急性肺栓塞的心電圖診斷

急性肺栓塞的心電圖診斷第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

急性肺栓塞(AcutePulmonaryEmbolism,APE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈和/或分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。急性肺栓塞與深靜脈血栓形成密切相關(guān)，其發(fā)病率正在急劇升高，PE臨床表現(xiàn)可不典型而易漏診或誤診，診斷本病的關(guān)鍵是對(duì)有發(fā)病危險(xiǎn)因素的人群保持高度警惕，并經(jīng)常置于鑒別診斷之中。而作為心血管急癥。PE如能做到早期診斷、早期干預(yù)，是降低患者死亡率、提高臨床搶救成功率的關(guān)鍵。心電圖作為常規(guī)檢查，可為急性肺栓塞的早期診斷提供了重要的線索。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

在急性肺栓塞的病因和誘發(fā)因素中，下肢和盆腔深靜脈血栓形成（DVT）是目前公認(rèn)的首位原因。臨床上易于誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素也就是肺血栓栓塞（PTE）的危險(xiǎn)因素，而其基本原因是：

①靜脈血液瘀滯；

②靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷；

③血液高凝狀態(tài)。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，如抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、血栓調(diào)節(jié)因子異常等；繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生靜脈血栓形成的多種病理生理異常，肺血栓栓塞癥的高危人群包括久坐職業(yè)者﹑孕婦﹑長(zhǎng)期臥床、骨折、創(chuàng)傷、大手術(shù)（尤其下腹以下部位手術(shù)者）、心力衰竭、上肢靜脈吸毒者﹑腫瘤患者﹑心血管疾病患者﹑血液病﹑結(jié)締組織病者等。其栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓，其和下肢深靜脈血栓是一個(gè)疾病的兩個(gè)階段。這些危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，也可同時(shí)協(xié)同作用。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)高齡本身是發(fā)生DVT和PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床癥狀第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

急性肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀表現(xiàn)，但均缺乏特異性。不同病人臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度也有很大差別，可從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。在表現(xiàn)上容易和急性冠脈綜合征﹑氣胸﹑肺炎，主動(dòng)脈夾層﹑心包炎及ARDS等疾病混淆。根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)PE的研究資料，常見(jiàn)臨床癥狀有：①突發(fā)呼吸困難及氣促（80～90％）：是最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)時(shí)明顯；②胸痛：可呈胸膜炎性胸痛（40～70％）或心絞痛樣胸痛（4～12％），后者多見(jiàn)于大型肺栓塞病人；

第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六③暈厥（11～20％）：可為PE的唯一或首發(fā)癥狀；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）；⑤咯血（11～30％）：常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)；⑥咳嗽（20～37％）；⑦心悸（10～18）。必須指出臨床上同一病人同時(shí)出現(xiàn)所謂PE三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30％。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六肺栓塞的輔助檢查

對(duì)疑診病人應(yīng)進(jìn)行如下三方面檢查：即疑診檢查、確診檢查及病因檢查。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六疑診檢查

1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低碳酸血癥、低氧血癥，肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差[P(A-a)O2]增大

2.心電圖：約70%PTE出現(xiàn)心電圖改變。但缺乏特異性。

3.X線胸片：胸片異常的發(fā)生率約84%。

4.超聲心動(dòng)圖：有提示診斷和除外其他心血管疾患有重要價(jià)值。

5.血漿D-二聚體：如小于0.5mg/L，則急性PTE的可能性較小。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六確診檢查確診檢查有如下4項(xiàng)，其中有1項(xiàng)陽(yáng)性即可確診。

1.肺通氣、灌注掃描（ECT）：對(duì)PTE的診斷可能性分為正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有診斷意義；低、中度可能性應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢查確定。

2.胸部CT肺動(dòng)脈造影（,CTPA）:螺旋CT和電子束CT肺動(dòng)脈造影對(duì)診斷PTE的敏感性為72%，特異性為95%。位于中心動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值更高，敏感性與特異性均為94%。但對(duì)亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷敏感性僅為13%。

3.肺動(dòng)脈造影：傳統(tǒng)的肺動(dòng)脈造影仍為診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.胸部核磁共振成像:對(duì)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性和特異性均較高。適用于碘造影過(guò)敏的患者第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因檢查即尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素。對(duì)癥治療。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心電圖表現(xiàn)

第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

大多數(shù)PE病例會(huì)出現(xiàn)某些非特異性心電圖異常。較為常見(jiàn)的異常包括：①竇性心動(dòng)過(guò)速；②部分病例約1/3的PE患者可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)q波及T波倒置）；③完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六④胸導(dǎo)聯(lián)和（或）下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Ⅲ

、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qr型（但Ⅱ?qū)?lián)除外）；⑤電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓；⑥胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)圖形移至V5；⑦VⅠ呈Qr型；⑧VⅠR＞5mm或VⅠR/S＞1；⑨右胸導(dǎo)聯(lián)ST壓低或抬高和（或）T波倒置；⑩P波增高，呈肺型P波等。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

心電圖檢查既可協(xié)助診斷大塊肺栓塞，又可用以排除急性心肌梗死。但PE的心電圖改變常常呈暫時(shí)性，心電圖必須結(jié)合臨床病情進(jìn)行全面評(píng)估，才有診斷價(jià)值。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之固定性異常對(duì)于提示PE具有更大的臨床意義。故對(duì)診斷不明的病人應(yīng)反復(fù)多次記錄心電圖。

第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

必須強(qiáng)調(diào)，PE的心電圖異常的發(fā)現(xiàn)既取決于肺栓塞大?。ㄐ⌒头嗡ㄈ蔁o(wú)異常），也取決于心電圖記錄次數(shù)的多少。尤為重要的是，病人出現(xiàn)癥狀前的心電圖與發(fā)病后的心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，如新出現(xiàn)一種或多種以上描述的心電圖異常并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，則有助于對(duì)肺栓塞的診斷。此外，必須指出心電圖診斷肺栓塞的敏感性與特異性不是很高，加之PE心電圖改變的暫時(shí)性，心電圖記錄正?；虺霈F(xiàn)非特異性改變，不能排除肺栓塞的診斷。

第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六《Braunwald心臟病學(xué)》（第5版）中，總結(jié)PE心電圖表現(xiàn)時(shí)指出，如出現(xiàn)下列表現(xiàn)并結(jié)合臨床癥狀可符合PE的診斷：①SⅠQⅢ或SⅠQⅢTⅢ圖形；②QRS波電軸右傾；③暫時(shí)性或新出現(xiàn)的右束支完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯；④右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

急性肺栓塞心電圖實(shí)例分析

第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六左圖是65歲女性患者，因行膽囊摘除手術(shù)后臥床5天后突感胸痛3小時(shí)而記錄本心電圖?；颊咝g(shù)前常規(guī)心電圖檢查正常。心電圖顯示電軸右傾，V1R波為主，V6有S波，V1-4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，竇性心律（98次/分）。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，病人無(wú)發(fā)燒，胸痛后出現(xiàn)T波倒置，且心電圖表現(xiàn)也排除ST段抬高性心絞痛或心梗（胸痛患者也要考慮是否是心絞痛或心肌梗死），此外患者突然出現(xiàn)呼吸困難，亦符合急性肺栓塞的診斷。經(jīng)肺灌注掃描檢查，發(fā)現(xiàn)左右兩肺動(dòng)脈血栓形成，確診急性肺動(dòng)脈栓塞。本病人及時(shí)接受溶栓藥等治療而恢復(fù)出院，而病人最初的診斷就來(lái)自于心電圖提供的線索。

第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六左圖是一位手術(shù)后長(zhǎng)期臥床的老年女性患者突發(fā)心悸、呼吸困難半小時(shí)記錄的心電圖。心電圖可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，且V1-4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變。但該患者的癥狀在1個(gè)半小時(shí)后自動(dòng)緩解，而上述心電圖改變?cè)诘诙煲嚯S之消失，經(jīng)肺灌注掃描檢查證實(shí)右下肺肺栓塞。因此，對(duì)于有長(zhǎng)期臥床病史的患者尤其是老年病人，出現(xiàn)原因不明竇性心動(dòng)過(guò)速和右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段改變時(shí)，在排除心梗后，首先應(yīng)考慮急性肺栓塞診斷。在本病例中，心電圖提供的信息為患者早期診斷和治療提供了重要的線索。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六左圖是一例診斷為急性肺栓塞的患者的心電圖。上列的心電圖是患者發(fā)病前記錄的，而下列的一幅是呼吸困難發(fā)作后1小時(shí)記錄的。由心電圖可見(jiàn)，患者發(fā)病后就出現(xiàn)III、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波異常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波?；颊呓邮莒o脈溶栓治療后，2小時(shí)癥狀緩解。因此，心電圖提供的診斷線索有助于急性肺栓塞的確診。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六左圖A為一因心衰浮腫使用利尿劑并突發(fā)暈厥繼之鞏膜出現(xiàn)黃染的中年男性患者的心電圖，與其出現(xiàn)暈厥前一周的正常心電圖B比較，心電圖A示V1-2的T波倒置，V3T波呈雙相，右胸導(dǎo)聯(lián)的這些改變符合急性右心應(yīng)激的病理生理改變。結(jié)合患者有使用利尿劑后血液濃縮的病史，可為急性肺栓塞的誘發(fā)因素。經(jīng)CT確診急性肺栓塞。及時(shí)給予溶栓治療后心電圖很快恢復(fù)正常。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六左圖為一例左下肢原因不明疼痛患者來(lái)門診就診時(shí)的常規(guī)心電圖記錄。除顯示肢導(dǎo)聯(lián)電壓較低外，余無(wú)特殊。醫(yī)師囑下肢抬高，臥床休息，未給予特殊治療。3天后病人突因胸痛來(lái)急診，記錄下列心電圖顯示電軸偏右，伴S1O3圖形與右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榈湫头嗡ㄈc急性肺心病心電圖表現(xiàn)。本例處理過(guò)程告訴我們?nèi)缭?天前即開(kāi)始按血栓性靜脈炎治療（使用肝素），可能避免發(fā)生肺栓塞。

第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六左圖采自一例臨床確診為急性肺栓塞病人，其急性期（在突發(fā)呼吸困難出現(xiàn)后）心電圖僅表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)較深的S波，即電軸由正常轉(zhuǎn)為右傾。這種輕微心電圖改變僅在與發(fā)病前心電圖進(jìn)行仔細(xì)對(duì)比分析時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，從而為診斷肺栓塞提供了重要線索。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六左下圖錄自一例急性肺栓塞患者。上列為發(fā)病前記錄，下列為呼吸困難發(fā)作后1小時(shí)記錄。注意III、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波異常倒置，且伴I、II、III、aVL、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波。右下圖為另一急性肺栓塞患者發(fā)病后半小時(shí)（上列）及4小時(shí)（下列）的心電圖。注意第一份心電圖僅出現(xiàn)V1-4ST-T改變，第二份顯示上述導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，且III、aVF亦出現(xiàn)T波輕度倒置。同