急性冠脈綜合征幻燈片

急性冠脈綜合征幻燈片第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

急性冠脈綜合征(ACS特點：發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治、急性胸痛占大多數(shù)。)

1、定義及分型

2、發(fā)病機(jī)制及病理

3、診斷及鑒別診斷

4、治療

5、預(yù)后及二級預(yù)防第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六分型：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

不穩(wěn)定性心絞痛危險分級低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時ST段下降≤1mm，持續(xù)時間＜20分鐘；肌鈣蛋白T或I正常。

中危組：就診前一個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下降＞1mm，持續(xù)時間＜20分鐘。肌鈣蛋白T或I正?；蜉p度升高。高危組：就診前48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下降＞1mm，持續(xù)時間＞20分鐘。肌鈣蛋白T或I升高。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

發(fā)病機(jī)制：粥樣斑塊破潰、血小板聚集及血栓形成、冠脈動脈痙攣相互作用，當(dāng)心肌缺血持續(xù)1小時以上時，即可發(fā)生AMI第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠脈閉塞:左心室膈面（右優(yōu)勢型）、后間隔和右室梗塞，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠脈回旋支閉塞:左室高側(cè)壁、膈面（左優(yōu)勢型）和左心房梗塞，可累及房室結(jié)左冠狀動脈主干閉塞:引起左心室廣泛梗死右心室、左、右心房梗死較少見。

病理生理第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

心肌病變冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死；

1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈

血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克合第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六診斷及鑒別診斷輔助檢查臨床表現(xiàn)病史采集第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

臨床表現(xiàn)1、胸痛（性質(zhì)、位置、持續(xù)時間→胸骨后壓榨性疼痛，窒息或瀕死感，持續(xù)半小時至數(shù)小時，休息或含服硝酸甘油無效）2、全身癥狀（發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增加和血沉增快）3、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、上腹脹痛、納差、腹脹，呃逆）第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六4、心律失常（多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見，下壁心肌梗死多合并房室傳導(dǎo)阻滯）5、低血壓和休克（為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致）6、心力衰竭（AMI引起的左心衰竭稱泵衰竭，急性右室心肌梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降）7、其他：牙痛、下頜痛、放射痛第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六病史采集：1、誘因：（左心負(fù)荷明顯加重、心排出量及冠脈灌注量銳減、血液粘稠度增高、交感神經(jīng)活動增加、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)）

2、先兆：發(fā)病前有乏力、活動后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣急、心絞痛、煩躁，心電圖有ST段明顯太高或壓低，T波倒置或增高。

3、既往是否有冠心病、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等病史。

4、不良生活習(xí)慣（嗜煙嗜酒等情況）

5、體格檢查第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

輔助檢查

心電圖、實驗室檢查、心臟彩超面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)：寬而深的Q波（病理性Q波）ST段呈弓背向上型抬高，或與直立的T波融合成一條弓背向上的單向曲線T波逐漸倒置背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)相反的改變：R波增高ST段壓低T波直立并增高

動態(tài)變化有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時內(nèi)無/高大T波急性期數(shù)小時～2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六梗塞部位出現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁（局限）高側(cè)壁下壁正后壁前側(cè)壁下側(cè)壁廣泛前壁V1、V2、V3V3、V4、V5Ⅰ、aVLⅡ、Ⅲ、aVFV7、V8、V9V5、V6、Ⅰ、aVLⅡ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVLV1、V2、V3、V4、V5

心肌梗死的心電圖定位診斷第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

實驗室檢查（血常規(guī)：WBC、N↑，C-反應(yīng)蛋白↑、心肌酶）

心肌酶CK-MB:對早期AMI陽性檢出率100%，且具有高度的特異性。一般發(fā)病后3-8小時，9-30小時達(dá)高峰，48-72小時恢復(fù)正常。對發(fā)病時間較長的AMI有困難,對再發(fā)心肌梗死有重要價值.cTnI:AMI發(fā)病后3-6小時,14-20小時達(dá)到高峰,5-7天恢復(fù)正常.Mb：起病30分鐘-2小時內(nèi)升高，5-12小時達(dá)高峰，24~48小時恢復(fù)正常。早期AMI診斷指標(biāo).第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

鑒別診斷1、心絞痛2、主動脈夾層3、氣胸4、肺栓塞5、急腹癥6、急性心包炎第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六治療原則：減低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成。監(jiān)測和一般治療（1、休息2、監(jiān)測3、吸氧4、建立靜脈通道）1、抗缺血（硝酸脂類藥物、β受體拮抗劑、嗎啡）2、抗血小板（阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）3、抗凝（普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉、比伐盧定）4、調(diào)脂5、ACEI或ARB第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六6、抗心律失常（利多卡因、地爾硫卓、維拉帕米、美托洛爾、洋地黃、胺碘酮）7、抗休克治療（1、補充血容量2、應(yīng)用升壓藥3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑4、其他）8、抗心力衰竭（嗎啡、哌替啶、利尿劑、24小時洋地黃慎用、右室AMI慎用利尿劑）9、冠脈動脈血運重建術(shù)（PCI、CAGB）、冠脈旁路搭橋術(shù)10、溶栓第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

預(yù)后及二級預(yù)防預(yù)后：1、心室功能：最強(qiáng)的獨立危險因素，心功能越差，預(yù)后就越差，因為這些患者很難耐受進(jìn)一步缺血和梗死。2、冠狀動脈病變部位和范圍：左冠狀動脈主干病變最具有危險性，3支冠狀動脈病變的危險性大于雙支或單支病變；前降支病變危險性大于右冠狀動脈和回旋支病變，以及近端病變大于遠(yuǎn)端病變。3、年齡：是一個獨立的危險因素；主要與老年人心臟儲備功能和其他臟器功能降低有密切關(guān)系。4、合并其他器質(zhì)性疾病：如腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、未控制好血糖、血壓，腦血管疾病、惡性腫瘤等都可影響近期、遠(yuǎn)期預(yù)后第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

二級預(yù)防A：抗血小板、抗心絞痛治療和ACEIB：β受體拮抗劑預(yù)防心律失常C：控制血脂和戒煙D：控制飲食及糖尿病治療E：健康教育和運動第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

病歷摘要朱炳龍男，64歲，因“腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)1小時”入院；患者1小時前勞作過程出現(xiàn)突發(fā)性一過性腹痛，隨后出現(xiàn)解黃色水樣便2次，量多，排便后開始出現(xiàn)一過性黒朦，隨著出現(xiàn)大汗淋漓、寒戰(zhàn)不止，無向左肩和背部放射，無胸悶、心悸，無咳嗽、咳痰，未行處理由工友送來我院就診。查體：T:36℃，P:76次/分，R:22次/分，BP:126/74mmHg，神清，急性面容，全身皮膚濕冷，骨骼肌不停抖動。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心律齊，心音低，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。