林仲秋NCCN子宮內(nèi)膜癌指南解讀

NCCN簡介NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南是由21家世界頂級癌癥中心組成的非營利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟制訂指南，是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也已成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南。每年均進(jìn)行更新。NationalComprehensiveCancerNetwork1當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)2011版指南最重要更新根據(jù)2009FIGO子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期進(jìn)行了相應(yīng)修訂

2當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)子宮內(nèi)膜癌09FIGO分期修訂1I腫瘤局限于子宮體IA腫瘤局限于子宮內(nèi)膜IB腫瘤浸潤深度<1/2肌層IC腫瘤浸潤深度>1/2肌層Ⅰ腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤浸潤深度<1/2肌層

Ⅰb腫瘤浸潤深度≥1/2肌層88分期09分期3當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)FIGO09分期修訂2II腫瘤侵犯宮頸，但無宮體外蔓延IIA僅宮頸內(nèi)膜腺體受累IIB宮頸間質(zhì)浸潤88分期II腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延09分期把累及宮頸內(nèi)膜腺體歸入Ⅰ期

09分期4當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)腺體間質(zhì)間質(zhì)當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)FIGO09分期修訂3III局部和(或)區(qū)域的擴(kuò)散IIIA腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件(直接蔓延或轉(zhuǎn)移)，和(或)腹水或腹腔洗液有癌細(xì)胞IIIB陰道浸潤(直接蔓延或轉(zhuǎn)移)Ⅲ局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散

Ⅲa腫瘤累及漿膜層和(或)附件

Ⅲb陰道和(或)宮旁受累09分期刪去細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

88分期09分期6當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)FIGO09分期修訂4IIIC盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIc盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IIIc1盆腔淋巴結(jié)陽性IIIc2腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性或/和盆腔淋巴結(jié)陽性09分期88分期7當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)子宮內(nèi)膜癌09分期IV期無變動Ⅳ腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)子宮內(nèi)膜癌2009FIGO分期

Ⅰ腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤浸潤深度<1/2肌層

Ⅰb腫瘤浸潤深度≥1/2肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散

Ⅲa腫瘤累及漿膜層和(或)附件

Ⅲb陰道和(或)宮旁受累

Ⅲc盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅲc1盆腔淋巴結(jié)陽性

Ⅲc2腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)主要內(nèi)容子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療完整分期手術(shù)后的輔助治療不全手術(shù)分期后的處理復(fù)發(fā)的治療特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療激素治療和化療10當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)1.子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療病變局限于子宮懷疑或有肉眼可見宮頸受侵估計病變擴(kuò)散到子宮外11當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)病變局限于子宮不能手術(shù)者：腫瘤靶向放療能手術(shù)者：腹腔細(xì)胞學(xué)檢查全子宮+雙附件切除盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（非隨機(jī)取樣）術(shù)后輔助治療（見第2部分）12當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)懷疑或有肉眼可見宮頸受侵宮頸活檢或MRI：陰性：處理與病變局限于子宮相同陽性或有肉眼可見病灶：能手術(shù)者：廣泛子宮+雙附件+盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+腹腔細(xì)胞學(xué)檢查先行放療（A點(diǎn)75-80Gy）后再行子宮+雙附件+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；不能手術(shù)者：腫瘤靶向放療13當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)估計病變擴(kuò)散到子宮外病變局限于腹腔（包括腹水陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）：子宮+雙附件+腹腔細(xì)胞學(xué)檢查+腫物切除±盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)病變局限于盆腔（子宮、陰道、膀胱、腸/直腸/宮旁）：盆腔放療±手術(shù)+陰道近距離放療±化療病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除±放療±激素治療±化療14當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)2.子宮內(nèi)膜癌完成分期手術(shù)后的輔助治療15當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)I期手術(shù)分期后的輔助治療

根據(jù)有無高危因素進(jìn)行相應(yīng)的處理高危因素包括：年齡>60歲淋巴脈管間隙浸潤腫瘤較大子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤Ⅰ腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤浸潤深度<1/2肌層

Ⅰb腫瘤浸潤深度≥1/2肌層16當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)I期手術(shù)分期后的輔助治療高危因素G1G2G3Ia期無觀察觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療Ib期無觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療有觀察或陰道近距離和/或盆腔放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療觀察或陰道近距離和/或盆腔放療±化療當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)II期手術(shù)分期后的輔助治療G1G2G3陰道近距離放療±盆腔放療陰道近距離放療+盆腔放療陰道近距離放療+盆腔放療±化療Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)III期手術(shù)分期后的輔助治療

Ⅲa期：化療±放療腫瘤靶向放療±化療盆腔放療±陰道近距離放療Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：化療和/或腫瘤靶向放療

Ⅲa腫瘤累及漿膜層和(或)附件

Ⅲb陰道和(或)宮旁受累

Ⅲc盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)IV期手術(shù)分期后的輔助治療

IVa期、IVb期：減滅術(shù)后無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹部病灶時，行化療±放療。

Ⅳa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)3.子宮內(nèi)膜樣腺癌

不全手術(shù)分期后的處理

指沒有進(jìn)行全面的手術(shù)分期如沒有切除附件或淋巴結(jié)等21當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)不全手術(shù)分期后的處理Ⅰa期，無肌層浸潤、G1～2級者，術(shù)后可觀察。Ⅰa期，肌層浸潤<50%、G1～2級者，先行影像學(xué)檢查：陰性：觀察或補(bǔ)充陰道近距離放療±盆腔放療陽性：再次手術(shù)分期，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療Ⅰa、G3級，Ⅰb，Ⅱ期：再次手術(shù)分期，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療先行影像學(xué)檢查：陰性：盆腔放療+陰道近距離放療±腹主動脈旁放療，其中對于G3者，可±化療陽性：再次手術(shù)分期，然后參照已進(jìn)行全面手術(shù)分期后的輔助治療22當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)4.復(fù)發(fā)的治療根據(jù)復(fù)發(fā)位置、是否接受過放療而定23當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)局部復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療：可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或手術(shù)切除±術(shù)中放療病灶局限于陰道：腫瘤靶向放療±陰道近距離放療±化療病灶超出陰道，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)：腫瘤靶向放療±陰道近距離放療±化療復(fù)發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時可選擇化療±腫瘤靶向放療，上腹部巨大復(fù)發(fā)灶按播散性病灶處理。復(fù)發(fā)位置既往接受過放療：原來僅接受過陰道近距離放療：處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同原來接受過盆腔外照射放療：手術(shù)切除±術(shù)中放療或激素治療或化療24當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)遠(yuǎn)處孤立轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除±腫瘤靶向放療病灶不能切除或再次復(fù)發(fā)者按播散性病灶處理25當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)播散性病灶（廣泛轉(zhuǎn)移）無癥狀或G1：激素治療，仍繼續(xù)進(jìn)展時化療，化療后再進(jìn)展則行支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)；有癥狀或G2～3級或巨塊病灶：化療和/或姑息性放療。再進(jìn)展則行支持治療或進(jìn)行臨床試驗(yàn)。26當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)5.特殊類型

子宮內(nèi)膜癌的治療包括：漿液性乳頭狀癌透明細(xì)胞癌、癌肉瘤27當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)分期如卵巢癌：子宮雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，大網(wǎng)膜切除，腹膜表面活檢（包括橫膈下）及減滅術(shù)。術(shù)后處理：Ⅰa期無肌層浸潤：觀察或化療或腫瘤靶向放療Ⅰa期有肌層浸潤、Ⅰb期、Ⅱ期和滿意減滅術(shù)后的Ⅲ、Ⅳ期：化療±腫瘤靶向放療全盆腹腔放療±陰道近距離放療不滿意減滅術(shù)后的Ⅲ、Ⅳ期：化療28當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期三\6點(diǎn)6.復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委熂に刂委煟悍枷忝敢种苿?、孕激素類、他莫昔芬等，僅適用于子宮內(nèi)膜樣膜癌?；熗扑]多藥聯(lián)合方案：子宮內(nèi)膜樣膜癌：順鉑/多柔比星