探討中樞性低鈉血癥的診斷及處理方法

探討中樞性低鈉血癥的診斷及處理方法【摘要】目的探討中樞性低鈉血癥的診斷及處理方法。方法回顧性分析29例中樞性低鈉血癥患者的診斷和治療方法。中樞性低鈉血癥包括腦性鹽耗綜合征(CSWS)和抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)兩種類型，其臨床表現(xiàn)相似。CSWS的治療原則是補(bǔ)鹽、補(bǔ)水恢復(fù)血容量及維持鈉的平衡；SIADH的治療原則是限制水入量、降低血容量，使血鈉恢復(fù)正常。結(jié)果全部患者低鈉血癥在1～4周內(nèi)均得到糾正。結(jié)論神經(jīng)外科疾患并發(fā)中樞性低鈉血癥可通過血鈉檢查診斷，一旦確診，應(yīng)立即予補(bǔ)鈉補(bǔ)液或限水等治療，否則會使病情加重，甚至發(fā)生腦疝而死亡。

【關(guān)鍵詞】中樞性低鈉血癥/治療；腦性鹽耗綜合征；抗利尿激素分泌異常綜合征

中樞性低鈉血癥是重型顱腦損傷、動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血和鞍區(qū)手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。它包括腦性鹽耗綜合征(cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)和抗利尿激素分泌異常綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH)兩種類型，其臨床表現(xiàn)和電解質(zhì)檢驗結(jié)果相似，而處理原則相反［1］。我科從2000年1月～2007年10月共診治29例中樞性低鈉血癥患者，筆者對其診斷和治療總結(jié)如下。

1資料和方法

一般資料本組29例患者，其中男18例，女11例，年齡18～65歲，平均歲。其中重型顱腦損傷18例，鞍區(qū)腫瘤6例，顱內(nèi)動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，蝶骨嵴腦膜瘤2例，均經(jīng)開顱手術(shù)治療。

臨床表現(xiàn)本組患者均按常規(guī)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體，術(shù)后第2天予鼻飼流食或進(jìn)食。術(shù)后第2～8天病情有所加重，出現(xiàn)不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退、煩躁、淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷加深、定向力障礙、自主動作減少。其中2例出現(xiàn)抽搐，6例重型顱腦損傷患者骨窗隆起，張力高。急查頭顱CT未見遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及腦梗塞。4例出現(xiàn)皮膚彈性差、粘膜干燥、少汗，并出現(xiàn)血壓下降趨勢，心率加快。

輔助檢查術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后每天定時測定血電解質(zhì)及統(tǒng)計尿量，低鈉血癥發(fā)生后，同時測定24h尿鈉、紅細(xì)胞壓積、經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管測定中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)。血鈉116～126mmol/L，同期24h尿鈉400～854mmol，3例伴低血鉀，9例出現(xiàn)多尿，尿量4000～7000ml/d；12例紅細(xì)胞壓積較低鈉血癥前高2%～4%，15例無明顯變化，2例較低鈉血癥前降低2%～3%；CVP測定：～21例，～5例，～3例。所有患者肝腎功能正常。

CSWS和SIADH的鑒別診斷21例患者CVP低于正常，其中4例出現(xiàn)皮膚彈性差、粘膜干燥、少汗，并出現(xiàn)血壓下降趨勢，心率加快，考慮為CSWS，3例CVP～正常偏高或高于正?？紤]為SIADH，5例～CVP正常，予限水試驗，3例患者出現(xiàn)心率加快，CVP下降，意識障礙呈加重趨勢，考慮為CSWS，立即予補(bǔ)鈉補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。2例病情好轉(zhuǎn)考慮為SIADH。

2治療及結(jié)果

本組5例診斷為SIADH，予嚴(yán)格限水，限制入量700～1000ml，病情危重者(血鈉120mmo1/L)，補(bǔ)充3％高滲鹽水，同時給予速尿20mg，2～3次/日。3～5天病情好轉(zhuǎn)，血鈉正常。21例CSWS，參考24h尿鈉量加5gNaCl，采用靜脈和口服聯(lián)合補(bǔ)鈉，用3％的高滲鹽水250～300ml，每8～12h1次靜脈緩慢補(bǔ)充，注意控制輸液速度，其余用%高滲鹽水和等滲鹽水補(bǔ)充，并口服或鼻飼5％鹽水40～50ml，每4～6h1次。血鈉正常后予40～60gNaCl作為維持量補(bǔ)鈉，1～4周尿鈉恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)。

3討論

與過度脫水或補(bǔ)鈉不足引起的低鈉血癥不同，中樞性低鈉血癥是由于某些原因使尿稀釋功能受損，而出現(xiàn)逐漸加重的低血鈉、高尿鈉綜合征。目前將中樞性低鈉血癥分為CSWS和SIADH兩類。二者臨床表現(xiàn)和電解質(zhì)檢驗結(jié)果相似，易于混淆，但發(fā)病機(jī)理和治療方法不同。合并中樞性低鈉血癥的患者，不僅治療棘手，而且病殘率和病死率高。

中樞性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)中樞性低鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要跟血漿鈉濃度下降速度和嚴(yán)重程度有關(guān)，輕度低鈉血癥病人癥狀通常不明顯。有癥狀的病人多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退、煩躁、淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷加深、定向力障礙、自主動作減少，皮膚彈性差、粘膜干燥、少汗，甚至出現(xiàn)血壓下降趨勢，心率加快，抽搐，骨窗隆起，張力高等表現(xiàn)。本組病例多以煩躁、淡漠、嗜睡等意識障礙為主。血鈉檢查可明確低鈉血癥，切勿因復(fù)查頭顱CT未見顱內(nèi)血腫或腦梗塞而疏于處理，如果不及時處理，病人會出現(xiàn)嚴(yán)重低滲性腦水腫，病情惡化，甚至發(fā)生腦疝而死亡。

SIADH和CSWS發(fā)病機(jī)理及診斷標(biāo)準(zhǔn)SIADH是由于在疾病的影響下，下丘腦滲透壓感受器對血漿滲透壓不敏感或下丘腦—垂體軸喪失低滲血容量的反饋抑制而異常興奮，導(dǎo)致下丘腦過度釋放ADH，從而增加腎小管對水的重吸收，造成水的排泄障礙，血液稀釋，形成高血容量性低鈉血癥，而體內(nèi)并非真正缺鈉。ADH異常分泌主要通過兩種機(jī)理，一是通過下丘腦滲透壓感受器的“重調(diào)”使ADH在低血漿滲透壓時仍然持續(xù)釋放;二是神經(jīng)垂體出現(xiàn)與血漿滲透壓無關(guān)的、持續(xù)的和不可抑制的ADH分泌高峰［2］。2003年P(guān)almer［3］提出SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低鈉血癥(130mmol/L)；②尿鈉排出增加(20mmol/L或80mmol/24h)；③尿滲透壓/血漿滲透壓1；④中心靜脈壓12；⑤血尿素氮、肌酐和血清蛋白濃度在正常低限或低于正常；⑥紅細(xì)胞比容；⑦周圍組織水腫。CSWS的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了，定義為顱內(nèi)病變基礎(chǔ)上發(fā)生的腎性失鈉，從而引起腎排鈉增多、低鈉血癥和循環(huán)血容量減少的一類綜合征。目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，導(dǎo)致血漿中心鈉肽(ANP)、腦鈉肽(BNP)及內(nèi)源性類洋地黃素物質(zhì)(EDLS)等強(qiáng)利鈉因子增多，ANP等物質(zhì)通過競爭性地抑制腎小管上的ADH受體，從而抑制腎小管對鈉、水的重吸收，使大量的鈉、水經(jīng)尿液排出，形成低血容量性缺鈉，且缺鈉重于缺水［4］。目前認(rèn)為，CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常；②低血鈉(130mmo1/L)伴有多尿；③尿鈉升高(80mmol/d)，尿量增加而尿比重正常；④中心靜脈壓下降；⑤低血鈉限水后病情不能糾正，反而加重［3,4］。SIADH和CSWS的鑒別診斷SIADH和CSWS在臨床癥狀、體征和相關(guān)疾病等方面表現(xiàn)相似，都有低鈉血癥、血漿滲透壓降低、尿滲透壓增高、尿鈉增多;相對而言，CSWS的尿鈉更高。但二者發(fā)病機(jī)理不同，二者處理措施上截然不同，因而對二者進(jìn)行正確的診斷和鑒別極為重要。它們的主要區(qū)別在于血容量的狀態(tài)和鈉代謝的正負(fù)；SIADH的細(xì)胞外液量正?；蛏愿撸c代謝為正平衡；CSWS的細(xì)胞外液衰竭，負(fù)鈉平衡［1］。目前較為公認(rèn)的鑒別要點(diǎn)是血容量多寡和限水試驗或補(bǔ)鈉試驗的檢測。CVP的測定可明確血容量的狀態(tài)，本組有21例CVP低于正常，考慮為CSWS。舒張壓的改變、心率、皮膚彈性、血紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白濃度和血漿尿素肌配比值可綜合判定血容量狀態(tài)。由于心功能不全、正壓通氣等因素可使CVP升高，因此對CVP正常的中樞性低鈉血癥患者，在臨床上對二者鑒別困難，可采用試驗性治療，即補(bǔ)液試驗或限水試驗以鑒別是CSWS或SIADH［3,5］，補(bǔ)液試驗即在密切觀察病情下予等滲鹽水靜滴，如患者癥狀改善，則為CSWS；如無改善，則為SIADH。在病情許可情況下，可應(yīng)用限水試驗，限制液體700～1000ml，如癥狀改善，則為SIADH；癥狀加重，則為CSWS。本組5例CVP正常范圍的患者，予限水試驗，3例患者出現(xiàn)心率快，CVP下降，意識障礙呈加重趨勢，考慮為CSWS，立即予補(bǔ)鈉補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。特別值得注意的是，試驗性治療可能加重病情，故不管是補(bǔ)液試驗或限水試驗，需在密切觀察病情下進(jìn)行，目前認(rèn)為中樞性低鈉血癥多數(shù)為CSWS［6］，CSWS的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于SIADH，本組占%(5/29)；CSWS患者進(jìn)行限水試驗，造成血容量進(jìn)一步下降，腦灌注壓下降，導(dǎo)致腦缺血和腦梗塞的發(fā)生?；谝陨嫌^點(diǎn)，我們不主張予限水試驗。

SIADH的治療對于SIADH患者，由于血容量無降低或增加，鈉代謝基本處于平衡狀態(tài)，故而嚴(yán)格限制水?dāng)z入量是其治療的關(guān)鍵所在。SIADH的治療方法為：嚴(yán)格限水，限制入量700～1000ml，病情危重者(血鈉120mmol/L)，補(bǔ)充3％高滲鹽水，同時給予速尿20mg，2～3次/日。3～5天病情好轉(zhuǎn)，血鈉正常?？R西平因能刺激ADH的釋放，應(yīng)避免應(yīng)用，而苯妥英鈉口服既能防癲癇，又能抑制ADH的釋放。由于SIADH存在低血鈉和高尿鈉，提示機(jī)體并不真正缺鈉，故補(bǔ)鈉不能矯正低鈉血癥，反而刺激下丘腦興奮而釋放ADH，進(jìn)一步加重腦水腫程度，患者可迅速出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至昏迷［4］。因此，一旦確診為SIADH，則應(yīng)迅速減少補(bǔ)液量，嚴(yán)格限水、限鹽。由于速尿能稀釋尿鈉，作用強(qiáng)而迅速，因此是治療SIADH的首選藥物之一，但使用時須注意速尿所引起的低鉀及其他電解質(zhì)的喪失，應(yīng)予以防治。

CSWS的治療CSWS的主要治療除補(bǔ)鈉，與SIADH限制水?dāng)z入治療的不同之處是加強(qiáng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、糾正低血鈉與低血容量。

補(bǔ)充液體，糾正低血容量對于CSWS者，在補(bǔ)鈉的同時，必須著重補(bǔ)充液體，必要時補(bǔ)充白蛋白，本組每天補(bǔ)液量可達(dá)4000～6000ml，糾正低血容量，維持正常的腦灌注，改善微循環(huán)，降低腦血管痙攣和腦梗塞的危險性。補(bǔ)液須在監(jiān)測CVP下進(jìn)行，以及時掌握病人的血容量狀況，指導(dǎo)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，避免短時間內(nèi)大量補(bǔ)液引起心力衰竭的發(fā)生。

補(bǔ)鈉CSWS的主要處理方法是補(bǔ)充血容量及持續(xù)輸入鈉鹽，使病人出現(xiàn)正鈉平衡。目前對補(bǔ)充鈉鹽量及補(bǔ)鈉濃度尚存爭議，傳統(tǒng)的方法是計算補(bǔ)鈉量大多都根據(jù)經(jīng)典的補(bǔ)鈉公式，損失鈉量(mmol/L)=(血清鈉正常值143－血清鈉測得值)/體重/(女性為)，再按17mmo1Na+相當(dāng)于1gNaCl，根據(jù)血清鈉缺失量，先給予一半，再加每天生理需要量NaCl。部分學(xué)者認(rèn)為［7］如此計算補(bǔ)鈉量往往偏低，很難糾正低鈉血癥，甚至治療無效，應(yīng)在前1天24h尿鈉量基礎(chǔ)上加5～10gNaCl?；仡櫛窘MCSWS的治療經(jīng)過，實際需要的補(bǔ)鈉量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出按傳統(tǒng)公式所計算的補(bǔ)鈉量，我們的補(bǔ)鈉方法是：參考24h尿鈉總量加5gNaCl，最初治療過程中每日監(jiān)測血鈉及尿鈉，危重患者則每日2～3次監(jiān)測血鈉，初始每天補(bǔ)鈉量50～60gNaCl。血鈉糾正后，仍然需要長時間和較大劑量的補(bǔ)鈉，才能維持血鈉在正常范圍。值得一提的是，本組患者血鈉糾正后，需每天30～40gNaCl才能維持正常血鈉，切勿因血鈉恢復(fù)正常，而減少補(bǔ)鈉量，則出現(xiàn)血鈉再度下降，病情反復(fù)。我們初始治療幾例CSWS，在血鈉糾正后，予減少補(bǔ)鈉量，結(jié)果再度出現(xiàn)低鈉血癥。此時如果機(jī)械地按公式計算補(bǔ)鈉量，則會導(dǎo)致治療失敗。Steele［8］等認(rèn)為以等張鹽水補(bǔ)鈉，會因所輸入鹽水的脫鹽而使低鈉血癥進(jìn)一步惡化。Ishiguro［9］認(rèn)為靜脈滴注高滲鹽水會使血容量擴(kuò)張，加重水在尿液中的丟失，所以應(yīng)盡量腸道內(nèi)補(bǔ)鹽。Gowrishanka［10］等認(rèn)為應(yīng)采用與尿鈉濃度相等的NaCl溶液補(bǔ)鈉。CSWS患者所排的尿為高滲尿液，鈉鹽濃度%，完全補(bǔ)充等滲葡萄糖鹽水不能糾正低鈉血癥，我們采用靜脈和口服聯(lián)合補(bǔ)鈉，用3％的高滲鹽水250～300ml，每8～12h1次靜脈緩慢補(bǔ)充，注意控制輸液速度，其余用%高滲鹽水和等滲鹽水補(bǔ)充，并口服或鼻飼5％鹽水40～50ml，每4～6h1次。補(bǔ)鈉過程中，注意控制補(bǔ)鈉速度，補(bǔ)鈉速度過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變［1］，每小時將血鈉升高速度控制在/L，使每天的最大變化幅度不超過20mmol/L，同時隨補(bǔ)隨測血鈉濃度，以免矯枉過正。本組未發(fā)生補(bǔ)鈉相關(guān)并發(fā)癥。

CSWS病程CSWS的病理基礎(chǔ)是尿鈉排瀉過度，而低鈉血癥、血容量不足只是繼發(fā)表規(guī)，病情恢復(fù)應(yīng)以尿鈉恢復(fù)正常為標(biāo)準(zhǔn)，而非血鈉濃度和血容量。本組病程在1～4周不等，同步于神經(jīng)系統(tǒng)疾病趨平穩(wěn)和恢復(fù)。CSWS的限時性原因在于神經(jīng)系統(tǒng)病情的恢復(fù)，某些分泌ANP、BNP、EDLS的神經(jīng)元功能修復(fù)，血中的強(qiáng)利鈉因子減少且恢復(fù)到正常水平，尿鈉減少而血鈉升高，達(dá)到鈉鹽平衡。

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