社區(qū)急癥的全科醫(yī)學(xué)處理

社區(qū)急癥的全科醫(yī)學(xué)處理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有88頁\編于星期四\5點（優(yōu)選）社區(qū)急癥的全科醫(yī)學(xué)處理當(dāng)前第2頁\共有88頁\編于星期四\5點

(一)創(chuàng)傷(trauma)

因暴力、高空墜落、切割、擠壓、災(zāi)難或交通事故等都可引起身體一處或多處部位的創(chuàng)傷

當(dāng)前第3頁\共有88頁\編于星期四\5點

1．單純的軟組織損傷、四肢骨折、關(guān)節(jié)脫位，可僅表現(xiàn)為局部輕至劇烈的疼痛、皮膚或粘膜破壞、因出血及皮下瘀血而迅速出現(xiàn)的血腫等傷員一般神志清楚，能正確提供受傷時間及致傷方式當(dāng)前第4頁\共有88頁\編于星期四\5點2.

兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷,且至少一個部位威脅生命,稱為多發(fā)性創(chuàng)傷?？捎酗B腦創(chuàng)傷、胸腹部及其內(nèi)臟損傷。頭面部創(chuàng)傷常有意識及瞳孔的變化，往往伴有昏迷。胸部創(chuàng)傷常有肋骨骨折和血氣胸，如果發(fā)生心臟及大血管的破損，傷者可當(dāng)場死亡。腹部創(chuàng)傷常伴有肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器的損傷或破裂，可因大量內(nèi)出血而休克當(dāng)前第5頁\共有88頁\編于星期四\5點(二)意外傷害由于運動、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量交換，在機體組織無法耐受的水平上，所造成的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧稱為傷害。傷害的高發(fā)年齡為15～59歲，其中男性占2/3，發(fā)生率和死亡率均高于女性

——WHO指出：2020年人類前三位死亡原因?qū)⑹切难芗膊?、傷害和神?jīng)精神疾病

當(dāng)前第6頁\共有88頁\編于星期四\5點

1．溺水（drowning）在我國，溺水是意外傷害致死的第3位死因,是0～14歲年齡組的第1位死因

在過去的一個世紀里,意外溺死的發(fā)生率在大多數(shù)國家有所下降?？赡苁巧鐣?jīng)濟模式轉(zhuǎn)變、人口遷移、城市化、更多的室內(nèi)休閑活動和采取各種干預(yù)措施等因素綜合作用的結(jié)果

當(dāng)前第7頁\共有88頁\編于星期四\5點2.

燒傷（fireburn）在發(fā)展中國家中，燒傷是常見的損傷。在印度，燒傷的發(fā)生率僅次于交通事故。燒傷按致傷原因可分為四類：熱傷、電燒傷、化學(xué)和放射燒傷。熱傷最常見，約占各種燒傷原因的85％～90％。習(xí)慣上所稱的“燙傷”,系指由于沸液(沸水、沸油)、蒸汽等所引起的組織損傷,是熱力燒傷的一種

當(dāng)前第8頁\共有88頁\編于星期四\5點

3．電擊傷（electricalinjury）指一定強度的電流通過人體時引起的組織損傷和或內(nèi)部器官功能障礙，重者發(fā)生心跳和呼吸驟停，俗稱觸電。超過1000V（伏）的高壓電還可引起灼傷當(dāng)前第9頁\共有88頁\編于星期四\5點

4．急性中毒（acute

poisoning）某些化學(xué)物如強酸、強堿、硫化氫、有機磷殺蟲劑、安眠藥等大量毒物短時間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道或注射等途徑進入人體導(dǎo)致機體受損的全身性疾病，分職業(yè)性中毒和生活中毒

急性中毒的病情兇險，患者可有嘔吐、嗜睡、昏迷、紫紺、呼吸困難等，必須及早治療

當(dāng)前第10頁\共有88頁\編于星期四\5點一氧化碳中毒(carbonmonoxidepoisoning)

工業(yè)生產(chǎn)性中毒與日常生活性中毒的主要原因。煤氣、汽車尾氣、火爐廢氣、甲烷在空氣中達到一定濃度可導(dǎo)致人體發(fā)生CO中毒；室內(nèi)門窗緊閉，在無煙囪的情況下使用煤氣或火爐取暖，以及在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用燃氣加熱器沐浴都可發(fā)生CO中毒

當(dāng)前第11頁\共有88頁\編于星期四\5點CO中毒主要引起組織缺氧

CO與氧爭奪血紅蛋白，形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力強200~300倍，而碳氧血紅蛋白的解離比氧合血紅蛋白的解離慢3600倍），嚴重影響了血循環(huán)中氧的輸送，使機體組織急性缺氧。如不能及時糾正缺氧，臨床上會有嚴重的腦功能障礙，迅速出現(xiàn)腦水腫、腦疝，繼而呼吸停止

當(dāng)前第12頁\共有88頁\編于星期四\5點

5．異物吸入各類異物意外進入氣管和支氣管往往與在工作中或進食時的不良習(xí)慣有關(guān)，加之一個突發(fā)因素即可發(fā)病，此種情況尤以兒童較為突出

兒童生長發(fā)育尚不健全（牙齒未出齊，咀嚼功能不完善，咽喉反射保護功能不健全等），加上突發(fā)因素如哭、笑、跌跤、吵鬧等，異物容易落人呼吸道

當(dāng)前第13頁\共有88頁\編于星期四\5點6.自殺（suicide）自殺的危險因素中國和西方國家相似：抑郁、有自殺未遂史、人格缺陷、負性生活事件導(dǎo)致的急、慢性應(yīng)激反應(yīng)等等。抑郁等精神疾病是自殺最重要的危險因素，自殺者中有一半患有精神疾病，其中大多數(shù)為精神分裂癥和抑郁癥

當(dāng)前第14頁\共有88頁\編于星期四\5點7.跌傷——老年人跌到后容易發(fā)生骨折，迫使老人臥床，從而引起肺炎、褥瘡、血管栓塞及泌尿系統(tǒng)感染等嚴重并發(fā)癥，重者可危及生命當(dāng)前第15頁\共有88頁\編于星期四\5點跌傷的危險因素

環(huán)境因素：地板不平或滑、光線不足等

抵御傷害的能力下降：骨質(zhì)疏松、虛弱等

慢性病的影響：心、腦血管病、糖尿病、貧血、頸椎病、中耳病變等使身體的平衡性差

藥物的影響：降壓藥、口服降糖藥、使用胰島素、抗抑郁藥等均可引起跌倒，長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥也會增加老年人跌傷的危險當(dāng)前第16頁\共有88頁\編于星期四\5點

(三)急性疾病

1．高熱（highfever）：（以口溫為例）超過39℃以上稱為高熱，41℃以上稱為超高熱

急性感染：由細菌、病毒、支原體、真菌等引起（多見）

非感染性：風(fēng)濕熱、風(fēng)濕病、紅斑狼瘡、中暑和熱射病等當(dāng)前第17頁\共有88頁\編于星期四\5點

2．急性腹痛（acutebellyache）

常見病因為：急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎、急性闌尾炎、腎、輸尿管結(jié)石和宮外孕等

當(dāng)前第18頁\共有88頁\編于星期四\5點

3.上消化道出血出血部位在十二指腸treitz韌帶以上，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血亦屬上消化道出血。出血量在500ml以上者，稱為大量出血當(dāng)前第19頁\共有88頁\編于星期四\5點病因以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜病變最為常見誘因劇烈嘔吐、情緒不安、酗酒、飲食失調(diào)、疲勞過度、受寒、感染及使用腎上腺皮質(zhì)激素、水楊酸類藥物或非類固醇類抗炎藥等當(dāng)前第20頁\共有88頁\編于星期四\5點

4．暈厥(syncope)

各種原因造成大腦暫時性供血障礙而出現(xiàn)的一過性意識喪失，伴有肢體肌張力消失，以致不能維持正常直立體位。此時各種反射仍然存在，意識喪失持續(xù)數(shù)秒鐘或幾分鐘而能夠自行恢復(fù)眩暈(vertigo)：意識始終清楚昏迷(coma)：歷時較長的意識喪失

當(dāng)前第21頁\共有88頁\編于星期四\5點暈厥的分類①神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，如血管迷走神經(jīng)性暈厥、頸動脈竇性暈厥、情境性暈厥②直立性低血壓暈厥③心律失常性暈厥④器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致暈厥⑤腦血管性暈厥

普通人群中最常見的暈厥是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次是原發(fā)性心律失常。老年人發(fā)生情境性暈厥及直立性低血壓暈厥多于年輕人

當(dāng)前第22頁\共有88頁\編于星期四\5點一些有助于診斷的臨床特征①典型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件，如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、長時間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中，導(dǎo)致典型的前驅(qū)癥狀：惡心、胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗等②頸動脈竇性暈厥：發(fā)生于頭頸轉(zhuǎn)動時，引起頸動脈竇壓迫所致③情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥當(dāng)前第23頁\共有88頁\編于星期四\5點④直立性低血壓暈厥：體位變換為直立位時；與有降壓作用的藥物的使用或劑量改變有密切關(guān)系；長時間站立，尤其在擁擠、悶熱環(huán)境下；存在植物神經(jīng)病變或震顫麻痹⑤心律失常性暈厥：＜40次/min的竇性心動過緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房阻滯或＞3s的竇性停搏；高度房室傳導(dǎo)阻滯；交替性的左右束支阻滯；快速陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速；起搏器故障⑥心臟性暈厥：有明確的器質(zhì)性心臟病史；發(fā)生于勞力時或仰臥時；之前有心悸或伴有胸痛；心電圖有心肌缺血的證據(jù)；有心臟猝死的家族史當(dāng)前第24頁\共有88頁\編于星期四\5點

5．中暑在高溫季節(jié)、高溫環(huán)境（一般指室溫超過35℃）、烈日暴曬下工作或活動后易引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、水電解質(zhì)失衡及神經(jīng)功能損害?！日字惺睢p癥中暑—重癥中暑（熱射病、熱痙攣、熱衰竭）當(dāng)前第25頁\共有88頁\編于星期四\5點中暑的發(fā)病因素

年老體弱、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽及發(fā)熱、甲狀腺機能亢進、糖尿病、廣泛皮膚損害和應(yīng)用阿托品或其他抗膽堿能神經(jīng)藥物而影響汗腺分泌等當(dāng)前第26頁\共有88頁\編于星期四\5點

(四)其他

1．藥物過敏反應(yīng)

2．低血糖癥

3．毒性咬傷和蜇傷當(dāng)前第27頁\共有88頁\編于星期四\5點藥物過敏反應(yīng)過敏性休克：應(yīng)用青霉素等藥物或注射血清等異體蛋白后即刻至半小時內(nèi)發(fā)生，患者可呈面色蒼白、呼吸困難、血壓下降、意識不清等，嚴重者可致死亡還有一些表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉或急性蕁麻疹等，經(jīng)及時處理后可獲救當(dāng)前第28頁\共有88頁\編于星期四\5點低血糖癥血糖降至正常值以下，出現(xiàn)心悸、出冷汗、饑餓等低血糖癥狀。常見原因：糖尿病人應(yīng)用過量的降糖藥物；功能性低血糖；胰島β細胞瘤等引起的內(nèi)分泌疾病當(dāng)前第29頁\共有88頁\編于星期四\5點毒性咬傷和蜇傷輕者傷口周圍疼痛、腫脹和變色，重者可導(dǎo)致內(nèi)出血和心臟、呼吸系統(tǒng)以及腎功能衰竭，造成死亡當(dāng)前第30頁\共有88頁\編于星期四\5點

二、社區(qū)急癥的處理原則

1.

當(dāng)?shù)匕l(fā)生地震、火災(zāi)等自然災(zāi)害時，全科醫(yī)師應(yīng)協(xié)同專業(yè)救護人員進行現(xiàn)場急救

2.對輕度外傷者，全科醫(yī)師判斷傷情自行處理后，讓患者返家隨訪。隨訪期間傷情變化，立即轉(zhuǎn)診

3.對嚴重創(chuàng)傷者，現(xiàn)場初步急救后及時轉(zhuǎn)診

當(dāng)前第31頁\共有88頁\編于星期四\5點

4．對意外受傷者，除現(xiàn)場處理后轉(zhuǎn)診外，需通報當(dāng)?shù)毓膊块T

5．對有自殺傾向的抑郁癥者，除請心理醫(yī)師治療外，還要叮囑家屬嚴密看護，安撫病人，避免意外事件發(fā)生

6．對一般的急病類或慢性病急性發(fā)作者，全科醫(yī)師可先作一些簡單的檢查及對癥處理。如癥狀不緩解或病情反復(fù)者，立即轉(zhuǎn)診當(dāng)前第32頁\共有88頁\編于星期四\5點

三、社區(qū)醫(yī)療單位急癥的基本裝備及醫(yī)務(wù)人員的訓(xùn)練

(一)社區(qū)診所處理急癥的基本配置

1．人員

2．設(shè)備

當(dāng)前第33頁\共有88頁\編于星期四\5點

設(shè)備(1)急救用的氧氣瓶、簡易面罩式呼吸器、心電圖機、血壓計、急救包、急救藥品、止血帶、消毒敷料等(2)電話機旁醒目之處，張貼急救中心、各?？漆t(yī)院的急診室電話號碼(3)制定急救規(guī)程及醫(yī)師職責(zé)，便于值班醫(yī)師查閱(4)備有搶救記錄單，填寫一式兩份當(dāng)前第34頁\共有88頁\編于星期四\5點

(二)全科醫(yī)師在急癥方面的基本訓(xùn)練

1.

社區(qū)診所必須配備有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)師

2.全科醫(yī)師定期接受急救方面的訓(xùn)練，掌握常見的急救方法

3.經(jīng)常進行心、肺、腦復(fù)蘇的模擬訓(xùn)練、骨折及創(chuàng)傷的包扎、運送等基本操作的練習(xí)

4.經(jīng)常閱讀急救醫(yī)學(xué)和社區(qū)急救的醫(yī)學(xué)書籍、雜志等，提高急救水平當(dāng)前第35頁\共有88頁\編于星期四\5點第二節(jié)現(xiàn)場急救

一、現(xiàn)場急救的原則院前急救也稱初步急救（firstaid），包括現(xiàn)場急救和途中運送

(一)時間就是生命

當(dāng)前第36頁\共有88頁\編于星期四\5點

(二)判斷傷情首先檢查傷員的意識、體溫、脈搏、心率及血壓、呼吸等情況，瞳孔的大小與對光反應(yīng)，肺部有無羅音等，按此將傷情分類

當(dāng)前第37頁\共有88頁\編于星期四\5點①綠色為生命體征正常，輕度損傷，能步行②黃色為中度損傷③紅色為重度損傷SP＜于8kPa，HR＞120次min，有呼吸困難及意識不清④黑色為遇難死亡傷員當(dāng)前第38頁\共有88頁\編于星期四\5點

(三)脫離現(xiàn)場幫助傷員迅速離開現(xiàn)場，如火災(zāi)的受傷者，可以就地打滾，隔絕空氣滅火；救助電擊傷者，用現(xiàn)場不導(dǎo)電的物件，挑開引起觸電的線路，或拉下電器設(shè)備插頭，使傷員脫離電源；遇CO中毒者，盡快使患者脫離現(xiàn)場，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣當(dāng)前第39頁\共有88頁\編于星期四\5點

(四)緊急處理

現(xiàn)場急救的關(guān)鍵是心、肺、腦復(fù)蘇，保持呼吸道通暢，包扎止血，骨折固定等

當(dāng)前第40頁\共有88頁\編于星期四\5點1．簡要、重點詢問病史2．迅速判斷有無威脅生命的征象—呼吸道是否暢通—有無循環(huán)功能不足及大出血—有無休克

不要因局部傷情而忽視對身體其他部位的檢查當(dāng)前第41頁\共有88頁\編于星期四\5點為了不至遺漏重要傷情，檢查時可以“CRASHPLAN”作為指導(dǎo)，數(shù)分鐘內(nèi)根據(jù)傷情，對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進行必要的檢查，然后按各部位傷情的輕、重、緩、急，安排先后搶救順序

C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spinal(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))當(dāng)前第42頁\共有88頁\編于星期四\5點3．防止窒息，保持氣道通暢：清除口咽異物，昏迷病人可用口咽通氣管，必要時可氣管插管4．外出血：立即予以包扎、止血。有低血容量性休克表現(xiàn)時，應(yīng)迅速建立靜脈通路，快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液1000~2000ml

當(dāng)前第43頁\共有88頁\編于星期四\5點5．骨折的處理四肢長骨骨折可用小夾板、樹枝及木棍、板等固定。固定的范圍要超過骨折的上、下關(guān)節(jié)社區(qū)條件許可，開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染，增加繼發(fā)急性骨髓炎的機會當(dāng)前第44頁\共有88頁\編于星期四\5點

二、常用急救方法

(一)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)

指對心臟、呼吸驟停所采取的救治措施

心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）的常見原因：電擊、溺水、藥物過量、氣道異物、顱腦損傷、腦血管意外、各種心臟病如冠心病、心肌病及急性心肌炎等

——在對心臟節(jié)律的分析中發(fā)現(xiàn)，40％的院外SCA由室顫所致當(dāng)前第45頁\共有88頁\編于星期四\5點CPR的內(nèi)容基本生命支持（basiclifesupport，BLS）：包括識別突發(fā)SCA、各類心臟事件、卒中、氣道異物梗阻等，及早心肺復(fù)蘇和利用體外自動除顫儀除顫高級生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）

——國外報道，院內(nèi)的大多數(shù)ACLS技術(shù)都不能改善SCA患者的預(yù)后或僅僅證實可改善短期生存率，其對生存率的任何改善要小于在社區(qū)成功推廣非專業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動體外除顫項目所取得的成果

當(dāng)前第46頁\共有88頁\編于星期四\5點何時開始CPR？首先判斷患者是否為SCA（無意識、無運動、無呼吸，不包括偶而的嘆息）對無反應(yīng)者吹氣2次，無呼吸，立即按壓

——此時，若再反復(fù)聽診心音或觸摸頸動脈搏動是否消失，將喪失最佳搶救時機

當(dāng)前第47頁\共有88頁\編于星期四\5點何時可以終止院前CPR有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)患者轉(zhuǎn)到更高水平的醫(yī)療救助人員手中，后者可以決定復(fù)蘇對該患者無效已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治

當(dāng)前第48頁\共有88頁\編于星期四\5點CPR的生存鏈

及早認識（Earlyrecognition）

及早CPR（EarlyCPR）

及早除顫（Earlydefibrillation）

及早進一步生命支持（Earlyadvancedcare）當(dāng)前第49頁\共有88頁\編于星期四\5點CPR的順序先按壓，后人工呼吸，比例30：2到達現(xiàn)場>4~5min時，除顫前后均按壓CPR后10s內(nèi)檢查脈搏，若無脈，再按壓按壓間隙(“handsofftime”)<5s單獨按壓法：僅不愿或不會人工呼吸時目標(biāo)：提供血流和氧合當(dāng)前第50頁\共有88頁\編于星期四\5點CPR的順序病人無反應(yīng)開放氣道5組CPR30：2

(約2min)直至電擊或監(jiān)護

需除顫時電擊一次除顫后立即再連續(xù)5組30：2CPR當(dāng)前第51頁\共有88頁\編于星期四\5點院外BLS常用的復(fù)蘇方法A(airway)保持呼吸道通暢B(breathing)人工呼吸C(circulation)建立有效循環(huán)D(defibrillation)除顫稱為第一次ABCD當(dāng)前第52頁\共有88頁\編于星期四\5點1．保持呼吸道通暢(A)

仰臥位，胸背部放置硬木板或平臥在地上清理氣道異物或分泌物，取出假牙用仰頭抬頦法開放氣道。懷疑頸椎損傷時，使用托頜法，如果無法開放氣道，仍采用仰頭抬頦法（CPR中維持有效的氣道、保證通氣是最重要的）觀察患者胸部無起伏，立即進行口對口或口對鼻人工呼吸2次，每次超過1s，產(chǎn)生可視的胸廓起伏

需注意，全科醫(yī)師如果不能在10s內(nèi)確認患者呼吸是否正常，則先進行兩次人工呼吸。非專業(yè)救助人士如果不愿意或不會進行人工呼吸，則即刻開始胸外按壓，不必耽擱當(dāng)前第53頁\共有88頁\編于星期四\5點當(dāng)前第54頁\共有88頁\編于星期四\5點

2.人工呼吸(B)

人工呼吸與胸外按壓對于呼吸驟停、淹溺所致心跳驟停伴缺氧者同等重要室顫所致SCA患者的最初幾分鐘內(nèi)，人工呼吸可能沒有胸外按壓重要（此時血氧含量仍在較高水平，待血氧耗竭后，人工呼吸與胸外按壓均重要）

當(dāng)前第55頁\共有88頁\編于星期四\5點操作方法開放氣道（仰頭抬頦，使口腔、咽喉處于同一軸線）一手捏緊患者鼻孔，正常吸氣，以防頭暈用雙唇包繞封住患者的口外部，形成口對口密封狀，向患者口內(nèi)吹氣，然后離開患者口唇，松開捏緊的鼻孔，使患者胸廓及肺回縮而被動呼氣當(dāng)前第56頁\共有88頁\編于星期四\5點當(dāng)前第57頁\共有88頁\編于星期四\5點具體要求每次人工呼吸的時間在1s以上潮氣量足夠（能夠觀察到胸廓起伏），避免迅速而強力的人工呼吸對于已有人工氣道者，且兩人進行CPR時，通氣頻率為8～10次/min；對于尚有自身循環(huán)（可觸及脈搏）的成人患者，頻率為10～12次/min，嬰兒和兒童12~20次/min

人工呼吸時，不間斷胸外按壓人工呼吸時，每2min重復(fù)檢查患者脈搏，時間﹤10s

當(dāng)前第58頁\共有88頁\編于星期四\5點3.建立有效循環(huán)(C)胸外按壓位置：胸骨的下二分之一（手掌放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上）（嬰兒雙指按壓）按壓頻率：100次/min按壓幅度：成人4～5cm；嬰兒、兒童的按壓深度為胸部的1/3~1/2，每次按壓后胸廓完全回彈按壓-通氣比：30：2，在嬰幼兒和兒童，兩名救助者采用的比值為15：2當(dāng)前第59頁\共有88頁\編于星期四\5點注意5個循環(huán)的CPR大約需要2min，建議有兩名或更多的救助者時，每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成非專業(yè)人員不愿或不能進行人工呼吸時，鼓勵其進行只有胸外按壓的CPR

胸外按壓用力不能過猛，以防發(fā)生肋骨骨折

當(dāng)前第60頁\共有88頁\編于星期四\5點4.

除顫(D)使用AED，單相波首次360J，第一次除顫失敗，則第二、三次的除顫均360J相對低能量（150～200J）的雙相波除顫安全且終止室顫的效率相當(dāng)或高于用與之相當(dāng)或更高能量的單相波。首次電擊，直線雙相波選用120J，雙相方形去極波150～200J；第二次及以后的雙相電擊選擇相同或更高能量除顫前后均予CPR，可成倍提高患者的存活率

——早期除顫對于救活SCA患者至關(guān)重要，如在3～5min內(nèi)得到CPR和除顫，其生存率最高且神經(jīng)功能將免于受損當(dāng)前第61頁\共有88頁\編于星期四\5點ACLS——藥物復(fù)蘇腎上腺素α-受體作用：外周血管收縮（不收縮冠脈和腦血管）→平均動脈壓↑→心肌和腦血流↑1mg靜注，3~5min重復(fù)1mg+GS250ml靜滴，1μg／min→3~4μg/min較大劑量：0.1~0.2mg/kg，5min重復(fù)大劑量：大于0.2mg/kg氣管內(nèi)：2~2.5mg用NS10ml稀釋注入注：有資料表明，與標(biāo)準劑量相比，大劑量腎上腺素并不能增加存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)

當(dāng)前第62頁\共有88頁\編于星期四\5點血管升壓素直接作用于平滑肌V1受體，收縮血管強力外周血管收縮作用大于EN，副作用小半衰期長10~20min40IU靜注或重復(fù)對提高舒張壓比EN更有效治療無脈性SCA，無論第一次或以后，都可以用40IU的血管升壓素代替等效的腎上腺素當(dāng)前第63頁\共有88頁\編于星期四\5點ACSACS通常是心源性猝死最直接的原因常見癥狀：胸部不適，可能包括上半身其他區(qū)域的不適、氣短、出汗、惡心和頭暈。不典型癥狀常在老年人、婦女和糖尿病患者中出現(xiàn)急救車到來前，穩(wěn)定患者情緒，吸氧，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，應(yīng)用阿司匹林和硝酸甘油

如果患者沒有服用過阿司匹林，也沒有阿司匹林過敏史或近期急性消化道出血征象，則予160～325mg阿司匹林嚼服，并準備必要的CPR和除顫當(dāng)前第64頁\共有88頁\編于星期四\5點

(二)休克的現(xiàn)場急救

在搶救過程中要強化“黃金1h”和“白金10min”

時間窗觀念，黃金1h是指開始搶救的1h，而白金10min又是1h內(nèi)的前10min

當(dāng)前第65頁\共有88頁\編于星期四\5點1.平臥位，伴有心力衰竭不能平臥者可采用半臥位2.保持呼吸道通暢，吸氧3.保持安靜，避免過多搬動，注意保暖4.補充血容量，常用的有：生理鹽水或復(fù)方氯化鈉；右旋醣酐；全血、血漿及白蛋白5.糾正酸堿紊亂，平衡電解質(zhì)6.經(jīng)上述處理血壓仍不回升，則應(yīng)用血管活性藥物當(dāng)前第66頁\共有88頁\編于星期四\5點

(三)外傷出血的初步處理

控制嚴重出血的方法

1.加壓包扎法：適用于小動、靜脈出血，將厚的無菌敷料壓在傷口上，再用繃帶或三角巾以適當(dāng)壓力包扎

2.指壓法：適用于中等動脈出血，手指用力按壓出血部位近心端的動脈當(dāng)前第67頁\共有88頁\編于星期四\5點

3.止血帶止血法：適用于四肢較大的動脈止血①止血帶的壓力應(yīng)適宜，以出血停止遠端不能摸到動脈搏動、傷口出血剛停止為好②使用止血帶一般不宜超過3h，每30min放松1次，每次1~3min③在患者胸前應(yīng)有明顯標(biāo)記，注明上止血帶的時間和部位當(dāng)前第68頁\共有88頁\編于星期四\5點(四)清創(chuàng)

社區(qū)條件許可，開放性軟組織損傷或開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染。清創(chuàng)應(yīng)包括整個肢體的清洗，用大量等滲鹽水沖洗傷口、皮膚滅菌、清除異物當(dāng)前第69頁\共有88頁\編于星期四\5點簡單步驟用消毒紗布蓋好傷口，以乙醚或汽油清洗周圍皮膚的污垢戴上無菌手套，用消毒肥皂水刷洗傷口周圍，并用生理鹽水沖洗，可重復(fù)2~3次刷洗時不要讓肥皂水流人傷口內(nèi)，每次重復(fù)刷洗應(yīng)更換手套刷洗完畢以消毒紗布、無菌布單蓋好傷口，及時轉(zhuǎn)運當(dāng)前第70頁\共有88頁\編于星期四\5點燒燙傷即刻用大量冷水沖洗，持續(xù)半小時以上不要在創(chuàng)面上涂紅汞、紫藥水等有顏色的藥物，以免影響對燒傷深度的觀察不要將牙膏等油性物質(zhì)涂于燒傷創(chuàng)面，以免污染創(chuàng)面不要撕去水皰的皰皮用消毒的紗布或干凈的毛巾、被單包裹，保護創(chuàng)面，然后轉(zhuǎn)診當(dāng)前第71頁\共有88頁\編于星期四\5點

(五)洗胃

1.超過6h仍有洗胃的必要

2.每次灌注的洗胃液或溫清水300ml左右，吸出的量應(yīng)基本相等

3.灌入洗胃液總量約5~10L4.吞服腐蝕性毒物禁止洗胃

5.神志不清或昏迷的中毒患者應(yīng)先氣管插管再洗胃

當(dāng)前第72頁\共有88頁\編于星期四\5點(六)異物的處理1.結(jié)膜異物：用NS沖洗上、下眼瞼，或用蘸NS的濕棉簽拭去異物；滴抗生素眼藥水2.鼻腔異物堵住健側(cè)鼻孔用力呼氣，可將較小的異物噴出用鉗子夾取紙卷、沙條等質(zhì)地柔軟的異物沒有把握取出的異物，立即轉(zhuǎn)診當(dāng)前第73頁\共有88頁\編于星期四\5點(七)重危過敏反應(yīng)的急救平臥位，注意保暖吸氧0.1%腎上腺素0.3ml，iH；重癥者0.5ml加入10mlNS中，緩慢iv地塞米松5~l0mg，iv琥珀酰氫化可的松200mg加入5%~10%GS100ml，ivgtt當(dāng)前第74頁\共有88頁\編于星期四\5點

三、其他現(xiàn)場處理全科醫(yī)師需學(xué)習(xí)有關(guān)法律方面的知識發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生，全科醫(yī)師應(yīng)立即報告地區(qū)的應(yīng)急救援系統(tǒng)，包括消防(119)、公安(110)、交警(112)和醫(yī)療救護(120)

當(dāng)前第75頁\共有88頁\編于星期四\5點第三節(jié)轉(zhuǎn)診和運送

轉(zhuǎn)診指征

1.在地震、火災(zāi)、車禍等事故中，按傷情分批轉(zhuǎn)運

2.因溺水、重度電擊傷及因其他原因引起心臟驟停者，在現(xiàn)場經(jīng)心肺復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)后，及時轉(zhuǎn)診

3.休克、意識障礙、呼吸困難、心腦血管病、大出血和重度燒、燙傷者

當(dāng)前第76頁\共有88頁\編于星期四\5點

4.多發(fā)性創(chuàng)傷及骨折者

5.各種中毒者，經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn)，仍需轉(zhuǎn)院明確毒物的性質(zhì)；中、重度一氧化碳中毒者，應(yīng)送往?？漆t(yī)院進行高壓氧治療

6.被毒蛇、毒蟲、動物咬傷者，現(xiàn)場傷口處理后，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)送至綜合性醫(yī)院進一步治療

7.對眼、氣管、支氣管異物，全科醫(yī)師處理困難者需立即轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療

當(dāng)前第77頁\共有88頁\編于星期四\5點

8.原因不明的暈厥、癲癇、咯血、嘔血等經(jīng)全科醫(yī)師治療后，癥狀緩解或消失，仍應(yīng)轉(zhuǎn)診

9.高熱疑為重癥感染、烈性傳染病者，予降溫的同時，積極組織轉(zhuǎn)院

10.腹痛原因不明、癥狀未緩解者；隨訪過程中腹痛程度發(fā)生變化，病情有反復(fù)者當(dāng)前第78頁\共有88頁\編于星期四\5點重危病人的運送方法1.途中快速、平穩(wěn)、安全，避免顛簸。一般傷者的頭部應(yīng)與車輛行駛的方向相反以保持腦部血供2．傷病員的體位和擔(dān)架應(yīng)很好固定，以免緊急剎車時加重病情3．傷病員在車內(nèi)的體位要根據(jù)病情放置，如平臥位、坐位等當(dāng)前第79頁\共有88頁\編于星期四\5點

4.腹腔內(nèi)臟脫出的傷員，應(yīng)保持仰臥位，屈曲下肢，腹部保溫

5.骨盆損傷的傷員，應(yīng)仰臥于硬板擔(dān)架上，雙膝略彎曲，其下加墊

6.疑有脊柱骨折的傷員，應(yīng)由4人同側(cè)托住傷員的頭、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上

當(dāng)前第80頁\共有