合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療詳解演示文稿

合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)（優(yōu)選）合并馬爾尼菲青霉的診斷和治療當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)3

CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)會性感染之間的關(guān)系

CD4＋淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/ml）

帶狀皰疹結(jié)核口腔念珠菌病卡氏肺孢子蟲肺炎食道念珠菌病皮膚粘膜皰疹

弓形蟲病，隱球菌病，球孢子菌病，鳥分支桿菌復(fù)合體病，巨細(xì)胞病毒感染，馬爾尼菲青霉菌病

隱孢子蟲病，進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病時(shí)間當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)流行病學(xué)1956年Capponi等在越南研究野生動物時(shí)報(bào)道;﹡1959年Segretai研究證明此為一種新的青霉菌;﹡1973年Disalvo等報(bào)道美國首例自然感染的患者；此后美國、泰國、香港、臺灣相繼發(fā)現(xiàn)。我國李菊裳于1985年報(bào)道中國首例PSM，之后人們對該病認(rèn)識逐步加深。當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)

全世界各地均陸續(xù)有病例報(bào)道，以東南亞發(fā)病最多，尤其以泰國(北部)發(fā)病率最高，其次為中國（廣西），被認(rèn)為是地區(qū)流行病。AIDS合并PSM報(bào)道增多,經(jīng)初步統(tǒng)計(jì),AIDS合并機(jī)會性真菌感染,PM感染排列第三位。流行病學(xué)當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)

生態(tài)學(xué)竹鼠是馬爾尼菲青霉的自然攜帶動物。至今尚未確定馬爾尼菲青霉的自然生活環(huán)境，土壤可能是它的主要生存處。當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)

起病急劇，但潛伏期常不明。主要累及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)。寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、體重下降、器官膿腫、皮膚多發(fā)性膿腫和出血壞死性丘疹，貧血、白細(xì)胞增多等，少見引起關(guān)節(jié)炎及溶骨性破壞。臨床表現(xiàn)當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)馬爾尼菲青霉菌感染

當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)PSM溶骨性骨質(zhì)破壞當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)PSM骨質(zhì)破壞當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基取材：膿液、組織、骨髓等要求：至少四管以上分別保存在25℃和37℃恒溫箱。

實(shí)驗(yàn)室檢查

當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)

PM是青霉屬中唯一雙相性真菌結(jié)果：★25℃呈青霉相，產(chǎn)生可溶性紅色色素，滲入基質(zhì)中。★37℃呈酵母相，無色素產(chǎn)生。

當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)PM25℃鏡下當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)PM37℃鏡下當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)

診斷流行病學(xué)：高危行為●臨床表現(xiàn)：感染中毒癥狀、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚及多器官膿瘍，多器官病變，白細(xì)胞增高，患者來自或曾到過疾病高發(fā)地區(qū)?！裾婢鷮W(xué)檢查：病變皮膚組織、膿液、血液、骨髓等分離培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉（雙相菌）?！蚪M織病理：HE染色-化膿性肉芽腫反應(yīng)改變。PAS染色-見圓形或橢圓形孢子,桑葚狀，有明顯橫隔的真菌孢子，常在巨噬細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)

治療

抗真菌藥物治療：1、二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體）仍是目前治療PSM的主要藥物之一。報(bào)道二性霉素B對PM的體外藥敏試驗(yàn)，僅處于中度抗菌活性，但臨床治療PSM療效仍十分顯著，尤其嚴(yán)重的PSM患者首次接受治療。缺點(diǎn)：毒付作用大。當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)治療

●2、5-氟胞嘧啶（5-FC）：50-150mg/kg/d,分3-4次口服。單用易耐藥，常與AmB合用。當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)治療3、伏立康唑：屬于第二代三唑類抗真菌藥物，具有廣譜抗真菌活性。體外藥物敏感試驗(yàn)MIC值最小，敏感度最高。有人使用該藥治療晚期艾滋病合并播散性PSM病人，總有效率達(dá)77.8%～88%。缺點(diǎn)：部分患者在治療3天內(nèi)出現(xiàn)幻聽、幻覺、憂郁、迫害妄想及嚴(yán)重的睢眠障礙等精神癥狀。建議在臨床上患者不能耐受二性霉素B時(shí)，可考慮選擇伏立康唑。當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)治療4、伊曲康唑制劑：屬三唑類抗真菌藥物?！裨隗w外藥敏試驗(yàn)其對PM具有高度敏感性，敏感性僅次于伏立康唑?！裼姓J(rèn)為二性霉素B聯(lián)合伊曲康唑口服治療PSM效果好，臨床多選擇作為長期維持治療的藥物。

●有將伊曲康唑用于艾滋病患者對PM感染的一級預(yù)防，尤其對于CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤200/μL的晚期艾滋病患者口服200mg/d。當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)治療5、氟康唑：體外抗真菌藥物敏感試驗(yàn)氟康唑MIC值最大，抗菌活性較低，甚至出現(xiàn)耐藥菌株。但有報(bào)道臨床好轉(zhuǎn)率達(dá)75%。但氟康唑的毒副作用較少，為較安全的藥物，有人選用氟康唑與伊曲康唑聯(lián)合治療或作為后期長期維持治療的藥物。

當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)治療6、酮康唑：200-400mg/d，由于其的肝毒性大，近些年來已及少有使用酮康唑治療PSM的報(bào)道。但也有人提出酮康唑仍被推薦作為輕、中度PSM患者首選藥物。當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)7、艾滋病合并馬爾尼菲青霉病治療

二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯質(zhì)體）0.6mg/kg.div2w;繼伊曲康唑400mgpoQd10w。選用敏感抗真菌藥物，且早期、足量給藥，療程長。伊曲康唑200mgpoQd，時(shí)間延長至在同時(shí)聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）后，直至CD4+≥200個(gè)/μL，且穩(wěn)定3～6個(gè)月后可考慮停藥，其復(fù)發(fā)率明顯降低。當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)待研究AIDS二期預(yù)防PSM治療是否需要？多長時(shí)間為安全？尚無統(tǒng)一意見。美國權(quán)威機(jī)構(gòu)霍普金斯大學(xué)的AIDS治療指南至今仍建議需終身服藥預(yù)防PSM的復(fù)發(fā)。當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)待研究臨床CD4+T淋巴細(xì)胞﹤50個(gè)/μL的AIDS患者，是否需要給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防干預(yù)？有專家提出這種人群應(yīng)視為PSM的極高危人群。當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)待研究我們認(rèn)為這類人群根據(jù)其流行病學(xué)、臨床合并多種機(jī)會微生物感染、腫瘤的發(fā)生，即使無明顯的PSM臨床癥狀或病原學(xué)陰性，很有必要考慮給予抗真菌藥物進(jìn)行一期預(yù)防治療。當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)在使用伏立康唑抗真菌時(shí)與非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑例如-——依非韋倫和奈韋拉平合用時(shí)可能會產(chǎn)生雙向的藥物相互作用，應(yīng)盡量避免與這類藥物同時(shí)使用，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整相應(yīng)藥物的劑量。

注意當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)８、綜合療法：PSM大多數(shù)均發(fā)生在細(xì)胞免疫功能低下的患者，因此，在治療同時(shí)應(yīng)積極采取盡快恢復(fù)機(jī)體免疫功能的方法。如gama干擾素、轉(zhuǎn)移因子、丙種球蛋白、少量輸新鮮血等。注意當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)

小結(jié)

治療原則：★早期診斷、早期治療、選擇足量、敏感抗真菌藥物、療程宜長、避免復(fù)發(fā)。★AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞﹤50個(gè)/μL時(shí)期，進(jìn)行一期預(yù)防治療。★AIDS患者合并PSM建議需終身服藥預(yù)防PSM的復(fù)發(fā)。當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)病例：

患者XXX，男，40歲6月，因“反復(fù)發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)口腔白斑及皮疹1月余”于2014年7月6日16:35:00非急診步行入院?；颊咦栽V2014年5月20日左右無明顯誘因下出現(xiàn)口腔白斑，伴有咽痛、流涎及吞咽困難，自覺有發(fā)熱，夜間較明顯，未測體溫，同時(shí)顏面部及上身出現(xiàn)皮疹，初始為散在丘疹，后皮疹逐漸增多呈斑片狀，部分逐漸破潰及滲液，后結(jié)痂呈黑色，無瘙癢，無壓痛；2014-6-17為進(jìn)一步診治來我院門診就診。當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)病例：5年前有冶游史。當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)病例查體：全身皮膚可見大小不等丘疹，呈臍凹征，有少許破潰伴有滲液，多數(shù)已結(jié)痂，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩及雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)十個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大一顆為左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，約2*2cm，質(zhì)硬，無壓痛。肝臟肋下1.5cm，脾臟肋下未觸及。當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)

病例：血常規(guī)：

WBC6.27*10~9/L(4-10*10~9/L)，RBC3.67*10~12/L，HB92.30g/l，L0.85*10~9/L(1.1-3.2*10~9/L)，N%0.777CD4+:17個(gè)/uL當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)病例CT：兩肺炎癥當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期三\1點(diǎn)病