淺論64層螺旋CT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的研究現(xiàn)狀

淺論64層螺旋CT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的研究現(xiàn)狀【摘要】孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)是肺部常見病變，其既可以是良性的，也可是惡性病變，通過非侵襲性方法對其進行定性診斷，直接關(guān)系到臨床治療手段的選擇，有著極其重要的意義。非侵襲性方法診斷SPN雖然有多種，但對優(yōu)缺點的認識仍莫衷一是，目前推崇的是64層螺旋CT。

【關(guān)鍵詞】64層螺旋CT;孤立性肺結(jié)節(jié);綜述文獻

孤立性肺結(jié)節(jié)((solitarypulmonarynodules，SPN)是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)、類圓形、最大徑不超過30mm的結(jié)節(jié)影[1]，不伴有肺炎、肺不張及肺門和縱隔淋巴結(jié)的腫大。SPN既可以是良性的，也可是惡性病變。腫瘤、炎癥、肉芽腫性等病變均可檢出SPN，其中很大一部分是良性結(jié)節(jié)，但仍有部分為惡性病變,即早期肺癌。目前肺癌的5a生存率僅為12%～15%,而早期肺癌的5a生存率可達70%～80%，所以人們一直以來希望尋求非侵襲性的方法來對肺部結(jié)節(jié)進行良惡性的定性診斷，這直接關(guān)系到治療方法的選擇、預(yù)后及手術(shù)方式的選擇。目前應(yīng)用的64層螺旋CT可有效提高肺結(jié)節(jié)的檢出率及特征性的判斷。本文就64層螺旋CT診斷SPN的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1孤立性結(jié)節(jié)的病理學(xué)基礎(chǔ)

通過放射病理對照研究及臨床的長期監(jiān)測，目前認為SPN的病因?qū)W可以是良性的，也可以是惡性的。最常見的良性病因是感染和局部炎癥，其中80%為感染性肉芽腫,10%為炎性假瘤,剩余的10%由各種罕見的疾病如非感染性肉芽腫、良性腫瘤等引起。而最常見的惡性病因即為早期肺癌，特別是以小腺癌及支氣管肺泡癌多見。

2孤立性肺結(jié)節(jié)的基本CT表現(xiàn)

SPN的基本CT表現(xiàn)包括四方面特征：形態(tài)學(xué)特征、內(nèi)部特征、邊緣特征和周邊特征。

形態(tài)學(xué)特征

大?。阂话愣?，結(jié)節(jié)越大，惡性的可能越大。但是僅僅小結(jié)節(jié)并不能排除肺癌的可能。據(jù)O‘Donovan報道，直徑小于1cm的結(jié)節(jié)有15%為惡性，且有42%的惡性結(jié)節(jié)其直徑是小于2cm的。

密度：(1)鈣化，以良性結(jié)節(jié)多見，良性鈣化表現(xiàn)為鈣化量占結(jié)節(jié)體積的10%，鈣化方式為分層狀、斑點狀、爆玉米花樣及中心性大鈣化[67];但也有少數(shù)肺癌可見小鈣化出現(xiàn)，多呈沙粒狀分布，其病理基礎(chǔ)可能為腫塊內(nèi)部的營養(yǎng)不良細胞壞死鈣化或腫瘤細胞的自身分泌鈣質(zhì)沉著。(2)脂肪，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪密度一般提示為良性結(jié)節(jié)，可作為錯構(gòu)瘤診斷的特異征象。(3)磨玻璃樣密度(groundglassopacity,GGO)，指整個結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)的部分區(qū)域不掩蓋肺血管紋理,境界較清晰的磨玻璃狀密度影。Henschke等認為：這些結(jié)節(jié)與腺癌或細支氣管肺泡癌的關(guān)系相當(dāng)密切。Yang等結(jié)合高分辨CT圖像特征與病理對照，根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分的比例將直徑小于20mm的周圍型肺癌圖像分為非實性(L1型)、亞實性(L2型、L3型)及實性結(jié)節(jié)(L4型)。L1型結(jié)節(jié)邊緣清晰，呈磨玻璃樣;L2型結(jié)節(jié)呈分葉狀，密度低且不均勻;L3型邊緣模糊，中心帶呈低密度而外周帶呈磨玻璃樣;L4型呈邊緣清晰的高密度結(jié)節(jié)。Henschke等研究指出,實性結(jié)節(jié)(7%)和非實性結(jié)節(jié)(8%)惡性率明顯要低于亞實性結(jié)節(jié)(63%)，而且預(yù)后要好于后者;研究還表明GGO的影像學(xué)表現(xiàn)與Noguchi肺腺癌病理分型具有較好的相關(guān)性，其特征在一定程度上可以反映肺癌的組織學(xué)類型。Nakata等[10]研究表明，混有GGO的結(jié)節(jié)影中惡性病變占%。

內(nèi)部特征

空泡征及充氣支氣管征指結(jié)節(jié)內(nèi)線狀、分支狀氣體密度的支氣管或小空泡。鱗腺癌、細支氣管肺泡癌和腺癌的空泡征及充氣支氣管征顯示率較高。Gaeta等[11]報道在SPN中%出現(xiàn)含氣支氣管征。在薄層CT上內(nèi)部密度不均勻的SPN見到支氣管充氣征或空泡征時,高度提示為腺癌。有研究表明支氣管空氣征或空泡征在惡性和良性SPN中的檢出率分別為30%和5%。Yang等[12]研究表明，支氣管充氣征多見以磨玻璃樣密度影為主的細支氣管肺泡癌(56%)。

空洞征良性與惡性結(jié)節(jié)均可出現(xiàn)空洞，良性結(jié)節(jié)以結(jié)核球多見，病變的性質(zhì)和空洞壁的厚度密切相關(guān),惡性結(jié)節(jié)的空洞多為洞壁不規(guī)則且可有壁結(jié)節(jié)的偏心性厚壁空洞，而良性空洞一般洞壁厚薄較均勻且內(nèi)壁光滑。

邊緣特征

分葉征結(jié)節(jié)的輪廓并非完全圓形或卵圓形,表面常呈弧形且凹凸不平，似多個小結(jié)節(jié)融合而成。其病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞在各個方向上生長速度不均或受肺部網(wǎng)狀支架制約所致，以分葉部分的弧度為標(biāo)準：弦距與距長之比2/5時為深分葉，反之則為淺分葉。深分葉征在肺癌診斷中有著極其重要意義。Takashima等[13]在2003年的研究報道中指出，有82%直徑小于3cm的惡性SPN具有分葉者征象。惡性肺結(jié)節(jié)往往具有不規(guī)則邊緣和分葉狀的輪廓，良性結(jié)節(jié)的邊緣一般較為光滑、銳利。但是據(jù)馬大慶報道，25%的良性結(jié)節(jié)也可見分葉表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為病灶內(nèi)和周圍結(jié)締組織的增生以及疤痕收縮。

毛刺征結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支、直而有力的細短線條影。有學(xué)者認為毛刺征是肺結(jié)節(jié)鑒別診斷的主要依據(jù)，肺癌中毛刺征的檢出率為%[14]。Ohtsuka等[15]研究指出，小于10mm的惡性肺結(jié)節(jié)毛刺發(fā)生率要明顯高于良性結(jié)節(jié)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。但是良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)毛刺(9%～33%)，且以粗長毛刺為主，主要是由于炎性病變及結(jié)核瘤的增生、滲出及纖維化所致。

周邊特征

支氣管陽性征最早提出和研究SPN支氣管之間關(guān)系的是Tsubio，他首先提出將腫瘤支氣管之間的關(guān)系分為四型。Gaeta等[11]的研究也證實了這種分型，并將第Ⅳ型拓展為兩個亞型。強金偉等[16]將SPN與支氣管的關(guān)系分為五型：Ⅰ型(支氣管被SPN截斷)、Ⅱ型(支氣管進入SPN，呈錐狀中斷)、Ⅲ型(支氣管在SPN內(nèi)呈長段開放狀，并可進一步分叉)、Ⅳ型(支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔形態(tài)正常)和Ⅴ型(支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔受壓變扁)，并且在進一步的研究中發(fā)現(xiàn)支氣管陽性征的顯示在良惡性組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但支氣管陽性征的類型在良惡性組間的分布有差異，惡性結(jié)節(jié)常見為支氣管被SPN截斷(I型)，良性常見為支氣管緊貼SPN邊緣走行，管腔受壓變扁(V型)。

血管集中征血管集中征主要是由于結(jié)節(jié)內(nèi)部瘢痕纖維收縮，通過外周肺支架結(jié)構(gòu)將鄰近的小血管向瘤體方向牽拉所致。在良性病變中出現(xiàn)血管集中征主要是因炎癥刺激小支氣管血管增生而成。Kuriyama等[17]報道，血管集束征在惡性肺結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率為83%。而彭志毅等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在良性結(jié)節(jié)中其出現(xiàn)率為72%。

胸膜凹陷征主要有三種表現(xiàn)：(1)當(dāng)凹入中心與掃描層面平行時顯示出典型的胸膜凹陷征——瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相切;(2)當(dāng)掃描層面偏離凹陷中心時，線狀影由一條分為兩條或兩條以上，有時見其與瘤體逐漸分開，三角形影由大變小，分成兩個小三角形;(3)水平裂和斜裂胸處表現(xiàn)為曲線影。據(jù)Takashima等[19]研究指出，胸膜凹陷征常見于腺癌和細支氣管肺泡癌(%～%)，周圍型肺癌中的發(fā)生率約為20%～75%，但胸膜凹陷征不能排除良性的結(jié)節(jié);有部分的良性結(jié)節(jié)(27%)可見到胸膜凹陷征。炎性滲出及纖維組織牽拉是導(dǎo)致其發(fā)生的病理基礎(chǔ)。陳廣等[20]研究報道，胸膜凹陷相關(guān)結(jié)節(jié)切跡對惡性胸膜凹陷有高度特異性，在鑒別良惡性胸膜凹陷征差異中有統(tǒng)計學(xué)意義。

3動態(tài)增強及灌注成像對肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷

廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報2010年第28卷用形態(tài)學(xué)特征鑒別結(jié)節(jié)的良惡性是不易判斷的，但采用CT動態(tài)增強掃描有助于解決此問題[2122]。結(jié)節(jié)的強化程度是由細胞外間隙的大小、血管的數(shù)量和質(zhì)量決定的，這些方面的良惡性病變在一定程度上存在很大差異。Swensen等[23]以動態(tài)增強掃描將結(jié)節(jié)分成惡性組和良性組，惡性組為惡性腫瘤，良性組為除惡性腫瘤外的結(jié)節(jié)，包括良性腫瘤、炎性結(jié)節(jié)及肺囊腫等。雖然他們所用的序列不相同，但都共同認為惡性腫瘤強化明顯高于良性組，以強化值20HU為域值可有效鑒別良惡性結(jié)節(jié)。Swensen等還發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)增強，則其CT值增加25～56HU，平均為(40±10)HU。張敏鳴等[24]運用短期快速的同層動態(tài)增強掃描對肺結(jié)節(jié)進行定量研究，認為：雖然惡性結(jié)節(jié)與炎性結(jié)節(jié)在凈增強值、S/A及灌注值上無法鑒別，但它們都具有不同的TDC。惡性結(jié)節(jié)通常在對比劑出現(xiàn)在胸主動脈時即有一個中等增強，并逐漸達到峰值，然后保持在一個穩(wěn)定水平。炎性結(jié)節(jié)在注射對比劑后出現(xiàn)一個快速地升高，曲線到達峰值后即開始下降，然后又有一定地升高。同時通過分析80例孤立性肺結(jié)節(jié)的TDC，張敏鳴等認為TDC反映了SPN中對比劑的動力學(xué)特性，間接表現(xiàn)了兩者的組織血供、細胞外液容積以及對比劑擴散特性的差異。根據(jù)丁毅等[25]提出的以SPN的強化程度、S/A比值及BV值作為診斷標(biāo)準，SPN強化值20HU，S/A≥10%及BV值≥4mL/100g時應(yīng)考慮為惡性結(jié)節(jié)，反之則先考慮為良性結(jié)節(jié);但惡性結(jié)節(jié)與炎性結(jié)節(jié)的鑒別診斷需結(jié)合TDC形態(tài)。肺結(jié)節(jié)CT動態(tài)增強掃描及灌注成像可反映結(jié)節(jié)血供的情況，惡性結(jié)節(jié)血供明顯高于良性結(jié)節(jié)，強化明顯高于良性結(jié)節(jié)。但是，因為對比劑顯像特點是依賴于血液的運輸，因此，對于血供不豐富的腫瘤，CT動態(tài)增強及灌注成像都可能出現(xiàn)假陰性;對于血供豐富的炎性結(jié)節(jié)及良性腫瘤，可能出現(xiàn)假陽性。

464層螺旋CT掃描圖像后處理技術(shù)對結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷

64層螺旋CT將速度、分辨率和體軸覆蓋面統(tǒng)一起來，使一次屏息下較大范圍的薄層高分辨率掃描得以實現(xiàn)，為肺部小病灶的發(fā)現(xiàn)及診斷提供了極其有用的手段，并容易做到薄切層、窄重建的原則，重建出的圖像無失真和變形，各個方向多平面重組(MPR)圖像質(zhì)量與軸位相同，實現(xiàn)了各向同性成像，可以從不同方向清晰顯示結(jié)節(jié)變化。有學(xué)者研究認為：MPR和傳統(tǒng)軸位重建檢測5mm以下結(jié)節(jié)時，效果明顯不及最大密度投影(MIP)，因為MIP對周圍型小腺癌內(nèi)空氣支氣管征的觀察更直觀、完整[26]。陳廣等[27]通過研究證實橫斷面薄層掃描對支氣管血管集束征、棘突、分葉征和毛刺征的顯示率均低于MPR。

螺旋CT表面遮蓋法成像(SSD)及容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)能夠立體顯示結(jié)節(jié)，觀察邊緣特征。惡性結(jié)節(jié)有分葉、短毛刺。炎性假瘤邊緣多不規(guī)則，外表不光滑，有長毛刺。肺結(jié)核球三維圖像表現(xiàn)不一，瘤體形態(tài)多樣，表面光滑或不光滑，毛刺長短不等。螺旋CT三維圖像立體感直觀性強，可以從不同角度、不同軸位觀察。三維圖像最大的缺點是不能顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部的密度，因孤立性結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度是診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的關(guān)鍵因素之一，所以不能單獨使用，只有與二維圖像結(jié)合才能有助于診斷。另外測定和隨訪結(jié)節(jié)的生長率也是當(dāng)前評估結(jié)節(jié)良惡性的一個重要和有效的步驟。2a的生長期較為穩(wěn)定是良性病變的可靠指標(biāo)，但對毛玻璃樣結(jié)節(jié)及細支氣管肺泡癌的診斷仍未有充足的依據(jù)[28]，對評估小于1cm的小結(jié)節(jié)就更加困難了。為了解決這些問題，有學(xué)者提議利用容積測量取代直徑測量來評估結(jié)節(jié)的增長率，64層螺旋CT的三維重建及容積再現(xiàn)技術(shù)就能取得很好的診斷效果[2931]。

5展望

肺結(jié)節(jié)作為當(dāng)前研究的重點和熱點，許多學(xué)者依托新的技術(shù)和設(shè)備提出了許多新的研究方法。然而，對各種方法的評價目前仍是莫衷一是。正電子發(fā)射型計算機斷層顯像PETCT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的靈敏度和對單發(fā)結(jié)節(jié)的陰性預(yù)測值較高，但其特異性較低，特別是對直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)的靈敏度不高，且價格昂貴。核磁共振成像(MRI)有它的優(yōu)勢，然而檢查程序繁瑣而且價格不菲也限制了它的應(yīng)用。普通CT適于大面積普查，缺點是敏感性不高，不過隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)為小結(jié)節(jié)的早期診斷帶來了新的希望。多層螺旋CT相對于PET和MRI檢查較快捷，后處理技術(shù)、多平面重建成像技術(shù)和容積再現(xiàn)技術(shù)可提高小結(jié)節(jié)的檢出率和特異性。隨著技術(shù)的進一步發(fā)展和檢查經(jīng)驗的積累，64層螺旋CT會成為診斷肺結(jié)節(jié)的首選方法。

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