)告技師：有上崗證的CT/MR技師≥1名；圍檢查期的死亡率＜1%，嚴(yán)重并發(fā)癥≤2%理療康復(fù)部門(mén)認(rèn)證或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師；有≥1年的卒中患者治療經(jīng)驗(yàn)；應(yīng)在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成中心主任急診醫(yī)師神內(nèi)醫(yī)師卒中小組放射醫(yī)師康復(fù)醫(yī)師護(hù)理人員正規(guī)卒中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)≥3月；PSC培訓(xùn)≥3次/年；腦血管病繼續(xù)教育≥20學(xué)時(shí)；具有超聲科工作資質(zhì)、熟練完成相關(guān)頸部、顱內(nèi)及心臟的超聲檢查超聲醫(yī)師當(dāng)前第15頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院經(jīng)評(píng)審至少獲得二級(jí)及以上醫(yī)院等級(jí)資格，并在有效期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5年以上，開(kāi)設(shè)床位20張以上。1）申請(qǐng)資質(zhì)前6個(gè)月本中心內(nèi)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)；2）每周一次多學(xué)科會(huì)議，討論并書(shū)面記錄卒中患者的具體情況；3）為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中課程培訓(xùn)的記錄；4）必須平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；5）具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊(cè)和靜脈rt-PA溶栓方案等書(shū)面文件；6）依據(jù)國(guó)家卒中急性期診療和二級(jí)預(yù)防指南，建立標(biāo)準(zhǔn)卒中管理的書(shū)面流程。當(dāng)前第16頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)急性期住院期間出院時(shí)NIHSS評(píng)分的比例；急診就診25分鐘內(nèi)開(kāi)始頭顱CT檢查及45分鐘內(nèi)獲得實(shí)驗(yàn)室診斷信息的比例；靜脈rt-PA藥物溶栓i.發(fā)病4.5h內(nèi)溶栓治療比例；ii.DNT<60分鐘的患者比例；iii.出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生例數(shù)以及36h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血比例；入院48h內(nèi)抗血小板治療的患者比例；入院48h內(nèi)不能行走患者預(yù)防VTE比例；入院48h內(nèi)采取吞咽功能評(píng)價(jià)的比例；入院1周內(nèi)接受血管評(píng)估的比例；康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的比例；轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC的卒中患者比例非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板治療的比例；合并房顫給予抗凝治療的比例；LDL-C>2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；合并高血壓給予降壓治療的比例；合并糖尿病給予降糖治療的比例；既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；健康宣教當(dāng)前第17頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)綜合卒中中心（CSC）行使功能綜合卒中中心(CSC)在PSC的基礎(chǔ)上，CSC的專業(yè)化程度更高，能夠?qū)χ匕Y和疑難卒中患者進(jìn)行診治，并提供重癥內(nèi)外科醫(yī)療、專門(mén)性檢查（如全腦血管造影、經(jīng)食道超聲檢查等）、神經(jīng)外科和介入治療ComprehensiveStrokeCenter當(dāng)前第18頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)綜合卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施和人員必備可選基礎(chǔ)設(shè)施（在PSC的基礎(chǔ)上增加）24小時(shí)/7天的頭顱影像學(xué)檢查遠(yuǎn)程醫(yī)療24小時(shí)/7天可及的手術(shù)室24小時(shí)/7天神經(jīng)介入治療NICU卒中病例登記和質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)人員配備（在PSC的基礎(chǔ)上增加）具備血管內(nèi)治療資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師精神/心理醫(yī)師具有急性卒中救治經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師能進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的外科專家NICU醫(yī)師相關(guān)科室包括：心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲及TCD技師、康復(fù)師，以及醫(yī)務(wù)科人員卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)專業(yè)人員臨床研究協(xié)調(diào)員社會(huì)志愿者當(dāng)前第19頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)綜合卒中中心診斷、治療技術(shù)必備可選診斷技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ)上增加）MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）氙氣CT/SPECT/PETCTA和CTPDSA經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖治療技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ)上增加）血管內(nèi)介入治療術(shù)，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓（24小時(shí)/7天）、動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)（24小時(shí)/7天）和顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)煙霧病相關(guān)的外科技術(shù)去骨瓣減壓術(shù)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及動(dòng)脈瘤介入治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)當(dāng)前第20頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)綜合卒中中心監(jiān)測(cè)技術(shù)、教學(xué)科研

教學(xué)科研承擔(dān)國(guó)家級(jí)或省部級(jí)卒中臨床/應(yīng)用基礎(chǔ)研究；承擔(dān)國(guó)家級(jí)或省部級(jí)卒中繼續(xù)教育項(xiàng)目；建立卒中研究平臺(tái)，配備專職的卒中研究協(xié)調(diào)員，員工應(yīng)當(dāng)參與隨機(jī)對(duì)照研究并申請(qǐng)研究經(jīng)費(fèi)；每年舉辦4次健康教育講座。

監(jiān)測(cè)技術(shù)在卒中中心監(jiān)測(cè)技術(shù)的基礎(chǔ)上，增加顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)設(shè)備和技術(shù)。當(dāng)前第21頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)綜合卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任醫(yī)師；每年參加≥2次國(guó)家級(jí)腦血管病會(huì)議，或腦血管領(lǐng)域繼教學(xué)分≥12；年診療量≥200人；參加多中心研究并發(fā)表專業(yè)論文值班醫(yī)師在接到通知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；24小時(shí)/7全天候應(yīng)診；每年≥10臺(tái)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、≥10例去骨瓣減壓術(shù)；≥30例血腫清除術(shù)；≥20例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)接到急診通知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并實(shí)施動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓，24小時(shí)/7全天候應(yīng)診，每年≥10例；顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)每年≥20例24小時(shí)/7全天候應(yīng)診；每年參加≥8小時(shí)的急性卒中診療繼續(xù)教育具備醫(yī)療背景，執(zhí)業(yè)護(hù)師、臨床?？谱o(hù)師優(yōu)先，協(xié)調(diào)診療及質(zhì)控工作進(jìn)行中心主任研究專員神外醫(yī)師介入醫(yī)師NICU醫(yī)師護(hù)理人員急診護(hù)士每年參加≥2小時(shí)急性卒中的繼續(xù)教育；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士每年參加≥8小時(shí)卒中診療的繼續(xù)教育當(dāng)前第22頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\18點(diǎn)綜合卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院經(jīng)評(píng)審獲得三級(jí)醫(yī)院等級(jí)資格，并在有效期內(nèi)開(kāi)設(shè)床位40張以上。1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中單元；且每年至少有50例患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；2）加入CSCU數(shù)據(jù)庫(kù)登記系統(tǒng)，收集患者人口學(xué)特征、入院時(shí)卒中嚴(yán)重程度評(píng)估、治療過(guò)程、出院數(shù)據(jù)、和出院后1、3、6、12月的隨訪。應(yīng)配備卒中登記或類似的資料收集管理專員或部門(mén)；3）基于質(zhì)量管理循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)；4）參加全國(guó)性的多中心醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)