衛(wèi)生部病歷質量評價標準解讀詳解

衛(wèi)生部病歷質量評價標準解讀詳解演示文稿當前第1頁\共有26頁\編于星期三\21點（優(yōu)選）衛(wèi)生部病歷質量評價標準解讀當前第2頁\共有26頁\編于星期三\21點病歷評分中的單項扣分項共12項當前第3頁\共有26頁\編于星期三\21點無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內完成。無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成。擇期中等以上手術無術前討論記錄。無手術記錄或未在患者術后24小時內完成。無麻醉記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成。首頁醫(yī)療信息未填寫。手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書。有涂改或偽造行為。系拷貝行為導致的嚴重錯誤。（缺入院記錄直接扣25分，余11項扣10分）當前第4頁\共有26頁\編于星期三\21點一般項目（1分）主訴（2分）現病史（8分)既往史（3分）個人史（1分）體格檢查（5分）輔助檢查（1分）家族史（1分）診斷（3分）共9項入院記錄當前第5頁\共有26頁\編于星期三\21點一般項目（1分）檢查要求：填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規(guī)范扣分0.5/項入院記錄當前第6頁\共有26頁\編于星期三\21點主訴（2分）入院記錄檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字，未導出第一診斷2主要癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而現病史中發(fā)現有癥狀的1當前第7頁\共有26頁\編于星期三\21點現病史（8分）入院記錄檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）現病史與主訴相關相符現病史與主訴不相關、不相符2起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因1主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨癥狀描述不清楚1有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1疾病演變情況，入院前診治經過及效果疾病演變情況或入院前診治經過，未描述或描述有缺陷1一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般情況未描述或描述不全1當前第8頁\共有26頁\編于星期三\21點既往史（3分）入院記錄檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）既往一般健康情況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、外傷史、傳染病史、輸血史1主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨癥狀描述不清楚1藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷或與首頁不一致1當前第9頁\共有26頁\編于星期三\21點個人史（1分）入院記錄檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及不潔性生活史缺個人史、或遺漏與診治相關的個人史0.5婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規(guī)范0.5兒科為出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史當前第10頁\共有26頁\編于星期三\21點家族史（1分）入院記錄檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5當前第11頁\共有26頁\編于星期三\21點體格檢查（5分）入院記錄檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）項目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統(tǒng)檢查缺任何一項；明顯擴大的心界、明顯腫大的肝脾、明顯的腹部包塊未用圖表示1與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結2?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2當前第12頁\共有26頁\編于星期三\21點輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷扣分1/項入院記錄當前第13頁\共有26頁\編于星期三\21點診斷（5分）入院記錄檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無初步診斷2僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷1有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名2入院記錄（或再次入院記錄）由經治醫(yī)師在患者入院后24小時內完成無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。單項扣分當前第14頁\共有26頁\編于星期三\21點病程記錄25341首次病程記錄上級醫(yī)師首次查房記錄日常上級醫(yī)師查房記錄圍手術期記錄日常病程記錄當前第15頁\共有26頁\編于星期三\21點首次病程記錄5分檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）首次病程記錄由經治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成單項扣分將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點。要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清2擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠2針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、無具體內容2病程記錄當前第16頁\共有26頁\編于星期三\21點上級醫(yī)師首次查房記錄5分檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內完成單項扣分記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現1記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容雷同3病程記錄當前第17頁\共有26頁\編于星期三\21點日常上級醫(yī)師查房記錄5分檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）主治醫(yī)師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析、無處理意見或其他缺陷1-3副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析及診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見1-3對確診困難或療效不確切的病例要召集有關人員進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論，或無分析、內容簡單，或記錄內容有明顯缺陷1-3上級醫(yī)師查房加分項主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分病程記錄當前第18頁\共有26頁\編于星期三\21點日常病程記錄15分

之一檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現無分析及處理措施等1/次按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少1次/日，病重至少每2日1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次病程記錄當前第19頁\共有26頁\編于星期三\21點日常病程記錄15分

之二檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內完成無會診意見或在發(fā)出申請后48小時內未完成2/次會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、無會診意見、會診記錄有缺陷1/次病程中應記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次病程記錄當前第20頁\共有26頁\編于星期三\21點日常病程記錄15分

之三檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成單項扣分有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應書寫操作時間、名稱、步驟、結果集患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應及術后注意事項，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄過程是、有無不良反應、注意事項及操作者姓名1/次輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次病程記錄當前第21頁\共有26頁\編于星期三\21點日常病程記錄15分

之四檢查要求扣分標準扣分分值（分/項）搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內完成3搶救記錄內容有缺陷1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容不一致2交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結3未在規(guī)定時間內完成2交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同2出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院記錄1其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分病程記錄當前第22頁\共有26頁\編于星期三\21點圍手術期記錄10分其中有3項未單項扣分擇期中等以上手術無術前討論記錄。無手術記錄或未在患者術后24小時內完成。無麻醉記錄。

當前第23頁\共有26頁\編于星期三\21點出院（死亡）記錄10分于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡時間具體到分。

1、

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成2、缺某一部分內容或記錄有缺陷3、出院記錄缺醫(yī)師簽名4、死亡記錄無死亡原因、死亡時間出院診斷依據充分、診斷明確、全面住院期間診斷、治療方案的合理，符合診斷規(guī)范要求。死亡病例討論記錄內容符合規(guī)范，在患者死亡一周內完成。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。單項扣分當前第24頁\共有26頁\編于星期三\21點病案首頁5分檢查要求：各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁醫(yī)療信息未填寫單項扣分某項目未填寫