糖皮質(zhì)激素的臨床合理使用與規(guī)范化管理詳解演示文稿

糖皮質(zhì)激素的臨床合理使用與規(guī)范化管理詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期四\6點（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素的臨床合理使用與規(guī)范化管理當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期四\6點激素的分類按化學(xué)性質(zhì)分類：含氮類、類固醇類按來源分類：下丘腦、垂體、內(nèi)分泌靶腺按部位分類：正位、異位按功能分類：水鹽、物質(zhì)、生長、生殖……按作用分類：促激素、靶腺激素當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期四\6點主題激素？

腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocoticoids,GCs)

激素當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期四\6點當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期四\6點球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期四\6點主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素合成腎上腺皮質(zhì)細胞利用血中膽固醇合成C21甾體，屬于類固醇激素（甾體激素），包括腎上腺糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物——兩類與機體天然結(jié)構(gòu)類似的藥物對腎上腺皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)進行改造的藥物當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期四\6點AB

DC腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)AB

DC當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期四\6點可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期四\6點外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無需肝臟活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性5鹽皮質(zhì)活性0.5當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期四\6點生理效應(yīng)：影響物質(zhì)代謝藥理作用：抗炎、免疫抑制…激素當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素是機體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制多種外周組織的葡萄糖利用刺激肝糖原合成來促進糖原異生增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機體組織對葡萄糖的利用糖皮質(zhì)激素的生理作用——糖代謝糖皮質(zhì)激素過多時，出現(xiàn)類固醇性糖尿??；糖皮質(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖。當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期四\6點

糖皮質(zhì)激素促進蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負氮平衡長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育糖皮質(zhì)激素的生理作用——蛋白質(zhì)代謝當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期四\6點

糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來促進脂肪分解、增加游離脂肪酸并進入血中產(chǎn)生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。

超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。糖皮質(zhì)激素的生理作用——脂肪代謝當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期四\6點皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可通過糖皮質(zhì)激素受體促進鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用；皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氫酶的代謝能力達到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個原因是因組織蛋白質(zhì)分解增強而促使鉀離子從細胞內(nèi)釋放。糖皮質(zhì)激素的生理作用—水和電解質(zhì)代謝

當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用……當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用——藥理劑量抑制感染性和非感染性炎癥反應(yīng)對抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及疤痕形成當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物下調(diào)促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎癥當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素——免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別阻礙補體成分附于細胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)……當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的治療當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素作用廣泛適應(yīng)癥廣泛副作用廣泛AB

DC當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期四\6點1935年E.Kendall得到小牛GCs結(jié)晶1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1946年美國默克研究實驗室首次合成了可的松（Cortisone)。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。1950年，Kendall獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。盡管它在臨床應(yīng)用已近半個世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險和效益的爭論一直持續(xù)不斷。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用史當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素副作用作用廣泛，副作用亦多(雙刃劍）藥源性激素增多撤藥綜合征當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期四\6點藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進

物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期四\6點撤藥綜合征原發(fā)疾病復(fù)發(fā)HPA軸受抑，腎上腺皮質(zhì)功能低下：低血壓、低血糖、低血鉀、低血鈉、惡心、嘔吐、腹瀉、昏迷、高熱乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期四\6點AP=ActivedProtein激活蛋白

糖皮質(zhì)激素的作用機理：基因調(diào)控作用機制當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素作用機理其他學(xué)說非基因：細胞膜表面受體或細胞膜的物理、化學(xué)相互作用，數(shù)分鐘出現(xiàn)效應(yīng)炎癥時淋巴細胞增多及相應(yīng)受體表達增多當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素療效及不良反應(yīng)差異與GR多態(tài)性有關(guān)

α-GR：GC發(fā)揮活性

β-GR：內(nèi)源性GC抑制物當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期四\6點主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則我院糖皮質(zhì)激素類藥物臨床使用管理辦法當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項口服給藥的吸收速度與其脂溶性程度成正比注射給藥的吸收速度則與其水溶性程度成正比90%以上的糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白和血漿白蛋白結(jié)合而無生物活性僅10%的游離部分具有生物活性在體內(nèi)的分布無選擇性，但炎性反應(yīng)部位血流量及血管通透性增加，其藥物濃度可高于其他部位當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期四\6點特殊情況下的藥代動力學(xué)-肝臟疾病

肝臟疾病可影響強的松向強的松龍的轉(zhuǎn)化，但同時亦減少它的清除，總的效應(yīng)是強的松龍濃度增加。腎臟疾病

GCS在慢性腎功能不全的病人中濃度增加。老年人

肝臟和腎臟對GCS的清除與年齡成反比。當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期四\6點特殊情況下的藥代動力學(xué)-妊娠和哺乳

胎盤可把強的松龍轉(zhuǎn)化為無活性的強的松，母體血與臍帶血強的松龍濃度之比為10:1；地塞米松可順利通過胎盤，母體血與臍帶血濃度相似。強的松和強的松龍在母乳中的濃度較低,不到新生兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇的1/10。孕婦和哺乳期婦女可以應(yīng)用強的松當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期四\6點

糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用主要考慮以下相關(guān)因素：不良反應(yīng)的疊加致潰瘍藥物：非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥致感染藥物：免疫抑制劑，疫苗致高血糖藥物：噻嗪類利尿藥：致精神癥狀藥物：三環(huán)類抗抑郁藥致水腫藥物：蛋白質(zhì)同化激素其他……當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期四\6點聯(lián)合用藥對糖皮質(zhì)激素代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼龍卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050潑尼松龍利福平抗酸藥(減少生物利用度)卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥2750當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期四\6點主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則我院糖皮質(zhì)激素類藥物臨床使用管理辦法當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期四\6點WhyWhatHow糖皮質(zhì)激素當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期四\6點腎上腺皮質(zhì)激素類藥物在臨床多種疾病的診斷和治療應(yīng)用較廣泛不合理使用導(dǎo)致的不良后果無指征廣泛治療品種和劑量的錯誤選擇使用方法及療程的不合理安排給患者的健康乃至生命造成重大影響當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期四\6點應(yīng)規(guī)范使用及提高臨床正確應(yīng)用的水平合理給藥方案，避免或減少不良反應(yīng)保障患者用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費用正確掌握治療原則及合理使用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意從足量開始逐漸減量長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時處理密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)使用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物也應(yīng)注意適應(yīng)癥、嚴格掌握劑量及療程。當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期四\6點激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則應(yīng)用生理劑量作為替代治療時，無明顯不良反應(yīng)。應(yīng)用藥理劑量時，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。

應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng)當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期四\6點選用何種糖皮質(zhì)激素短效糖皮質(zhì)激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效糖皮質(zhì)激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效糖皮質(zhì)激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應(yīng)用當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期四\6點

當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期四\6點如何口服潑尼松?夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產(chǎn)生8時的高峰每日三次口服會嚴重擾亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期四\6點給藥方法短期給藥(療程短于2周):可以3次/日長期給藥:大劑量2周內(nèi)3次/日,以后改頓服小劑量不應(yīng)3次/日給藥隔日頓服:將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響小,但療效差,不適合初期治療當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期四\6點選擇合適的給藥方案持續(xù)大劑量方案大劑量沖擊治療持續(xù)小劑量療法隔日療法局部給藥甲強龍800－1000mg,3-5天用于血管炎及SLE威脅生命的并發(fā)癥安全,不抑制HPA軸,不產(chǎn)生骨質(zhì)疏松,可出現(xiàn)頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死最小的有效劑量不詳320mg-100mg-1000mg副作用小,對生長抑制及HPA軸抑制小,庫興氏面容發(fā)生率低,對骨質(zhì)疏松的發(fā)生率無影響一般在疾病控制后選用沒有單日給藥療效好強的松>45mg/d>1w強的松7.5-10mg/d當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期四\6點圍手術(shù)期用藥成人每天皮質(zhì)醇分泌量5-25mg對一年以內(nèi)應(yīng)用激素長達幾周且處于應(yīng)激狀態(tài)者應(yīng)補充皮質(zhì)激素分娩、大手術(shù)時皮質(zhì)醇生理分泌量75－150毫克／天,術(shù)后24－48小時恢復(fù)正常術(shù)前給與100毫克氫化可的松，術(shù)后每6小時一次，持續(xù)72小時當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素減量指征病情已控制對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)出現(xiàn)嚴重毒副作用出現(xiàn)機會菌感染不能控制當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期四\6點糖皮質(zhì)激素減量原則療程<10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其他免疫抑制劑>30mg5-10mg/w<20mg2.5-5mg/2-4w<10mg1mg/w當(dāng)前第50頁\共有54頁\編于星