心臟重癥的調(diào)脂治療

心臟重癥的調(diào)脂治療第一頁，共50頁。目錄第二頁，共50頁。目錄第三頁，共50頁。心臟重癥心臟重癥是指合并血流動力學(xué)障礙、危及生命的心血管疾病，需要利用重癥醫(yī)學(xué)的資源，全方位、多系統(tǒng)的對患者進行生命支持。心臟重癥包括急性冠脈綜合征，急性心衰或慢性心衰急性加重，主動脈夾層，嚴(yán)重心律失常和心源性休克等。第四頁，共50頁。中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2016）《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2016）》到2015年農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率已略高于城市水平2015年中國城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率繼續(xù)2012年以來的上升趨勢第五頁，共50頁。中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2016）《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2016）》2002~2015年急性心肌梗死（AMI）死亡率總體呈上升態(tài)勢農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率不僅于2007年、2009年、2011年數(shù)次超過城市地區(qū)，而且于2012年開始農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率明顯超過城市地區(qū)第六頁，共50頁。在中國，77%冠心病死亡的增加歸咎于膽固醇水平升高ZhengY,etal.ClinCardiol.2009Sep;32(9):491-7.第七頁，共50頁。流行病學(xué)證實：膽固醇水平與冠心病密切相關(guān)1.GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.2.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.Framingham研究

(n=5,209)多重危險因素干預(yù)試驗(MRFIT)(n=361,662)血清膽固醇(mg/dl)每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)50403020100255075100125150≤204205-234235-264265-294≥29510年冠心病死亡率(死亡數(shù)/1000)150250200300總膽固醇水平減少1%，冠心病危險性減少2%第八頁，共50頁。我國心衰的流行現(xiàn)狀

隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升顧東風(fēng)，黃廣勇，吳錫桂，等．中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率．中華心血管病雜志，2003，31（1）：3-6．我國心衰患病率隨性別和年齡的變化中國心血管健康多中心合作研究組2000年抽樣全國15518人總患病率為0.9%女性(1.0%)高于男性（0.7%）北方（1.4%）高于南方（0.5%）城市（1.1%）高于農(nóng)村（0.8%）第九頁，共50頁。心衰病因?qū)W特點

風(fēng)濕性心瓣膜病所占比例明顯下降，冠心病、高血壓逐漸升高周京敏,崔曉通,葛均波.中國心力衰竭的流行病學(xué)概況[J].中華心血管病雜志,2015,43(12):1018-1021.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.12.002.第十頁，共50頁。心衰的預(yù)后

我國心衰患者住院期間病死率呈顯著下降趨勢中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查[J].中華心血管病雜志,2002,30(8):450-454.DOI:10.3760/j:issn:0253-3758.2002.08.002.中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會對國內(nèi)42家醫(yī)院10714例住院心衰患者的調(diào)查顯示3個年度心衰患者住院期間病死率分別為15.4％、12.3％和6.2％(P<0．001)，呈遞減趨勢第十一頁，共50頁。目錄第十二頁，共50頁。急性冠脈綜合征(ACS)的概念中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會,急性冠脈綜合征急診快速診療指南.中華急診醫(yī)學(xué)雜志25,397-404(2016).ACS是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。第十三頁，共50頁。動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展機制RaderDJ,DaughertyA.Nature.2008Feb21;451(7181):904-13.血管腔內(nèi)皮中膜內(nèi)膜泡沫細(xì)胞T細(xì)胞平滑肌細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)血栓纖維帽壞死性內(nèi)核膽固醇組織因子病變起始階段形成脂紋逐步發(fā)展為臨界病變易損斑塊可能發(fā)生破裂最終可形成晚期梗阻性斑塊LDLLDL第十四頁，共50頁。ACS的分類中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會,急性冠脈綜合征急診快速診療指南.中華急診醫(yī)學(xué)雜志25,397-404(2016).ST段抬高的ACS

通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS

非ST段抬高性心肌梗死（CK-MB≥正常上限的兩倍）

不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮┩ǔ０l(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下第十五頁，共50頁。2018ESC第四版心肌梗死通用定義：

cTn超過正常值即為心肌損傷K.Thygesenetal.,Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018).EurHeartJ,(2018).急性心肌損傷（實線）和慢性心肌損傷（虛線）心肌損傷：當(dāng)心肌肌鈣蛋白（cTn）升高，超過了正常值，就是心肌損傷。

慢性和急性心肌損傷：如果肌鈣蛋白值存在升高和或下降過程，是急性心肌損傷。如果肌鈣蛋白持續(xù)升高，就是慢性心肌損傷。第十六頁，共50頁。2018ESC第四版心肌梗死通用定義：

心肌損傷+缺血證據(jù)才診斷為心梗K.Thygesenetal.,Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018).EurHeartJ,(2018).心肌梗死：急性心肌損傷且存在心肌缺血的臨床證據(jù)心肌缺血證據(jù)包括：心肌缺血癥狀；新發(fā)缺血性心電圖改變；出現(xiàn)病理性Q波；新發(fā)存活心肌丟失或局部室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)與缺血性病因；通過血管造影或尸檢確定冠狀動脈血栓第十七頁，共50頁。2018ESC第四版心肌梗死通用定義：

心肌梗死的類型1型心肌梗死：斑塊破裂或斑塊侵蝕引起的急性動脈粥樣硬化血栓形成，為1型心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)。2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，與急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)。動脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的心肌供氧和需求失衡、冠狀動脈痙攣或微血管功能異常、非動脈粥樣硬化型冠狀動脈夾層都屬于2型心肌梗死。3型心肌梗死：有心肌缺血癥狀，且有新出現(xiàn)的心電圖缺血性改變或室顫但尚未得到cTn檢測結(jié)果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。4型心肌梗死：4a型為PCI術(shù)后再梗死，要求cTn值升高>5倍；4b型由支架內(nèi)血栓導(dǎo)致；4c型為再狹窄所致；5型心肌梗死：為冠狀動脈手術(shù)相關(guān)心肌梗死，要求cTn值升高>10倍。K.Thygesenetal.,Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018).EurHeartJ,(2018).第十八頁，共50頁。2018ESC第四版心肌梗死通用定義：

區(qū)別心肌梗死和心肌損傷K.Thygesenetal.,Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction(2018).EurHeartJ,(2018).發(fā)現(xiàn)心肌損傷，有缺血證據(jù)者，為心肌梗死。明確有動脈粥樣硬化血栓形成的，為1型心梗，否則為2型心梗，比如嚴(yán)重高血壓，持續(xù)性室性心動過速。沒有缺血證據(jù)，但存在肌鈣蛋白升降變化的，為急性心肌損傷。沒有肌鈣蛋白升降變化的，為慢性心肌損傷。第十九頁，共50頁。ACS調(diào)脂治療預(yù)防心血管事件再發(fā)張宇瓊,史旭波,急性冠脈綜合征的血脂管理現(xiàn)狀.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志27,3758-3762(2018).盡管冠狀動脈血運重建技術(shù)的發(fā)展已顯著改善了ACS患者的早期心血管預(yù)后,但確診ACS的患者仍比穩(wěn)定冠心病患者具有更高的再發(fā)心血管事件風(fēng)險。ACS調(diào)脂治療可減輕冠脈斑塊負(fù)擔(dān)并降低ACS患者心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、卒中和冠脈血運重建治療的風(fēng)險。第二十頁，共50頁。1994年4S研究:

首次證實冠心病伴高膽固醇患者可從他汀治療中獲益Lancet.1994Nov19;344(8934):1383-9.(年)研究設(shè)計和降脂結(jié)果入組患者4444例高膽固醇血癥的心絞痛與心梗患者，基線TC：261mg/dL，基線LDL-C：188mg/dL(4.8mmol/L)。治療分組2221例辛伐他汀20-40mg/d2223例安慰劑隨訪時間中位隨訪5.4年LDL-C降幅與基線相比－35%主要終點：全因死亡率下降30%次要終點：主要CHD事件發(fā)生率下降34%存活患者百分比30%辛伐他汀安慰劑全因死亡率Kaplan-Meler曲線第二十一頁，共50頁。2002年LIPS研究：

首次PCI患者可從他汀治療中獲益SerruysPW,etal.JAMA.2002Jun26;287(24):3215-22.研究設(shè)計和降脂結(jié)果入組患者1677例首次PCI術(shù)后患者，基線TC范圍在135~270mg/dL，均值為5.2mmol/L；LDL-C：3.4mmol/L治療分組844例氟伐他汀80mg/d833例安慰劑隨訪時間中位隨訪3.9年治療后LDL-C降幅相較于基線－27%相較于基線＋11%未發(fā)生MACE的累積比例年相對危險降低22％P=0.01第二十二頁，共50頁。2004年P(guān)ROVE-IT研究：ACS患者

更強降LDL-C進一步降低主要心血管事件風(fēng)險CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350(15):1495-1504.隨訪月數(shù)普伐他汀40mg事件發(fā)生率：26.3%阿托伐他汀80mg事件發(fā)生率：22.4%相對危險降低16%(p=0.005)全因死亡或主要CV事件(%)031821242730691215302520151050主要CV事件包括：MI、不穩(wěn)定心絞痛、需再次住院、行PCI或CABG（隨機分組后至少30天）、卒中研究設(shè)計和降脂結(jié)果入組患者4162例既往10天內(nèi)因ACS住院（急性心肌梗死[有或無ST段抬高的心電圖證據(jù)]或高危不穩(wěn)定型心絞痛）病情穩(wěn)定的患者，基線TC：180mg/dL，基線LDL-C：106mg/dL。治療分組2063例普伐他汀40mg/d2099例阿托伐他汀80mg/d隨訪時間中位隨訪4.9年治療后LDL-C水平95mg/dl(2.5mmol/L)62mg/dl(1.6mool/L)LDL-C降幅對比與基線相比－10%與基線相比－42%第二十三頁，共50頁。2015年IMPROVE-IT研究：ACS患者

他汀基礎(chǔ)上進一步降低LDL-C帶來進一步心血管獲益NNT:為了預(yù)防1例不良事件而需要治療的患者數(shù)主要終點：心血管死亡，非致死性心肌梗死，因不穩(wěn)定性心絞痛再次住院（UA），冠脈血運重建（隨機化后≥30天）或卒中。CannonCP,etal.NEnglJMed.2015;372(25):2387-97.40302010001234567隨機分組的時間(年)主要事件發(fā)生率(%)依折麥布/辛伐他汀32.7%辛伐他?。?4.7%NNT=50相對危險降低6.4％P=0.016研究設(shè)計和降脂結(jié)果入組患者18144例起病10天內(nèi)病情穩(wěn)定的ACS患者，入組時的基線LDL-C：93.8mg/dL。治療分組9077例辛伐他汀40mg/d9067例依折麥布/辛伐他汀10/40mg/d隨訪時間中位隨訪6年治療后LDL-C水平69.5mg/dl(1.8mmol/L)53.7mg/dl(1.4mmol/L)治療后LDL-C降幅聯(lián)合治療組與單藥治療組相比－24%第二十四頁，共50頁。2017年REVEAL研究：ACS患者

他汀基礎(chǔ)上+CETP抑制劑帶來進一步心血管獲益LandrayM,etal.2017ESCpresentation.主要終點：主要冠脈事件(冠心病死亡、心肌梗死或冠脈血運重建)研究設(shè)計和降脂結(jié)果入組患者入選30,449例動脈粥樣硬化性疾病高危患者>50歲的閉塞性血管疾病患者既往使用足量他汀治療分組15225例Anacetrapib100mg/d15224例安慰劑隨訪時間平均隨訪4年48周LDL-C降幅48周與安慰劑組相比－41%主要終點：主要的冠狀動脈事件(即冠脈死亡，心肌梗死，或冠狀動脈血運重建)第二十五頁，共50頁。2017年CANTOS研究：ACS患者

他汀基礎(chǔ)上使用抗炎藥帶來進一步心血管獲益LandrayM,etal.2017ESCpresentation.研究設(shè)計和降脂結(jié)果入組患者入選10.061例既往有心肌梗死且超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)≥2mg/L的動脈粥樣硬化患者治療分組卡納單抗安慰劑50mg150mg300mg隨訪時間中位隨訪3.7年CANTOS:主要心血管終點(MACE)安慰劑SC每3個月卡納單抗150/300SC每3個月0.250.100.050.0000.200.1512345HR

0.8595%CI

0.76-0.96P=0.007隨訪時間(年)累積發(fā)生率(%)主要心血管終點：非致死性MI、非致死性卒中、心血管死亡(MACE)第二十六頁，共50頁。2018年ODYSSEYOUTCOMES研究：ACS患者

Alirocumab以他汀為基礎(chǔ)，進一步降低心血管事件LandrayM,etal.2017ESCpresentation.主要終點：第一次發(fā)生冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不穩(wěn)定型心絞痛的時間。00MACE(%)36912151234ARR*

1.6%HR0.85(95%Cl0.78,0.93)P=0.0003安慰劑(n=9462)Alirocumab(n=9462)隨機化后時間(年)主要療效終點：MACE研究設(shè)計和降脂結(jié)果入組患者18,924例ACS后患者(1-12個月)阿托伐他汀或瑞舒伐他汀高強度或最大耐受劑量治療2-16周，LDL-C仍高于70mg/dl治療分組9462例安慰劑9462例Alirocumab隨訪時間隨訪48個月治療后LDL-C水平101.4mg/dl53.3mg/dlLDL-C降幅對比與安慰劑相比-54.7%第二十七頁，共50頁。2015中華醫(yī)學(xué)會

急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南他汀類藥物除調(diào)脂作用外,他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能，抑制血小板聚集的多效性,因此,所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療,且無需考慮膽固醇水平。STEMI患者出院后應(yīng)堅持使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.07mmol/L(80mg/d1)，且達標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。對較大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標(biāo)者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會,急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志43,380-393(2015).第二十八頁，共50頁。2016中華醫(yī)學(xué)會

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動強化他汀治療，并長期維持。對已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)仍≥1.8mmol／L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進一步降低LDL-C。目前缺少硬終點高質(zhì)量隨機對照試驗證據(jù)支持在PCI術(shù)前早期使用負(fù)荷高劑量他汀，亞洲與我國的研究結(jié)果均顯示，PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會,非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016).中華心血管病雜志45,359-376(2017).第二十九頁，共50頁。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）

降脂目標(biāo)極高危高危中危低危LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)LDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)非-HDL-C<3.4mmol/L(130mg/dl)非-HDL-C<4.1mmol/L(160mg/dl)非-HDL-C<4.1mmol/L(160mg/dl)如果LDL-C基線值較高，若現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后，難以使LDL-C降至基本目標(biāo)值，將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)IIaB部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右IA中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-53.第三十頁，共50頁。2017AACE/ACE指南：

極端高危患者的LDL-C目標(biāo)值為55mg/dlJellingerPS,etal.EndocrPract.2017Apr;23(Suppl2):1-87.

危險分層定義目標(biāo)值極端高危進展中的ASCVD，包括達到LDL-C<70mg/dl后出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的患者合并糖尿病、CKD3/4期或HeFH的確診臨床心血管疾病患者早發(fā)性ASCVD病史（男<55歲；女<65歲）LDL-C<55mg/dl非HDL-C:<80mg/dlApoB:<70mg/dl極高危：確診的或近期因ACS、冠脈、頸動脈或外周血管疾病住院的患者，10年風(fēng)險>20%伴有≥1個危險因素的糖尿病或CKD3/4期患者雜合子家族性高膽固醇血癥(HeFH)患者LDL-C:<1.8mmol/L非HDL-C:<100mg/dlApoB:<80mg/dl第三十一頁，共50頁。2013ACC/AHA血脂防治指南早期治療：ACS患者早期應(yīng)用他汀類藥物降脂治療的臨床獲益已被證實，推薦患者在出院前啟用他汀類藥物治療。強化治療：推薦75歲以內(nèi)既往有陳舊性心肌梗死的患者應(yīng)用大劑量他汀強化降脂治療，無論LDL-C水平高低，并且這種強化他汀治療沒有確定的LDL-C目標(biāo)水平，無需根據(jù)LDL-C水平調(diào)整他汀類藥物劑量。N.J.Stoneetal.,2013ACC/AHAguidelineonthetreatmentofbloodcholesteroltoreduceatheroscleroticcardiovascularriskinadults:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.JAmCollCardiol63,2889-2934(2014).第三十二頁，共50頁。2016ESC/EAS高血脂癥管理指南早期治療：明確表明ACS患者應(yīng)在住院后的1~4d內(nèi)啟用他汀類藥物。強化治療：推薦靶向治療策略，推薦ACS高危風(fēng)險人群LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)或基線LDL-C水平在1.8~3.5mmol/L(70~135mg/dL)時LDL-C至少降低50%。A.L.Catapanoetal.,2016ESC/EASGuidelinesfortheManagementofDyslipidaemias.RevEspCardiol(EnglEd)70,115(2017).推薦最大推薦劑量或最大耐受劑量他汀治療，力求達標(biāo)IA對于他汀不耐受患者，可考慮使用依折麥布或膽酸螯合劑或兩者聯(lián)用IIaC若治療未達標(biāo)，可考慮他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑IIaB若治療未達標(biāo)，可考慮他汀聯(lián)合膽酸螯合劑IIbC對于極高?；颊?，經(jīng)最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療后

仍維持LDL-C高水平或發(fā)生他汀不耐受，可考慮使用PCSK9抑制劑IIbC第三十三頁，共50頁。2018ESC/EACTS血運重建指南

NSTE-ACS患者依據(jù)危險分層選擇治療策略和時機EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394非ST段高抬型急性冠脈綜合征的最初危險分層以及治療策略及時間選擇NSTE-ACS的無創(chuàng)性評估極高危血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克藥物治療難以控制的反復(fù)或持續(xù)性胸痛危及生命的心律失常或心臟驟停心肌梗死的機械性并發(fā)癥急性心衰反復(fù)動態(tài)ST-T波形改變高危根據(jù)心臟肌鈣蛋白變化診斷NSTEMI動態(tài)ST/T改變（無癥狀或隱匿性）GRACE評分>140中危.糖尿病或腎功能不全LVEF<40%或充血性心衰梗死后心絞痛或PCI/CABG術(shù)后APGRACE風(fēng)險評分>109和<140或反復(fù)出現(xiàn)癥狀或無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)缺血立即無創(chuàng)檢查（<2h）IC早期無創(chuàng)檢查（<24h）IA無創(chuàng)檢查（<72h）IA第三十四頁，共50頁。2018ESC/EACTS血運重建指南

STEMI血運重建指南建議EuropeanHeartJournal(2018)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394推薦級別水平指征再灌注治療指征：癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)伴有ST段持續(xù)性增高IA如果沒有ST段抬高癥狀考慮心肌梗死行PCI治療至少具備下列1條：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛，難治性心絞痛惡性心律失?；蛐呐K驟停機械性并發(fā)癥急性心衰動態(tài)ST段或T波變化，特別是間歇性ST段抬高；IC時間窗內(nèi)，急診PCI優(yōu)于溶栓治療IA癥狀出現(xiàn)>12h，存在持續(xù)性胸痛，存在缺血體征，血流動力學(xué)紊亂，惡性心律失常等建議行PCIIC在癥狀出現(xiàn)12-48小時的患者中應(yīng)考慮常規(guī)的PCI策略。IIaB第三十五頁，共50頁。目錄第三十六頁，共50頁。心衰是各種心臟病的一個危重結(jié)局中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志46,760-789(2018).心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。衰竭心臟的心室收縮或舒張功能不全第三十七頁，共50頁。心血管事件鏈的概念成為心衰防治的新理念危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭心衰發(fā)生發(fā)展是一復(fù)雜、連鎖、動態(tài)的過程心力衰竭事件鏈?zhǔn)且幌盗幸圆±砩頌橹骶€，將心力衰竭危險因子和臨床疾病連接而成的鏈條；高血壓、糖尿病等危險因素首先引起血管內(nèi)皮損傷，動脈粥樣硬化、左室肥厚，繼而出現(xiàn)心肌梗死，左室重構(gòu)，接著發(fā)生心室擴張，心力衰竭，最終導(dǎo)致終末期心臟病甚至死亡。第三十八頁，共50頁。慢性心衰階段劃分

疾病譜排序（>80%）—高血壓、冠心病、擴心病、糖尿病……

心血管事件鏈這一理論自2001年被美國AHA/ACC心衰指南所引用，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從對心衰的高危人群，直至難治性心衰，分成A、B、C、D四個階段，提供了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的治療對策。第三十九頁，共50頁。他汀通過多種機制穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊延緩心衰進展ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431他汀類藥物具有獨立于膽固醇作用之外的非調(diào)脂作用,即“多效性”,包括改善血管內(nèi)皮功能抗炎抗氧化抑制血栓形成反應(yīng)調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能近年來許多基礎(chǔ)與臨床研究表明,他汀類藥物的這些作用對心力衰竭的防治有利,并能延緩心衰的進展第四十頁，共50頁。他汀治療心衰獲益機制：迅速出現(xiàn)的多效性JAmCollCardiol2006;48:1560–6;第四十一頁，共50頁。GISSI-HF研究GISSI-HFinvestigators.Lancet2008;372:1231–39研究設(shè)計入組患者4631名年齡大于18歲并且紐約心臟病學(xué)會分級大于II級的患者不論心衰原因和射血分?jǐn)?shù)的多少均被納入LDL-C基線3.15mmol/l隨機雙盲多中心研究治療分組瑞舒伐他汀(10mg)n=2285安慰劑

n=2289隨訪時間中位隨訪3.9年終點主要終點–死亡時間，死亡或因心臟事件入院時間次要終點–心血管死亡或任何原因入院、心源性猝死、任何原因入院、心血管事件入院、心衰入院、心梗，卒中第四十二頁，共50頁。GISSI-HF研究

雖然試驗組LDL-C及hs-CRP較安慰劑減低，但事件的發(fā)生沒有減低GISSI-HFinvestigators.Lancet2008;372:1231–39至全因死亡時間（A）以及全因死亡或因心血管原因住院時間（B）之K-M曲線第四十三頁，共50頁。CORONA研究

雖然瑞舒伐他汀組LDL-C較安慰劑組下降45%，但事件發(fā)生率無變化KjekshusJetal.NEnglJMed2007;357:2248-61研究設(shè)計入組患者5011例年齡≥60歲、紐約心臟病協(xié)會心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級的缺血性收縮功能障礙的心力衰竭患者治療分組瑞舒伐他汀10mg/d(2514例)安慰劑(2497例)治療隨訪時間中位數(shù)隨訪時間為32.8個月終點主要復(fù)合終點為心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中。二級終點包括任何原因的死亡、任何冠狀動脈事件、心血管死亡以及住院次數(shù)治療后LDL-C水平瑞舒伐他汀治療組顯著降低(組間差異45%,P<0.001)治療后Hs-CRP水平瑞舒伐他汀治療組顯著下降(組間差異37.1%,P<0.001)第四十四頁，共50頁。陰性3