急性冠脈綜合征的診斷治療

急性冠脈綜合征的診斷治療第一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病理生理第二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動(dòng)脈綜合征的

病理生理斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊血栓形成血小板及凝血酶遠(yuǎn)端栓塞微梗死血管收縮內(nèi)皮功能血管活性物質(zhì)第三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QwMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成第四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部第五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACS第六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六微栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂血管栓塞栓子形成第七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型和危險(xiǎn)分層第八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠脈綜合征非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEMI)一條冠狀動(dòng)脈的一個(gè)分枝完全閉塞部分閉塞盡快再灌注（PCI或TLx）ST段抬高型急性冠脈綜合征(STEMI)第九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型第十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷抬高的急性心肌梗死(STEMI)變異性心絞痛？ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn

不穩(wěn)定性心絞痛(UA)第十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六不穩(wěn)定性心絞痛初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛惡化性心絞痛休息胸痛第十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六UA的高危病人心絞痛的類型和發(fā)作方式休息性胸痛，尤其既往48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)胸痛>20分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低1mm出現(xiàn)電不穩(wěn)定第十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六UA的高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)<40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全(新出現(xiàn)的S3、肺部羅音)、二尖瓣返流(新出現(xiàn)的收縮期雜音)或血壓下降心臟TnT(TnI)升高第十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六UA的高危病人高齡(>75歲)其它影響危險(xiǎn)分層的因素CRP等炎性標(biāo)志物糖尿病冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變第十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六UA的低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正?；蛘邲]有變化心臟肌鈣蛋白不升高第十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六不穩(wěn)定性心絞痛Braunwald分級(jí)（circulation,2000,102:118-122）第十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ACS的危險(xiǎn)分層（ESCTaskForce）勞力胸痛

-反復(fù)胸痛

-近期心肌梗死

-年齡>70歲

-復(fù)發(fā)胸痛

-糖尿病

-先前使用阿司匹林

-已知的冠心病

-冠心病的危險(xiǎn)因素-進(jìn)行中的休息胸痛-血液動(dòng)力學(xué)或者心律失常不穩(wěn)定-反復(fù)缺血和-ST段壓低1mm-深的T波倒置或-肌鈣蛋白升高低度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)高危第十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六第十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六心電圖便于得到，費(fèi)用低廉便于動(dòng)態(tài)觀察變化出現(xiàn)早與ACS的病理生理變化相符合與治療效果和預(yù)后相關(guān)第二十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)

的預(yù)后意義敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30~40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加5~10倍確定治療方案（decisionmaking）積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大第二十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ACS肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)胸痛病人的篩查、甄別ST段抬高的ACS后期確定診斷再灌注和心肌梗死面積？非ST段抬高的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)或危險(xiǎn)分層預(yù)后判斷和治療決策第二十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ACS肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)cTn是心肌壞死的特異標(biāo)志物，但心肌壞死不都是由冠狀動(dòng)脈疾病引起應(yīng)在診斷ACS的基礎(chǔ)上cTn才有診斷或者危險(xiǎn)分層意義應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體檢和心電圖變化第二十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ACS的危險(xiǎn)分層第二十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六TIMI11BcTnISUBSTUDYResultsBaselinecTnIandOutcomesby14DaysP=0.04P=0.0008P<0.00001P=0.005第二十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六TIMIIIIB: TroponinIvs.42DayMortality

0-<0.40.4-<1.01.0-<2.02.0-<5.05.0-<9.0>9.0012345678Deathby42Days(%)cTnIatBaseline(ng/ml)1.01.73.43.76.07.5RiskRatio6.27.8

3.53.91.01.88311741481345067C2

p<0.001Antmanetal.NEJM1996;335:1342-9.第二十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六TroponinTIdentifiesPatientswithUnstableCoronaryArteryDiseaseWhoBenefitfrom

Long-TermAntithromboticProtectionLindahl.JACC1997;29:43-820100071421283542Days%deathormyocardialinfarctionP<0.01LMWHPlacebocTnT+cTnT-第二十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六CAPTURE實(shí)驗(yàn):TroponinT能夠識(shí)別哪些病人能得益于Abciximab

治療6-monthscumulativeeventrate(%)C.W.Hammetal.BenefitofAbciximabinPatientswithRefractoryUnstableAnginainRelationtoSerumTroponinTLevels.NewEnglJMed1999;340:1623-9StudydesignSerumsamplesofpatientswithunstableangina(n=

890)weredrawnatthetimeofrandomisationtoabciximaborplaceboandusedfordeterminationofTnT.TnTwaselevatedin275patients(30.9%),representingagroupathigherriskforsubsequentcardiacevents.Endpointofthestudy:Deathornon-fatalmyocardialinfarctionafter6months275位病人

(30.9%)615位病人

(69%)890例不穩(wěn)定心絞痛病人第二十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六第二十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后

危險(xiǎn)但具有可挽救性六、七十年代自然病史觀察死亡或心肌梗死發(fā)生率在3個(gè)月為10%，24個(gè)月達(dá)到17%近期藥物研究中隨訪1個(gè)月死亡或者非致命性心肌梗死發(fā)生率為8%~16%EuropeanHeartJ,2000,21:1406-1432第三十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動(dòng)脈綜合征的總體預(yù)后

入院至6個(gè)月評(píng)價(jià)ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、實(shí)踐模式和預(yù)后的國(guó)際注冊(cè)盡管92%的病人阿司匹林治療EHJ2002:23;1177-89第三十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六Lindahl.NEJM2000;343:11390246810121416ST段壓低無ST段壓低<0.060.06-0.590.62207926011714794心臟原因死亡(%)A肌鈣蛋白T(μg/L)隨訪2年心臟原因死亡的發(fā)生率入院24小時(shí)ST段壓低和肌鈣蛋白T的影響FRISC研究第三十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動(dòng)脈綜合征

的治療對(duì)策第三十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ACS的處理對(duì)策胸痛中心的建立和綠色通道病人的篩選與甄別、觀察與評(píng)價(jià)、診斷及危險(xiǎn)分層ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免形成Q波梗死溶栓、直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免變成ST斷抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建第三十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六胸痛病人需要解決的問題是否冠心病是否ACSST段抬高還是ST段不抬高危險(xiǎn)分層第三十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六有胸痛去醫(yī)院ST段抬高時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命ST段不抬高減少ACS的誤診和漏診其他心肺疾病如氣胸、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞非器質(zhì)性心臟病神經(jīng)官能癥第三十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六胸痛為主訴病人分為非心臟原因慢性穩(wěn)定胸痛可能ACS肯定ACS第三十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六不提示心肌缺血的情況胸膜性胸痛深呼吸或者咳嗽導(dǎo)致的尖銳或刀割樣疼痛不適癥狀主要位于中下腹部疼痛可被局限為一個(gè)手指尖大小，尤其位于左室心尖部運(yùn)動(dòng)或者胸壁、上肢觸診誘發(fā)疼痛疼痛持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)非常短暫的胸痛，持續(xù)數(shù)秒甚至更短疼痛放射至下肢第三十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六引起ST段和T波變化其他原因ST段抬高左室室壁瘤心包炎變異性心絞痛早期復(fù)極W-P-W綜合征T波深倒中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件三環(huán)類抗抑郁藥或者吩噻嗪類第三十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六胸痛的鑒別診斷其他疾病引起的心絞痛肥厚梗阻性心肌病瓣膜病其他疾病累及冠狀動(dòng)脈X綜合癥非冠狀動(dòng)脈心臟疾病導(dǎo)致的胸痛或胸部不適早搏急性心包炎心肌炎和擴(kuò)張性心肌病右室高壓心臟高動(dòng)力綜合癥和二尖瓣脫垂急性主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞第四十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六胸痛的鑒別診斷情感或者精神因素導(dǎo)致的胸部不適或者胸痛胸部、肺部疾病胸部外傷肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛胸部帶狀皰疹肺炎自發(fā)性氣胸縱隔氣腫胸出口綜合征胸膜炎第四十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六胸痛的鑒別診斷上腹和胸部不適的胃腸道疾病反流性食管炎食管裂孔疝食管穿孔或破裂食管痙攣和食管賁門失遲緩癥急腹癥其它情況其他疾病伴心電圖ST-T變化頸椎病背痛和臂痛第四十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PTCA“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動(dòng)脈呈開通狀態(tài)抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACS第四十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓抗凝肝素、低分子肝素、水蛭素和華法令等抗血小板阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白

IIb/IIIa受體拮抗劑第四十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗缺血硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑？第四十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征控制危險(xiǎn)因素高血壓血脂紊亂：他汀類糖尿病第四十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征處理誘因低氧血癥甲亢發(fā)熱貧血心動(dòng)過速病人焦慮或者睡眠差充血性心力衰竭等第四十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征處理一般治療硝酸甘油持續(xù)靜滴ASA.?-BlockerACEI.ARB嗎啡再灌注治療抗焦慮，通便第四十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征優(yōu)先溶栓指征AMI患者來院早<3h不能施行PCI者Door-to-bloontime>90min(D-toB)-(D-to-N)<1h第四十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征優(yōu)先急診PCI的指征Door-to-bloontime<90min合并心源性休克或心力衰竭溶栓禁忌者發(fā)病>3小時(shí)疑診為STEMI患者第五十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六推薦如果在首次接診后90分鐘內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的小組治療為首選治療方法適應(yīng)癥為休克的患者和對(duì)纖溶治療有禁忌癥的患者沒有禁忌癥且如果直接PCI不是由有經(jīng)驗(yàn)的小組在90分鐘內(nèi)進(jìn)行的，則應(yīng)該盡快進(jìn)行藥物再灌注分級(jí)IXXXIIaIIbIII指征的級(jí)別ACAAMI的冠狀動(dòng)脈再灌注：指南PCI第五十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖ST段抬高直接PTCA或者溶栓治療胸痛<12h胸痛>12h抗栓治療冠狀動(dòng)脈造影選擇性PTCA或者CABG急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段不抬高CK-MB不大于正常上限的2倍TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高CK-MB大于正常上限的2倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗劑一般的抗栓抗缺血治療1周之內(nèi)冠狀動(dòng)脈造影，合適者行PCI或者CABG第五十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六歐洲ACS指南2002體檢、ECG監(jiān)測(cè)、血液標(biāo)本無持續(xù)的ST段抬高GpIIb/IIIa冠狀動(dòng)脈造影低危高危陽性兩次陰性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

冠狀動(dòng)脈造影肝素(LMWHorUFH),ASA,氯吡格雷*,-阻滯劑,硝酸脂類第二次cTn測(cè)定新的ESC指南*如果病人在5日內(nèi)行CABG，去掉氯吡格雷PCI、CABG或者藥物治療依臨床和造影特點(diǎn)而定第一次cTn測(cè)定第五十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段不抬高ACS的介入干預(yù)對(duì)策高危病人GPII/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù)入院48小時(shí)以內(nèi)（TACTICS-TIMI18、RITA-3）藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（FRISC-II）入院后1周內(nèi)保守藥物治療+緊急干預(yù)充分的抗缺血和抗栓治療治療無效的病人第五十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六Revascularisation:

64%58%44%33%77%37%61%44%InvasiveConservative1510520n.s.p<0.05p=0.032510,812,224,018,69,412,1TIMIIIIbVANQWISHFRISCIIp<0.05(<6months)7,39,5TIMI18EarlyInvasivevs.ConservativeStrategyinACSEndpoint:Death/MI<1y.(%)第五十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六FRISCII:DeathorMIduring12months3603303002702402101801501209060300ProbabilityofdeathorMI.16.14.12.10.08.06.04.020.00 Invasive Noninv. RR(95%CI) p 10.5% 14.2% 0.74(0.59-0.92) 0.007Preliminaryresults:96%follow-up>11monthsNon-invasive(n=1235)Invasive(n=1222)第五十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六TACTICS:PrimaryEndpointDeath,NonfatalMI,RehospitalizationforACSat6Months0123456Time(months)048121620%ofpatientsConservativestrategyInvasivestrategyOR0.7895%CI(0.62,0.97)p=0.02519.4%15.9%AdaptedfromCannonCPetalNEnglJMed2001;344(25):1879-1887.Slide4第五十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六TroponinT:PrimaryEndpoint

atSixMonthsinTACTICSDeath,NonfatalMI,Rehospitalization

AccordingtoBaselineLevelofTroponinTTroponinT0.01ng/ml0510152030%ofpatientswithaneventAdaptedfromCannonCPetalNEnglJMed2001;344(25):1879-1887.TroponinT>0.01ng/mlConservativestrategyInvasivestrategy2514.8(n=414)(n=480)(n=506)16.724.214.8(n=426)p=NS

p<0.001Interaction

p=0.003OR0.55(0.40,0.75)(n=426)(n=414)(n=480)(n=506)第五十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六UA/NSTEMI合適的

治療策略2002TIMIIIIB保守治療介入干預(yù)VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCS第五十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六反復(fù)發(fā)作缺血反復(fù)發(fā)作胸痛ST-段壓低肌鈣蛋白水平升高糖尿病血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定惡性心律失常(VF,VT)

觀察期內(nèi)無再發(fā)胸痛無ST-段壓低，T波倒置、低平心電圖正常兩次肌鈣蛋白陰性高?；颊叩臀；颊呶ｋU(xiǎn)分層急性期惡化至死亡或心肌梗死的危險(xiǎn)因子靜脈Gp2b/3A拮抗劑介入干預(yù)保守治療基礎(chǔ)治療:肝素(LMWHorUFH),阿司匹林,氯吡格雷,

β阻滯劑,硝酸酯類第六十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六推薦策略應(yīng)激試驗(yàn)

冠狀動(dòng)脈造影體檢、ECG監(jiān)測(cè)、血樣阿司匹林、氯吡格雷*、肝素、β受體阻滯劑、硝酸鹽類高?？笹PIIb/IIIa冠狀動(dòng)脈造影<48小時(shí)低危第2次測(cè)定肌鈣蛋白陽性陰性根據(jù)損害情況進(jìn)行PCI、CABG、內(nèi)科治療FromsMEBertrandetal.EurHeartJ.2002;23:1809-40*如果有急診CABG的可能則除外非ST段抬高型急性冠脈綜合征反復(fù)發(fā)作缺血反復(fù)發(fā)作胸痛ST-段壓低肌鈣蛋白水平升高糖尿病血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定惡性心律失常(VF,VT)

第六十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六祈禱也可能有效Mantra研究:

Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中心

不穩(wěn)定性心絞痛行PTCA的150個(gè)病人

有祈禱

沒有祈禱*

MI/死亡

0%

6.7%

缺血

12.5%

25.9%*不同宗教社區(qū)的祈禱者Krucoff,AHA1998第六十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六急性冠狀動(dòng)脈綜合征

的抗栓治療第六十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓治療的目的抑制新的血栓形成和血栓的擴(kuò)展，防止血管狹窄進(jìn)一步發(fā)展，和由此導(dǎo)致的心肌缺血加重防止或者減少閉塞性血栓的形成，防止發(fā)生心肌梗死或猝死使斑塊破裂處病變鈍化、穩(wěn)定配合介入干預(yù)，減少介入干預(yù)相關(guān)的心臟事件二級(jí)預(yù)防第六十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ST段抬高的急性冠脈綜合征

抗栓治療的目的加速溶栓開通的速率提高溶栓開通的比例降低緊急介入干預(yù)的早期心臟事件維持冠狀動(dòng)脈的開通二級(jí)預(yù)防第六十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六UA的溶栓治療

TIMIⅢA和UNASEM實(shí)驗(yàn)溶栓只在有明顯血栓的病變顯示造影改善，另一些患者冠脈阻塞病變反而加重即便造影有改善的病人，并未對(duì)臨床終點(diǎn)指標(biāo)產(chǎn)生任何有利作用，而臨床終點(diǎn)是最重要的指標(biāo)PTCA手術(shù)預(yù)防性溶栓治療反增加急性閉塞等不良并發(fā)癥的發(fā)生第六十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六UA的溶栓治療

TIMIⅢB包括不穩(wěn)定心絞痛和非Q波心梗病人常規(guī)治療組與t-PA溶栓組比較，6周病死率、AMI發(fā)生率在溶栓組明顯增高溶栓組出血明顯增加第六十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六UAP溶栓效果不佳的

可能機(jī)制多數(shù)病變?yōu)榉情]塞性血栓，無需溶栓；溶栓療法對(duì)富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活凝血系統(tǒng)和血小板；溶栓使和血栓結(jié)合的凝血酶暴露和釋放，增加局部和循環(huán)凝血活性；第六十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六UAP溶栓效果不佳的

可能機(jī)制原斑塊破裂處重新暴露，通過釋放組織因子和提供血栓起源點(diǎn)重新形成血栓；溶栓可增加PTCA血管內(nèi)膜和斑塊出血的可能性斑塊破裂部位富含血小板，溶栓使本已覆蓋的血小板重新暴露等；血小板釋放的血小板第4因子對(duì)肝素的滅活作用，使肝素失去抗凝作用(肝素抵抗)。第六十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六AMI與UAP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較斑塊破裂閉塞血栓非閉塞血栓AMIUAP紅色血栓為主白色血栓為主溶栓療法獲益大于風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益第七十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六主要的抗血栓藥物抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類(包括LMWHs)直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子Xa抑制劑：Arixtra等口服抗凝藥：華法林抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑第七十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六低分子肝素與安慰劑的比較FRISC和FRISCII兩試驗(yàn)設(shè)計(jì)比較低分子肝素安慰劑急性冠狀動(dòng)脈疾病阿司匹林＋低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證實(shí)第七十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下enoxaparin與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生FRIC和FRAXIS兩試驗(yàn)是中性結(jié)果皮下應(yīng)用的低分子肝素與APTT監(jiān)測(cè)的靜脈肝素比較， 在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B試驗(yàn)比較低分子肝素普通肝素第七十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六價(jià)效比值考慮到應(yīng)用低分子肝素?zé)o須特殊設(shè)備、無須監(jiān)測(cè)、 可減少住院天數(shù)、減少出血合并癥等不良反應(yīng)、 并有可能減少心臟事件的發(fā)生，因此低分子肝素 并不一定增加病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第七十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六社會(huì)效益ESSENCE試驗(yàn)還顯示，應(yīng)用低分子肝素的治療費(fèi) 用低于應(yīng)用普通肝素。無須監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)使許多不具備監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)院或 者社區(qū)，也能使有適應(yīng)癥的病人接受充分的抗凝 治療，社會(huì)效益增大。第七十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六延長(zhǎng)用藥時(shí)間無益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS試驗(yàn)都顯示，與靜脈 普通肝素比較，延長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素不增加新的 獲益，反可增加大出血的發(fā)生率。FRISC和FRISCII試驗(yàn)顯示，與安慰劑比較，延 長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素超過4~6周是不合理的，不能帶來額外的獲益。第七十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六高風(fēng)險(xiǎn)高獲益幾乎所有的試驗(yàn)都證實(shí)，高危病人獲益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清TnT或心肌酶增高入選的24小時(shí)以內(nèi)有自發(fā)性心絞痛心電圖ST段明顯壓低和心臟功能差的病人吸煙、女性和體重指數(shù)大的病人效果欠佳。第七十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六早期干預(yù)好于保守治療FRISCII試驗(yàn)顯示，在低分子肝素基礎(chǔ)上早期積極冠狀動(dòng)脈干預(yù)，可明顯減少6個(gè)月到1年死亡或心肌梗死的發(fā)生，減少因心絞痛再次住院和以后再行冠狀動(dòng)脈干預(yù)的幾率。冠狀動(dòng)脈成功干預(yù)后無須再使用低分子肝素。第七十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六LMWH與肝素比較用于非ST段抬高的ACS

EikelboomJWetalLancet355:1936,2000

B0.1110LMWH更好UFH更好GurfinkelFRICESSENCETIMI11BFRAXIS匯總

(276個(gè)事件)0.13(0.02,0.97)1.09(0.64,1.87)0.83(0.43,1.58)0.79(0.50,1.24)0.95(0.63,1.44)0.88(0.69,1.12)OR(95CI)LMWH(%)UFH(%)04.21.13.63.91.31.72.13.03.12.22.3138148231713912346812171病人總數(shù)短期隨訪的死亡/心肌梗死第七十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六低分子肝素的適應(yīng)證非ST段抬高的ACS急性ST段抬高的心肌梗死房顫的緊急抗凝靜脈血栓栓塞的治療PCI術(shù)中大手術(shù)、內(nèi)科高危病人預(yù)防VTE血液透析急性缺血性腦卒中總體上治療缺血性腦卒中的效果有限顱內(nèi)大動(dòng)脈血栓形成亞組可能有效進(jìn)展性腦卒中有效預(yù)防VTE第八十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六低分子肝素與PCI術(shù)前應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用肝素（LMWH）。術(shù)前應(yīng)用LMWH，末次應(yīng)用距手術(shù)8h以上，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素是安全的（ANGIOFRAX）。術(shù)前應(yīng)用LMWH48h以上，最后一次應(yīng)用在PCI術(shù)前8h以內(nèi)，術(shù)中可不用任何肝素。術(shù)中可以LMWH取代普通肝素。術(shù)后拔管前不宜使用LMWH。成功干預(yù)后可以不用任何肝素。術(shù)中如同時(shí)使用GPIIb/IIIa拮抗劑，可減少肝素用量，維持ACT200-300s。第八十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六低分子肝素與AMI提高開通的速率提高開通率防止再閉塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深靜脈血栓形成第八十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六低分子肝素的使用時(shí)間ST抬高的AMI7天左右ST段不抬高的ACS介入者，術(shù)前不停，術(shù)后根據(jù)具體情況不介入者，穩(wěn)定后停用VTE預(yù)防8~10天VTE治療用至INR達(dá)標(biāo)后2日第八十三頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六直接凝血酶抑制劑匯總分析將OASIS-1和OASIS-2合并分析隨訪7日和35日，水蛭素組死亡或心肌梗死比肝素組下降分別為19%（P=0.039）和14%（P=0.04）。綜合分析OASIS-1、OASIS-2、TIMI-9B和GUSTO-IIb的結(jié)果72小時(shí)死亡或心肌梗死下降22%（P=0.0004），7日（P=0.002）和35日（P=0.016）效果稍有下降，但仍維持在顯著性水平。第八十四頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六抗血小板藥物血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(ASA)磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達(dá)莫糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑

胃腸外用藥:阿昔單抗、eptifibatide,tirofibanADP-受體拮抗劑氯吡格雷75mg（波立維75mg）噻氯匹定（抵克力得）第八十五頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六血小板聚集血小板內(nèi)皮細(xì)胞粘附在內(nèi)皮下間隙的血小板血小板血栓血流中的正常血小板血小板粘附于受損內(nèi)膜并激活血小板粘附和激活內(nèi)皮下間隙Adaptedfrom:FergusonJJ.ThePhysiologyofNormalPlateletFunction.In:FergusonJJ,

ChronosN,HarringtonRA(Eds).AntiplateletTherapyinClinicalPractice.London:Martin

Dunitz;2000:pp.15–35.第八十六頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP血栓素血小板8第八十七頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ADP血小板的補(bǔ)充纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)ADP：血小板激活的關(guān)鍵介質(zhì)

血小板激活纖維蛋白原纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)其他拮抗劑ADPADP血小板激活血小板激活纖維蛋白原外源性ADP內(nèi)源性ADP9第八十八頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六ADP受體激活的作用

纖維蛋白原結(jié)合到其受體上AC

ADP結(jié)合到其受體上腺苷酸環(huán)化酶活性下調(diào)

細(xì)胞內(nèi)貯存的鈣離子釋放

構(gòu)象改變，激活受體Ca2+P2ADP9A第八十九頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進(jìn)程

氯吡格雷阻斷ADP受體

ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)氯吡格雷氯吡格雷10纖維蛋白原結(jié)合減少纖維蛋白原血小板第九十頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六CLARITY：研究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)： 雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)化人群： 3491例STEMI<12小時(shí)18-75歲治療： 氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量／75mg/天+ASA

安慰劑+ASA主要結(jié)局 動(dòng)脈閉塞（TIMI0/1）、死亡、MI 次要結(jié)局： 死亡、MI、再發(fā)缺血第九十一頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六主要終點(diǎn)降低36%

氯吡格雷 安慰劑

風(fēng)險(xiǎn)比

(n=1752) (n=1739)

(95%CI) p值主要復(fù)合終點(diǎn)（%） TFG0/1、MI或死亡 15.0

21.7 0.64(0.530.76) <0.001主要終點(diǎn)的各個(gè)構(gòu)成(%) TFG0/1 11.7

18.4 0.59(0.480.72) <0.001

再發(fā)MI 2.5

3.6 0.70(0.471.04) 0.08

死亡 2.6

2.2 1.17(0.751.82) 0.491.SabatineMSetal.NewEnglJMed2005第九十二頁，共九十八頁，編輯于2023年，星期六30天的臨床事件*CV死亡、MI再發(fā)缺血導(dǎo)致急診血管重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比

Time(days)臨床終