神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件帕金森病中文

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件帕金森病中文演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)（優(yōu)選）神經(jīng)病學(xué)教學(xué)課件帕金森病中文當(dāng)前第2頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)：靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌強(qiáng)直姿勢(shì)步態(tài)異常當(dāng)前第3頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)流行病學(xué)PD在60歲以上人群中患病率為1000/10萬(wàn)，并隨年齡增長(zhǎng)而增高，兩性分布差異不大是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病當(dāng)前第4頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制

本病病因迄今未明---原發(fā)性PD(idiopathicParkinson'sdisease)。發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可能與下列因素有關(guān)：當(dāng)前第5頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制1．年齡老化老年人發(fā)病者僅是少數(shù)，因此，只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制2．環(huán)境因素環(huán)境中與MPTP分子結(jié)構(gòu)類似的工農(nóng)業(yè)毒素可能是PD病因之一

當(dāng)前第7頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制3．遺傳因素

PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象

當(dāng)前第8頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)病理主要病理改變是含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性、缺失出現(xiàn)癥狀時(shí)DA能神經(jīng)元常丟失50%以上，癥狀明顯時(shí)神經(jīng)元丟失嚴(yán)重，殘留者變性，黑色素減少當(dāng)前第9頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)病理特點(diǎn)總之，典型病理特點(diǎn)是：進(jìn)行性黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素多巴胺神經(jīng)元大量喪失(50%~70%)路易(Lewy)小體有a-突觸核蛋白沉積當(dāng)前第10頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)病理生理基礎(chǔ)黑質(zhì)-紋狀體多巴胺系統(tǒng)功能紊亂，多巴胺含量顯著減少(80%~99%)該生化異常與臨床癥狀嚴(yán)重程度成正比當(dāng)前第11頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)生化病理腦內(nèi)存在多條DA遞質(zhì)通路，最重要為黑質(zhì)-紋狀體通路左旋酪氨酸

TH↓→L-DOPADDC↓→DA↓該通路DA神經(jīng)元在黑質(zhì)致密部，正常時(shí)自血流攝入左旋酪氨酸，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酪氨酸羥化酶(TH)轉(zhuǎn)化為左旋多巴(L-DOPA)再經(jīng)過多巴脫羧酶(DDC)轉(zhuǎn)化為DADA通過黑質(zhì)-紋狀體束作用于殼核和尾狀核細(xì)胞當(dāng)前第12頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)生化病理黑質(zhì)中DA最后被MAO(神經(jīng)元內(nèi))COMT(兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶，膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi))分解成高香草酸(HVA)當(dāng)前第13頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病—生化病理當(dāng)前第14頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--一般特點(diǎn)多在60歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加劇當(dāng)前第15頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--一般特點(diǎn)癥狀常自一側(cè)上肢開始---波及同側(cè)下肢--對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈“N”字型進(jìn)展(65%~70%)25%~30%病例自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時(shí)開始者極少見當(dāng)前第16頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)主要臨床表現(xiàn)主要癥狀靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常初發(fā)癥狀：震顫最多(60%~70%)，步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)、運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)當(dāng)前第17頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動(dòng)作，節(jié)律4~6Hz，安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累當(dāng)前第18頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者，可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢(shì)性震顫當(dāng)前第19頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--2．肌強(qiáng)直(rigidity)肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強(qiáng)直)若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪(齒輪樣強(qiáng)直)，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致當(dāng)前第20頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--2．肌強(qiáng)直(rigidity)肌強(qiáng)直須與錐體束受損肌張力增高(spasticity)區(qū)別被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)開始阻力明顯，隨后迅速減弱(折刀樣強(qiáng)直)，常伴腱反射亢進(jìn)和病理征后者視部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)當(dāng)前第21頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)

因肌張力增高、姿勢(shì)反射障礙，使起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩當(dāng)前第22頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)表情肌活動(dòng)少，雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，流涎當(dāng)前第23頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)手指精細(xì)動(dòng)作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住做序列性動(dòng)作困難，不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作隨意動(dòng)作減少，始動(dòng)困難當(dāng)前第24頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)當(dāng)前第25頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常

站--屈曲體姿行--步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎--平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失當(dāng)前第26頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)晚期自坐位、臥位起立困難，小步前沖(慌張步態(tài)festination)當(dāng)前第27頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)輔助檢查血、CSF常規(guī)無(wú)異常，CT、MRI無(wú)特征所見高效液相色譜(HPLC)檢測(cè)CSF、尿HVA降低DNA印跡技術(shù)(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變PET或SPECT可發(fā)現(xiàn)PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低當(dāng)前第28頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在下列至少2個(gè)主征：靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩齒輪樣肌強(qiáng)直姿勢(shì)反射障礙但至少包括前2項(xiàng)其中之一當(dāng)前第29頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等無(wú)下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮癥狀不對(duì)稱，左旋多巴治療有效當(dāng)前第30頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)鑒別診斷---1.特發(fā)性震顫特征是姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫發(fā)病年齡早飲酒或服心得安后震顫顯著減輕無(wú)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩1/3患者有家族史當(dāng)前第31頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(1)彌散性路易體病(diffuseLewybodydisease)的臨床特征：出現(xiàn)早且迅速進(jìn)展的癡呆、幻覺帕金森綜合征為主的錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙可有肌陣攣對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳

當(dāng)前第32頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(2)肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病年齡小，常有其他類型不自主運(yùn)動(dòng)有肝臟損害角膜K-F環(huán)血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加

當(dāng)前第33頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(3)亨廷頓舞蹈病主要癥狀為舞蹈-手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)家族史(常顯遺傳)、癡呆及精神癥狀可幫助鑒別遺傳學(xué)檢查可以確診

當(dāng)前第34頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征

(4)多系統(tǒng)萎縮(MSA)主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀根據(jù)主要癥狀分為：

①紋狀體黑質(zhì)變性(SND)②Shy-Drager綜合征(SDS)③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)當(dāng)前第35頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)治療目的緩解癥狀和生活殘疾避免、推遲或減輕藥物治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)神經(jīng)保護(hù)性治療，減緩或阻斷神經(jīng)變性過程當(dāng)前第36頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)藥物治療PD仍以藥物治療為主疾病早期無(wú)須特殊治療，鼓勵(lì)患者多主動(dòng)運(yùn)動(dòng)若疾病影響患者日常生活和工作能力，則需藥物治療當(dāng)前第37頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)藥物治療原理：恢復(fù)紋狀體DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)平衡。包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質(zhì)功能藥物藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用當(dāng)前第38頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物震顫明顯、年齡較輕患者，震顫和強(qiáng)直有一定效果，運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差。常用：安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴(yán)重者幻覺、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用當(dāng)前第39頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的控制癥狀藥物--“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)前第40頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑作用：對(duì)各期病人均有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多芭、HBS控釋劑、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金寧、息寧

當(dāng)前第41頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑治療原則從小劑量開始，緩慢遞增劑量。劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物飯前或后1小時(shí)服用當(dāng)前第42頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑

劑型：普通劑型：美多芭控釋劑：息寧(Sinemet)彌散型制劑或水劑：美多芭快

當(dāng)前第43頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)左旋多巴和存活率流行病學(xué)研究顯示，長(zhǎng)期左旋多巴治療顯著延長(zhǎng)PD患者的壽命期望值自左旋多巴應(yīng)用后，PD患者壽命期望值增加了一倍(從<10年到平均20年)當(dāng)前第44頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑副作用：消化道癥狀體位性低血壓、心律失常幻覺、焦慮、錯(cuò)亂劑未現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動(dòng)癥等并發(fā)癥當(dāng)前第45頁(yè)\共有48頁(yè)\編于