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成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位申請時間成都市勞動和社會保障局統(tǒng)一印制

單位名稱機(jī)構(gòu)代碼法人代表所有制形式機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶銀行及帳號衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)主要科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)

單件（套）5萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)代碼序號名稱型號功能出產(chǎn)地及日期數(shù)量單位（簽章） 審核人: 填表人：年月 日注：凡有CT、MRI、X刀、Y刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在報送設(shè)備清單時，要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。

本單位自愿申請承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)，并嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定。對所提交資料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的后果及責(zé)任。申明法人代表簽字:（印章）區(qū)衛(wèi)生局意見（印章）市衛(wèi)生局意見（印章）物價部門意見（印章）如有提供虛假資料，本單位將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟(jì)等

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的后果及責(zé)任。申明法人代表簽字:（印章）區(qū)衛(wèi)生局意見（印章）市衛(wèi)生局意見（印章）物價部門意見（印章）食品藥品監(jiān)督部門意見（印章）法人簽字 年 月 日醫(yī)保局意見（印章）法人簽字 年 月 日

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