產(chǎn)婦護理畢業(yè)設(shè)計論文

第第頁畢業(yè)設(shè)計成果書課題名稱：1例巨大兒產(chǎn)婦的護理適用專業(yè)：護理指導(dǎo)老師：XXX學(xué)生姓名：XXX學(xué)生學(xué)號：學(xué)生班級：任務(wù)下達日期：2015年2月2日設(shè)計完成日期：2015年5月20日畢業(yè)設(shè)計誠信承諾書我謹在此承諾：本人所呈交的畢業(yè)設(shè)計《1例巨大兒產(chǎn)婦的護理》由本人獨立完成，保證不存在任何剽竊、抄襲他人成果的現(xiàn)象。凡涉及其他作者的觀點和材料，均作了注釋，如出現(xiàn)抄襲及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的行為，由本人承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。承諾人：（手寫簽名）2015年5月20日摘要（設(shè)計總說明書，重點寫成果和結(jié)論）關(guān)鍵詞：巨大兒剖宮產(chǎn)護理干預(yù)體重達到或超過4000g的胎兒，稱為巨大胎兒。如產(chǎn)道、產(chǎn)力及胎位均正常，僅胎兒大，可因頭盆不稱而發(fā)生分娩困難。高危因素：糖尿病、營養(yǎng)過剩、羊水過多、過期妊娠巨大兒發(fā)生率高。剖宮產(chǎn)，或稱剖腹術(shù)，產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)，是避免因陰道生產(chǎn)可能對嬰兒或母親性命及健康造成損害。目的：探討巨大兒行剖宮產(chǎn)臨床護理和干預(yù)效果。方法：選擇本人在實習(xí)期間親自護理的1例孕巨大兒行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進行護理和干預(yù)，運用護理程序?qū)Σ∪藢嵤┱w護理，通過護理評估收集全面的資料，得出主要的護理診斷，制定完整的護理計劃，實施完整護理措施，進行客觀的護理評價。從理論上深入學(xué)習(xí)因巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)的有關(guān)概念、適應(yīng)癥、麻醉方式、常用檢查、用藥情況、護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施、護理評價、健康教育等。結(jié)論：通過治療后,該病人的病情得到治愈出院。從治療、護理、轉(zhuǎn)歸過程中可以收集到完整的護理資料，寫出完整的護理病歷。掌握以因巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)為代表的產(chǎn)科常見手術(shù)的住院護理任務(wù)，且掌握了基本護理、體查和正確書寫護理記錄。同時也提高護生自身的觀察能力、應(yīng)對能力和實踐能力，并能夠動態(tài)觀察和發(fā)現(xiàn)問題，及時修改護理措施。目錄1．畢業(yè)設(shè)計（病案）原始依據(jù) 31.1選擇巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦護理作為畢業(yè)設(shè)計的理論依據(jù)和實際意義 31.2護理巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦應(yīng)具備的基本條件 42.畢業(yè)設(shè)計（論文/病案）主要內(nèi)容（技術(shù)路線） 53.預(yù)期結(jié)果 64．畢業(yè)設(shè)計（論文/病案）進度安排 65．致謝 66.主要參考文獻 67.附錄：護理病歷 81例巨大兒產(chǎn)婦的護理1．畢業(yè)設(shè)計（病案）原始依據(jù)病例材料：孕婦林章，女，33歲，已婚。住院號12041398今因“停經(jīng)9+個月，要求剖宮產(chǎn)”入院。入院擬診“1.孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠40W，LOA活胎待產(chǎn)2.巨大兒？相對頭盆不稱3.寶貴兒”。該孕婦平時月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)（LMP）2014.01.24，預(yù)產(chǎn)期(EDC)2014.11.01，停經(jīng)后無明顯惡心,嘔吐等早孕反應(yīng)。整個孕期定期檢查，未異常發(fā)現(xiàn)。否認孕早期病毒感染史以及不良接觸使，孕4+月自覺胎動并持續(xù)至今，下腹?jié)u膨隆比停經(jīng)月份稍大。孕中晚期無頭痛頭暈眼花等自覺癥狀，無雙下肢浮腫，無陰道流血及陰道流液。今患者因停經(jīng)9+個月，要求剖宮產(chǎn)而入院收住待產(chǎn)。生育史0-0-1-0,3年前因胎兒腦積水行引產(chǎn)。身體檢查：T:36.5℃，P：87次/分，R:20次/分，BP:116/76mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)豐富，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點，黃染。全身淺表淋巴細胞無腫大。頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，心臟不擴大，未聞及其他病理性雜音。神志清，心肺（-），腹膨隆大于孕周，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢浮腫陰性，生理反射存在，病理征未引出。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量：26-28-20-9CM,宮高39CM，腹圍110CM，胎先露頭，胎方位LOA，胎心音146次/分，未銜接。胎兒體重估計4290克，宮縮無，肛查示宮頸容受70%，宮口未擴張，胎先露坐骨棘上2CM，胎膜完整。輔助檢查：B超（2014-11-1，本院）：單活胎，晚妊，羊水稍渾濁，雙頂徑（BPD）108MM,股骨長（FL）78MM,羊水指數(shù)（AFI）128MM;。入院診斷：1.孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對性頭盆不稱3.珍貴兒1.1選擇巨大兒產(chǎn)婦護理作為畢業(yè)設(shè)計的理論依據(jù)和實際意義體重達到或超過4000g的胎兒，稱為巨大胎兒。如產(chǎn)道、產(chǎn)力及胎位均正常，僅胎兒大，可因頭盆不稱而發(fā)生分娩困難。高危因素：糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生率高；孕婦營養(yǎng)過剩、肥胖、體重過重等；羊水過多孕婦巨大兒發(fā)生率高；過期妊娠巨大兒發(fā)生率高，較足月妊娠增加3-7倍。剖宮產(chǎn)，或稱剖腹術(shù)，產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)。手術(shù)切開母親的腹部及子宮，用以分娩出胎兒。因麻醉學(xué)、輸血、輸液、水電解質(zhì)平衡以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。通常剖腹產(chǎn)是避免因陰道生產(chǎn)可能對嬰兒或母親性命及健康造成損害。但近年來有部分剖腹生產(chǎn)被用作替代本來的自然分娩，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血、術(shù)后血栓形成率、再次妊娠發(fā)生前置胎盤和子宮破裂的幾率遠高于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。通過對這位孕巨大兒產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的護理，可以達到：從理論上深入學(xué)習(xí)巨大兒和剖宮產(chǎn)術(shù)的有關(guān)概念、適應(yīng)癥、麻醉方式、常用檢查、用藥情況、護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施、護理評價、健康教育等，同時也提高自身的觀察能力、應(yīng)對能力和實踐能力，且掌握了基本護理體查和正確書寫護理記錄。理論結(jié)合實際，熟練掌握相關(guān)操作技能提高業(yè)務(wù)水平，指導(dǎo)自己未來的臨床護理工作。收集全面的資料，制定完整的護理計劃，并能夠動態(tài)觀察和發(fā)現(xiàn)問題，及時修改護理措施。了解XXXX民醫(yī)院目前對該病的治療現(xiàn)狀及護理情況；認識到疾病的預(yù)防應(yīng)該更人性化，更能體現(xiàn)現(xiàn)代護理的發(fā)展方向。1.2護理巨大兒產(chǎn)婦應(yīng)具備的基本條件（醫(yī)院科室條件和畢業(yè)生本人具備的條件）（1）XXXX醫(yī)院創(chuàng)建于1938年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和保健為一體的“三級乙等”綜合性醫(yī)院。系浙江省高等醫(yī)學(xué)院校合格教學(xué)醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院、省級“綠色醫(yī)院”、省級“平安醫(yī)院”、省級愛嬰醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一、二醫(yī)院協(xié)作醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院合作醫(yī)院。開放床位850張，全院職工1165人（含合同制），其中衛(wèi)技人員936人，高級職稱151人，中級職稱280人，碩士30人。設(shè)有26個臨床專業(yè)學(xué)科，22個病區(qū)，8個醫(yī)技科室，61個門診診室，17個職能科室。普外科及消化內(nèi)科為浙江省縣級龍頭學(xué)科，骨科為市重點學(xué)科，神經(jīng)外科、新生兒科、泌尿外科為市重點?？?。擁有400多平方米的技能培訓(xùn)中心及2個社區(qū)實踐基地，設(shè)有浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化臨床培訓(xùn)基地8個及9個縣級臨床質(zhì)控中心，同時擁有2000多平方米的健康體檢中心。（2）本人是123級三年制護理專業(yè)畢業(yè)生，2012年到2015年在湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理學(xué)院就讀護理專業(yè)，完成了高職護理專業(yè)的所有理論課程學(xué)習(xí)。2014年4月1日到2014年12月31日在平陽縣第一人民醫(yī)院完成畢業(yè)實習(xí)。在醫(yī)院的臨床實習(xí)過程中，本人在帶教老師的指導(dǎo)下，掌握了臨床常見病和多發(fā)病的護理。

2.畢業(yè)設(shè)計（論文/病案）主要內(nèi)容（技術(shù)路線）復(fù)習(xí)文獻（含教材）復(fù)習(xí)文獻（含教材）與指導(dǎo)老師溝通選擇具體病例與指導(dǎo)老師溝通選擇具體病例制訂計劃制訂計劃（按照護理程序）入院護理評估入院護理評估形成護理診斷形成護理診斷制定護理計劃制定護理計劃實施護理活動實施健康教育護理計劃實施護理活動實施健康教育護理計劃護理評價護理評價書寫護理病案護理日記記錄書寫護理病案護理日記記錄護理反思護理反思上傳護理視頻和病案等資料上傳護理視頻和病案等資料指導(dǎo)老師修改與評閱指導(dǎo)老師修改與評閱本人修改完善病案本人修改完善病案再次上傳護理病案、準(zhǔn)備答辯再次上傳護理病案、準(zhǔn)備答辯指導(dǎo)老師組織答辯、給畢業(yè)設(shè)計評價指導(dǎo)老師組織答辯、給畢業(yè)設(shè)計評價3.預(yù)期結(jié)果通過治療后,該病人的病情得到治愈出院。從治療、護理、轉(zhuǎn)歸過程中可以收集到完整的護理資料，寫出完整的護理病歷。掌握以因孕巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)為代表的產(chǎn)科常見手術(shù)的住院護理任務(wù)。4．畢業(yè)設(shè)計（論文/病案）進度安排2月1日-2月28日收集相關(guān)資料并閱讀.。3月1日-3月30日完成技術(shù)路線的設(shè)計。4月1日-4月30日依照護理程序的步驟要求完成各項護理操作并記錄。4月1日-5月20日完成論文/病案的編寫。5月30日-5月31日完成畢業(yè)設(shè)計的答辯。6月1日-6月5日完成畢業(yè)設(shè)計的上傳大學(xué)城空間。致謝經(jīng)過一段時間的忙碌和工作，本次畢業(yè)設(shè)計已經(jīng)接近尾聲，作為一個?？粕漠厴I(yè)設(shè)計，由于經(jīng)驗的匱乏，難免有許多考慮不周全的地方，如果沒有導(dǎo)師的督促指導(dǎo)，想要完成這個設(shè)計是難以想象的。在這里首先要感謝我的指導(dǎo)老師張力荔老師。張老師平日里工作繁多，但在我做畢業(yè)設(shè)計的每個階段，從外出實習(xí)到查閱資料，設(shè)計草案的確定和修改，中期檢查，后期詳細設(shè)計等整個過程中都給予了我悉心的指導(dǎo)。我的設(shè)計較為復(fù)雜煩瑣，但是張老師仍然細心地糾正其中的錯誤。其次我還要感謝我醫(yī)院的帶教老師徐莉莉老師，感謝她在繁忙的工作之余還給予我專業(yè)上的意見和指導(dǎo)，讓我的畢業(yè)設(shè)計更加的專業(yè)化和完整。我的畢業(yè)設(shè)計凝聚著兩位老師的的血汗，她們以嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和敬業(yè)精神深深的感染了我，對我的工作學(xué)習(xí)產(chǎn)生了深刻的影響，在此我向她們表示衷心的謝意。這三年來感謝護理學(xué)院的老師對我專業(yè)思維及專業(yè)技能的培養(yǎng)，他們在學(xué)業(yè)上的細心指導(dǎo)為我工作和繼續(xù)學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)，特別是我的班主任劉艷老師，在思想以及生活上給予我鼓舞與關(guān)懷讓我走出許多失落的時候。6.主要參考文獻【1】尚少梅秦春蓮婦產(chǎn)科護理[M]北京：北京出版社,2012:86-204【2】程少貴護士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)講義[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：415-428【3】謝秀茹王蘭芝基礎(chǔ)護理技術(shù)[M]西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2011:21-467.附錄：護理病歷畢業(yè)設(shè)計成果書（一個巨大兒產(chǎn)婦的完整護理記錄書）一、病例材料孕婦林章，女，33歲，已婚。今因“停經(jīng)9+個月，要求剖宮產(chǎn)”入院。入院擬診“1.孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠40W，LOA活胎待產(chǎn)2.巨大兒？相對頭盆不稱3.寶貴兒”。該孕婦平時月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)（LMP）2014.01.24，預(yù)產(chǎn)期(EDC)2014.11.01，停經(jīng)后無明顯惡心,嘔吐等早孕反應(yīng)。整個孕期定期檢查，未異常發(fā)現(xiàn)。否認孕早期病毒感染史以及不良接觸使，孕4+月自覺胎動并持續(xù)至今，下腹?jié)u膨隆比停經(jīng)月份稍大。孕中晚期無頭痛頭暈眼花等自覺癥狀，無雙下肢浮腫，無陰道流血及陰道流液。今患者因停經(jīng)9+個月，要求剖宮產(chǎn)而入院收住待產(chǎn)。生育史0-0-1-0,3年前因胎兒腦積水行引產(chǎn)。身體檢查：T:36.5℃，P：87次/分，R:20次/分，BP:116/76mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)豐富，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點，黃染。全身淺表淋巴細胞無腫大。頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，心臟不擴大，未聞及其他病理性雜音。神志清，心肺（-），腹膨隆大于孕周，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢浮腫陰性，生理反射存在，病理征未引出。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量：26-28-20-9CM,宮高39CM，腹圍110CM，胎先露頭，胎方位LOA，胎心音146次/分，未銜接。胎兒體重估計4290克，宮縮無，肛查示宮頸容受70%，宮口未擴張，胎先露坐骨棘上2CM，胎膜完整。輔助檢查：B超（2014-11-1，本院）：單活胎，晚妊，羊水稍渾濁，雙頂徑（BPD）108MM,股骨長（FL）78MM,羊水指數(shù)（AFI）128MM;。入院診斷：1.孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對性頭盆不稱3.珍貴兒二、護理病歷表1病人入院護理評估單科別：產(chǎn)科住院號：12041398床號：24姓名：林章年齡：33歲性別：eq\o\ac(□,√)女□男入院日期：2014年11月1日入院方式：eq\o\ac(□,√)門診□急診□步行□平車□輪椅□轉(zhuǎn)入民族：漢族宗教：無職業(yè)：□無□學(xué)生□工人□農(nóng)民eq\o\ac(□,√)個體□干部□退休家庭：□未婚eq\o\ac(□,√)已婚□離異教育：□無□小學(xué)□初中□高中eq\o\ac(□,√)中專□大學(xué)入院診斷：1.孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對性頭盆不稱3.珍貴兒體格檢查和身體評估T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：116/76mmHg神志：eq\o\ac(□,√)清醒□嗜睡□躁動□昏迷□其他表達：eq\o\ac(□,√)清晰□含糊□失語□方言□其他心理：eq\o\ac(□,√)平靜□焦慮□緊張□抑郁□恐懼皮膚：eq\o\ac(□,√)正?！跗ふ畈课弧跗茡p部位□黃染□蜘蛛痣□肝掌□鞏膜黃染□晦暗口腔：eq\o\ac(□,√)粘膜完整□潰瘍□假牙□其他視物：eq\o\ac(□,√)清晰□模糊□其他聽力：eq\o\ac(□,√)正?！跸陆敌姆危篹q\o\ac(□,√)未聞及異?！跣穆墒С！鯁舾纹ⅲ篹q\o\ac(□,√)肋下未及□肝脾腫大□未查□其他脊柱：□未查eq\o\ac(□,√)無異?！趸嗡闹骸跷床閑q\o\ac(□,√)無異常□畸形肛門：□未查eq\o\ac(□,√)無異常神經(jīng)：eq\o\ac(□,√)正?！蹩耸险鳌醪际险鳌躅i項強直□巴彬斯基征□偏癱□癲癇□帕金森□其他腹水：eq\o\ac(□,√)無□有腹圍cm水腫：eq\o\ac(□,√)無□有部位吸煙：eq\o\ac(□,√)不吸□吸支/日飲酒：eq\o\ac(□,√)不飲□飲兩/日出血：eq\o\ac(□,√)無□嘔血□便血□鼻衄□牙齦出血□皮膚瘀斑睡眠：eq\o\ac(□,√)正常□有時失眠□失眠□服安眠藥飲食：eq\o\ac(□,√)正?！跫{差□嘔吐□過敏小便：eq\o\ac(□,√)正常□濃茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管大便：eq\o\ac(□,√)正?！跆胀辽鹾诒恪醢赜捅恪醣忝亍醺篂a□失禁□造口□停止排便導(dǎo)管：eq\o\ac(□,√)無□輸液導(dǎo)管□胃管□凈化用導(dǎo)管□尿管□引流管自理：□完全自理eq\o\ac(□,√)部分自理□不能自理□其他其他：□醫(yī)保□社會保險eq\o\ac(□,√)新農(nóng)合□自費□重大生活事件既往史既往病史：□無eq\o\ac(□,√)有畸胎史長期用藥：eq\o\ac(□,√)無□有手術(shù)史：□無eq\o\ac(□,√)有羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)家族病史：eq\o\ac(□,√)無□有藥物過敏：eq\o\ac(□,√)無□有住院史：第2次住院此次入院原因1.孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對性頭盆不稱3.珍貴兒入院健康教育對象：eq\o\ac(□,√)家屬eq\o\ac(□,√)患者□陪護人員宣教人eq\o\ac(□,√)環(huán)境介紹eq\o\ac(□,√)醫(yī)護人員介紹eq\o\ac(□,√)病房制度eq\o\ac(□,√)探視制度eq\o\ac(□,√)安全防護eq\o\ac(□,√)膳食介紹eq\o\ac(□,√)住院規(guī)則護囑護理級別：□三級□二級eq\o\ac(□,√)一級□特級產(chǎn)科護理常規(guī)陪護：eq\o\ac(□,√)一人□不需要飲食規(guī)定：□普食□軟飯□半流質(zhì)□流質(zhì)□低鹽□低脂□糖尿病飲食eq\o\ac(□,√)其他吸氧：□無eq\o\ac(□,√)p.r.n□長期3L/min心電監(jiān)護：eq\o\ac(□,√)無□p.r.n□長期霧化吸入：eq\o\ac(□,√)無□qd□bid其他：表2巨大兒產(chǎn)婦護理計劃單姓名：林章性別：女年齡：33歲科別：產(chǎn)科病室：二病室床號：24住院號：12041398日期時間護理問題預(yù)期目標(biāo)護理措施護理效果評價簽名日期時間解決部分解決未解決11-0112:30eq\o\ac(□,√)潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血，與子宮過度膨脹、宮縮乏力、產(chǎn)褥期感染有關(guān)恢復(fù)子宮收縮，迅速止血eq\o\ac(□,√)1.按摩子宮eq\o\ac(□,√)2.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥：應(yīng)用宮縮劑?！?.填塞宮腔：應(yīng)用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯止血作用?！?.結(jié)扎盆腔血管止血：可結(jié)扎子宮動脈或結(jié)扎髂內(nèi)動脈，甚至必要時行子宮次全切除術(shù)。11-0120:55√11-0112:30eq\o\ac(□,√)疼痛：與手術(shù)傷口、術(shù)后腸脹氣、宮縮痛、乳腺腺管泌乳不通暢有關(guān)。產(chǎn)婦能忍受疼痛，能應(yīng)用放松術(shù)有效地緩解疼痛□1.安慰產(chǎn)婦，給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使產(chǎn)婦處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的敏感性

eq\o\ac(□,√)2.根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以預(yù)防性控制炎癥，促進恢復(fù)。

eq\o\ac(□,√)3.指導(dǎo)掌握放松術(shù)，以減輕疼痛

eq\o\ac(□,√)4.鼓勵產(chǎn)婦術(shù)后早期活動，促進腸蠕動以減少炎癥粘連。eq\o\ac(□,√)5.觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。eq\o\ac(□,√)6.指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早母乳喂養(yǎng)，促進乳汁排空，防止乳汁淤積。11-0121:30√徐莉莉/林婷婷11-0112:30eq\o\ac(□,√)焦慮:與環(huán)境陌生、心里害怕恐懼有關(guān)。孕婦能適應(yīng)環(huán)境，消除焦慮感；害怕、恐懼心理消失eq\o\ac(□,√)1.熱情詳細介紹住院環(huán)境與入院須知。eq\o\ac(□,√)2.為孕婦提供一個舒適、具有家庭氣氛的環(huán)境。eq\o\ac(□,√)3.孕婦入院后盡量抽時間多陪伴患者，耐心、通俗地解答患者提出的問題。eq\o\ac(□,√)4.向孕婦介紹病室內(nèi)的環(huán)境及同病房患者，介紹同種手術(shù)的患者痊愈后的情形。eq\o\ac(□,√)5.在檢查、治療、換藥前后告訴患者有關(guān)操作的過程目的，避免突然的疼痛刺激。11-0118:30√續(xù)表2巨大兒產(chǎn)婦護理計劃單日期時間護理問題預(yù)期目標(biāo)護理措施護理效果評價簽名日期時間解決部分解決未解決11-0112:30eq\o\ac(□,√)睡眠紊亂：與環(huán)境有關(guān)產(chǎn)婦睡眠好轉(zhuǎn)eq\o\ac(□,√)1.安排舒適的環(huán)境。1）避免大聲說話，保持病房安靜。2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。eq\o\ac(□,√)2.關(guān)燈，開地腳燈。eq\o\ac(□,√)3溫度適宜，合適的被褥。11-0221:30√護理日記2014-11-111:10

孕婦林章，女，33歲，已婚。住院號12041398今因“停經(jīng)9+個月，要求剖宮產(chǎn)”入院。入院擬診“1.孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠40W，LOA活胎待產(chǎn)2.巨大兒？相對頭盆不稱3.珍貴兒”。該孕婦平時月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)（LMP）2014.01.24，預(yù)產(chǎn)期(EDC)2014.11.01，停經(jīng)后無明顯惡心,嘔吐等早孕反應(yīng)。整個孕期定期檢查，未異常發(fā)現(xiàn)。否認孕早期病毒感染史以及不良接觸使，孕4+月自覺胎動并持續(xù)至今，下腹?jié)u膨隆比停經(jīng)月份稍大。孕中晚期無頭痛頭暈眼花等自覺癥狀，無雙下肢浮腫，無陰道流血及陰道流液。今患者因停經(jīng)9+個月，要求剖宮產(chǎn)而入院收住待產(chǎn)。生育使0-0-1-0,3年前因胎兒腦積水行引產(chǎn)。身體檢查：T:36.5℃，P：87次/分，R:20次/分，BP:116/76mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)豐富，皮膚、粘膜較蒼白，無出血點，黃染。全身淺表淋巴細胞無腫大。頭顱及五官無畸形，耳、鼻無異常分泌物，頸軟，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音平穩(wěn)，心臟不擴大，未聞及其他病理性雜音。神志清，心肺（-），腹膨隆大于孕月，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢浮腫陰性，生理反射存在，病理征未引出。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量：26-28-20-9CM,宮高39CM，腹圍110CM，胎先露頭，胎方位LOA，胎心音146次/分，未銜接。胎兒體重估計4290克，宮縮無，肛查示宮頸容受70%，宮口未擴張，胎先露坐骨棘上2CM，胎膜完整。入院診斷：1.孕2產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠40周活胎LOA，未臨產(chǎn)2.巨大兒？相對性頭盆不稱3.珍貴兒患者情緒平穩(wěn)。予II級護理，術(shù)前禁食，胎心監(jiān)護。遵醫(yī)囑完善必要的輔助檢查：術(shù)前四項、三大常規(guī)、血型定型、血凝系列，心電圖等。囑自測胎動。做好產(chǎn)前衛(wèi)生宣教及心理安慰。2014-11-0118:00孕婦因足月待產(chǎn)，巨大兒？要求行剖宮產(chǎn)，醫(yī)囑擬予在聯(lián)合硬膜外麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”。予以備皮、留置導(dǎo)尿、備合血等各項術(shù)前準(zhǔn)備。孕婦情緒稍有緊張焦慮，在各項操作前給予解釋，并向患者介紹醫(yī)院環(huán)境及同病房患者情況。給予鼓勵和安慰，緩解緊張情緒。2014-11-0119:55產(chǎn)婦于18:00術(shù)前準(zhǔn)備畢進手術(shù)室聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)中手術(shù)順利，于19:00娩出一男性活嬰，體重約4100g，嬰兒面色紅潤，哭聲洪亮，四肢活動佳，無畸形，阿氏評分10分。19;55術(shù)畢安返病房，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹稍隆，傷口敷料干潔，情緒穩(wěn)定，留置導(dǎo)尿管在位，通暢，尿色清。壓瘡評分19分，骶尾部皮膚完整。跌倒評分8分。訴切口疼痛。術(shù)后醫(yī)囑予I級護理，禁食，腹帶包扎，切口沙袋加壓4~6小時，去枕平臥位，低流量吸氧3L/min，予心電監(jiān)護。遵醫(yī)囑定時翻身、拍背促進腸蠕動，并予抗炎、促宮縮等治療。并予母親角色宣教，母乳喂養(yǎng)宣教，0.9%生理鹽水500ML加入縮宮素10u靜滴。 2014-11-0120:55陰道出血約250ml，已按摩子宮，現(xiàn)宮縮好。林格氏液500ml靜滴。醫(yī)囑予卡孕栓1粒肛塞，1粒舌下含服。促宮縮，防止陰道大出血。囑密監(jiān)陰道出血、宮縮情況。BP：117/73mmHg。產(chǎn)婦神志清楚，呼吸平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定。2014-11-0207:50產(chǎn)婦神志清楚，呼吸平順，腹稍隆，宮縮佳，陰道出血少，腹部切口敷料干燥，留置導(dǎo)尿管暢，色清，術(shù)后12小時總?cè)肓浚?000ml；總出量：1250ml.。肛門未排氣，已在床上翻身活動，囑保持外陰清潔。新生兒一般情況良好，小便已解，進少許溫開水，無嘔吐。 2014-11-0210:10改II級護理，指導(dǎo)進流質(zhì)飲食，協(xié)助床上翻身活動。囑適當(dāng)飲水。醫(yī)囑予中藥促宮縮。保持外陰清潔，停心電監(jiān)護，壓瘡評分20分，墜床跌倒評分2分。會陰護理，Bid。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)協(xié)助授母乳。促子宮收縮減少陰道流血。并且有利于乳腺乳管排泄通暢，防止泌乳熱及乳腺疼痛。囑暢情志。2014-11-0221:30產(chǎn)婦神志清，呼吸順，腹稍隆，宮縮佳，陰道出血少，腹部切口干燥，留置導(dǎo)尿管今予拔管，首次小便已解，肝門未排氣。已協(xié)助下床活動。保持外陰清潔。提倡母乳喂養(yǎng)。新生兒一般情況良好，二便已解，進少許母乳。 2014-11-0310:00產(chǎn)婦神志清，呼吸順，腹稍隆，宮縮佳，陰道出血少，腹部切口干燥，肝門未排氣。已協(xié)助下床活動。保持外陰清潔。提倡母乳喂養(yǎng)。新生兒情況良好。2014-11-0411:00產(chǎn)婦肛門已排氣，囑半流質(zhì)飲食，如：米粥，藕粉等提倡母乳喂養(yǎng)。新生兒情況可。2014-11-0510:00產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后第5天，子宮收縮良，傷口換藥見切口愈合佳。新生兒情況無異常，提倡母乳喂養(yǎng)。今醫(yī)囑予以出院，對產(chǎn)婦進行出院宣教（上傳健康宣教的視頻或圖片）。出院指導(dǎo)：1.避免重體力活動，加強營養(yǎng)，忌辛辣食物，多食蔬菜水果促進排便，多食黑木耳、豬肝等高維生素、高鐵食物；2.保持外陰清潔，注意惡露性質(zhì)，忌房事2個月；3.按醫(yī)囑用藥，產(chǎn)后42天門診隨訪。4.哺乳期間采取合適避孕措施，因母乳喂養(yǎng)首選避孕套，剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月上環(huán)。表3病人出院護理評估單科別：產(chǎn)科住院號：12041398床號：24姓名：林章年齡：33歲性別：□男eq\o\ac(□,√)女健康教育病人對所患疾病的防治知識：eq\o\ac(□,√)有□無衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識：eq\o\ac(□,√)有□無病人對現(xiàn)存或潛在的健康問題的認知：eq\o\ac(□,√)有□無指導(dǎo)護士：病人出院小結(jié)病人出院評估出院日期：2014年11月6日出院診斷：1.G2P0，宮內(nèi)妊娠40w,LOA,活胎，頭先露，未入盆，待產(chǎn)2.巨大兒3.相對性頭盆不稱4.珍貴兒