(完整)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

(完整)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案.(完整)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案.PAGEPAGE10XXX2018實(shí)施方案效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強(qiáng)和完善我院的各項(xiàng)工作的管理,提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全,根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及上級(jí)主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想(一(二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（18保醫(yī)療安全.(四)醫(yī)院有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。（五）為提高我院的兩個(gè)效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益本、增收節(jié)支。二、控制指標(biāo)1。病床使用率≥85％2.20/310入院病人三日確診率≥90％擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3入出院診斷符合率≥95％7。手術(shù)前后診斷符合率≥95％8。臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%9.急危重癥搶救成功率≥85％10。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％11。無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％12。甲級(jí)病案率≥90％（無丙級(jí)病案）17。無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級(jí)醫(yī)療事故18。三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤0。1‰19。醫(yī)療補(bǔ)賠償（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰；20。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％21。院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘22。單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級(jí)醫(yī)院水平100％門(急）診處方合格率≥95％門診病歷書寫合格率≥90％3。門診與出院診斷符合率≥90％掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10100％護(hù)理1。靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％4100%;陪護(hù)率≤5％595％6。一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%100%無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）(難免褥瘡例外9。年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0。5年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零100％12。護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70％13.主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80％14。技術(shù)操作考核,護(hù)師以下職稱每年一次參與率≥95％護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率≥95％醫(yī)院感染1.醫(yī)院感染率≤10％2。醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％3。無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％4。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%5。一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)醫(yī) 技總的質(zhì)量目標(biāo)：1.醫(yī)技科室檢查報(bào)告準(zhǔn)確率≥95％2。檢查報(bào)告誤診率≤3％報(bào)告及時(shí)性≥95％大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤24小時(shí)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)等檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間,急診≤３０分鐘;平診≤2B7。放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí)8。萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％9.50/放射科:Ｘ光攝片甲片率≥90％廢片率≤0。5％3。X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥95%4CT、MRI70％檢驗(yàn)科:臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(ＶＩＳ≤80）CV3（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）4.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％5。尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%6.藥劑科：1。處方復(fù)核率≥90％2。調(diào)配處方差錯(cuò)率≤1/100003。中藥處方飲片誤差≤±5%4.無假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品5。藥品供應(yīng)滿足率≥95%藥品收入占總收入比例≤40％門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50％出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤40％10015％三、具體要求及措施（一）健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理,承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改.監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)(1）(2）不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí),共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。（3)開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全.(4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。(5)根據(jù)實(shí)際情況每季度開一次會(huì)議，研究需要解決的主要問題。(6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析,給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）質(zhì)控科工作職責(zé)（1）工作。（2)相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。（4)負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監(jiān)督、考核等工作。職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績(jī)效考核結(jié)合。負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者.各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作.科室質(zhì)控小組職責(zé)如下:建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨人，與績(jī)效工資掛鉤.對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。報(bào)告單、護(hù)理等。(4)對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。(5）通知單內(nèi)容進(jìn)行整改.每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫詳細(xì)記錄。參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài),總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn),協(xié)助科主任督促落實(shí).定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況,對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)（9)醫(yī)務(wù)人員自我管理18門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。合理檢查,申請(qǐng)單書寫規(guī)范。具體用藥在病歷中有記載。（6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng):ab.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c。收住院。;b住院需履行簽字手續(xù)。按?？剖罩尾∪?。病房住院醫(yī)師(1）30（2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告.按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（246成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成。病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案.（7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次.（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。(9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10）生.若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11）病房主治醫(yī)師指導(dǎo).(2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則;④診治中的注意事項(xiàng)。（3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。31(7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。手術(shù)前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。(10）病房主任（副主任）醫(yī)師（1)組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。療常規(guī)。7211—2查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法.（5)1向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。(6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全;(2)術(shù)（3)（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥劑科、收.4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看清潔安靜的舒適環(huán)境等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此,必須按要求抓好：1要一環(huán)，自覺履職,自覺接受院、科兩級(jí)檢查,經(jīng)常開展履職教育。2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí).3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié).度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對(duì)工作.⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理,確保用血安全。隨時(shí)抽查。⑹抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫,經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況.時(shí)歸檔.歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱.質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生.⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理,提高診療質(zhì)量。后糾正,嚴(yán)禁