新版(2017)醫(yī)師變更表

填表時(shí)間：年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制1/14》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備。2/14個(gè)個(gè)人工作經(jīng)歷X號(hào)所學(xué)系、專業(yè)家庭地址與專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格安康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)考核培訓(xùn)時(shí)間與何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處分或處分其他要說(shuō)明單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。3/14業(yè)注冊(cè)圍機(jī)構(gòu)登記號(hào)擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn)字：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(簽名)：與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)4/14師變更擬變更注冊(cè)事項(xiàng):申請(qǐng)變更注冊(cè)理由:字：年月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)構(gòu)登構(gòu)登執(zhí)業(yè)圍擬執(zhí)業(yè)圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(簽名)：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部5/144.多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登記號(hào)有有效期完畢時(shí)間機(jī)構(gòu)地址有效期開(kāi)場(chǎng)時(shí)間擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽名)：注6/14照照片姓名性別與郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師〔〕執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師〔〕〕執(zhí)業(yè)圍執(zhí)業(yè)單位年月日設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)初審意見(jiàn)年月日省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)年月日醫(yī)師注銷注冊(cè)申請(qǐng)表□執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別□臨床□口腔姓年月日年月日年月日備注7/7/148/14年月日至年月醫(yī)院〕華人民國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格級(jí)別年月日至年月日編號(hào)年月日1/14年日籍貫〕年月日年月日2/14見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名:年月日年月日3/14心轉(zhuǎn)電氨心轉(zhuǎn)電氨圖酶肝脾姓名家族史淋巴外肛門(mén)科其它壓科其它體檢單位騎縫章脊柱醫(yī)師簽字：4/14五官科五官科右左右左右左主