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填表時間：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制1/14》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備。2/14個個人工作經(jīng)歷X號所學(xué)系、專業(yè)家庭地址與專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格安康狀況業(yè)務(wù)水平考核機考核培訓(xùn)時間與何時何地因何種原因受過何種處分或處分其他要說明單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。3/14業(yè)注冊圍機構(gòu)登記號擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見字：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)負(fù)責(zé)人(簽名)：與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)附本衛(wèi)生計生行政部門意見4/14師變更擬變更注冊事項:申請變更注冊理由:字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)機構(gòu)擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)執(zhí)業(yè)構(gòu)登構(gòu)登執(zhí)業(yè)圍擬執(zhí)業(yè)圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)負(fù)責(zé)人(簽名)：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部5/144.多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)機構(gòu)登記號有有效期完畢時間機構(gòu)地址有效期開場時間擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽名)：注6/14照照片姓名性別與郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師〔〕執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師〔〕〕執(zhí)業(yè)圍執(zhí)業(yè)單位年月日設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生計生行政部門初審意見年月日省級衛(wèi)生計生行政部門年月日醫(yī)師注銷注冊申請表□執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別□臨床□口腔姓年月日年月日年月日備注7/7/148/14年月日至年月醫(yī)院〕華人民國執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格級別年月日至年月日編號年月日1/14年日籍貫〕年月日年月日2/14見負(fù)責(zé)人簽名:年月日年月日3/14心轉(zhuǎn)電氨心轉(zhuǎn)電氨圖酶肝脾姓名家族史淋巴外肛門科其它壓科其它體檢單位騎縫章脊柱醫(yī)師簽字：4/14五官科五官科右左右左右左主

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