臨床路徑實(shí)施管理辦法

臨床路徑實(shí)施管理辦法以下是三級評審要求與臨床路徑管理委員會(huì)相對應(yīng)的指標(biāo)：醫(yī)務(wù)部已將要求內(nèi)容作出對應(yīng)處理（藍(lán)色字體），是否合適？請審核。1．有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)?！u價(jià)小組、實(shí)施小組已制定，成員還需討論，請審核是否合適？2．有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。——已初步制定臨床路徑管理辦法，請審核。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)?！R床路徑目錄已制定請審核5．有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序?！R床路徑病種知情同意書6．對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意?！?jì)劃臨床實(shí)施前對實(shí)施小組開展培訓(xùn)，是否合適？包括臨床路徑病種知情同意書7．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程?！R床路徑流程已制定，附流程圖8．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。9．對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測。11．有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。12．對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！藘?nèi)容在填報(bào)效果評價(jià)表單中體現(xiàn)，附：效果評價(jià)表單13．對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查?！Чu價(jià)表單14．對實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。15．對實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。16．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。按照以上，制定本次會(huì)議討論議題如下，是否合適？請指示。1、討論確定髕骨骨折、急性闌尾炎、兒童肱骨髁上骨折中醫(yī)臨床路徑、兒童股骨干骨折中醫(yī)臨床路徑（附臨床路徑表單）。2、討論制定《臨床路徑實(shí)施管理辦法》《臨床路徑實(shí)施流程》（附：臨床路徑效果評價(jià)記錄單、臨床路徑實(shí)施流程圖、變異記錄單、臨床路徑指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表）。3、討論確定第一批臨床路徑實(shí)施小組名單。4、討論制定本委員會(huì)相對應(yīng)的管理指標(biāo)。委員會(huì)名稱負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度協(xié)助部門/檢查方式質(zhì)控要點(diǎn)內(nèi)容檢查科室臨床路徑管理委員會(huì)按照三級評審要求制定1.抽問實(shí)施小組成員1.實(shí)施小組成員對臨床路徑實(shí)施流程知曉程度□知曉□不知曉實(shí)施科室2.查看病歷資料2.臨床路徑病例效果評價(jià)記錄單□有□無3.臨床路徑病例效果評價(jià)記錄單3.臨床路徑病例效果評價(jià)記錄單醫(yī)師簽名□有□無4.查看臨床路徑病種管理知情同意書。4.知情同意書中患者或家屬簽名。□有□無

漳州漳州民安骨傷醫(yī)院臨床路徑實(shí)施管理辦法為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)的文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施管理辦法。一、成立臨床路徑管理評價(jià)專家小組、各科室成立臨床路徑實(shí)施小組及確立臨床路徑個(gè)案管理員。1、臨床路徑管理委員會(huì)同時(shí)擔(dān)任臨床路徑管理評價(jià)專家小組的職責(zé)，辦公室暫設(shè)在醫(yī)務(wù)部。2、各臨床科室成立實(shí)施小組，所有成員對臨床路徑知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑管理。二、工作職責(zé)

1、臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)：制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。組織人員培訓(xùn)。督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效果評價(jià)。定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。2、臨床路徑實(shí)施小組醫(yī)生職責(zé)：參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中加以注明。對符合臨床路徑的病例進(jìn)行入徑告知，與患者或患者家屬簽署臨床路徑病種管理知情同意書。臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。對病人的康復(fù)進(jìn)行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改進(jìn)服務(wù)的項(xiàng)目。3、臨床路徑實(shí)施小組護(hù)士職責(zé):依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。記錄和評價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。制定和執(zhí)行出院計(jì)劃。有變異時(shí)，仔細(xì)記錄臨床路徑變異記錄，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并處理。定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改進(jìn)服務(wù)的項(xiàng)目。4、藥劑科的職責(zé):監(jiān)測合理用藥。在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。5、臨床輔助科室（檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé):執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。6、病案管理室職責(zé)：①三、臨床路徑的實(shí)施

1、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的確定各科室臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)牟》N，修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)審議通過后實(shí)施。2、培訓(xùn)

實(shí)施之前臨床路徑管理委員會(huì)組織對各專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)。3、施行各臨床科室臨床路徑實(shí)施小組評估確認(rèn)施行臨床路徑管理患者后，住院醫(yī)師與患者或患者家屬簽署臨床路徑病種管理知情同意書，同時(shí)下達(dá)進(jìn)入相應(yīng)病種臨床路徑醫(yī)囑，護(hù)理單元按照醫(yī)囑在病歷記錄首頁左上角注明“臨床路徑管理”。（是否需要制作專用章？）對臨床路徑進(jìn)行及時(shí)反饋，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進(jìn)，逐步完善。

4、追蹤與評價(jià)記錄所有臨床路徑患者在退出臨床路徑是應(yīng)填寫臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)記錄。手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。四、臨床路徑效果督查實(shí)施臨床路徑后，對實(shí)施過程進(jìn)行客觀分析與評價(jià)，并進(jìn)行階段性總結(jié)，上報(bào)臨床路徑管理委員會(huì)，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)和通報(bào)。醫(yī)務(wù)部二○一四年八月二十七日

臨床路徑實(shí)施流程一、患者入院時(shí),主管醫(yī)師對患者進(jìn)行初步的檢診工作，主管醫(yī)師、上一級醫(yī)師或科主任根據(jù)臨床路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，對住院患者能否進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行評估。經(jīng)評估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，同時(shí)與患者或患者家屬簽署《臨床路徑病種管理知情同意書》向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，主管醫(yī)師根據(jù)臨床路徑表單開具診療項(xiàng)目，并將臨床路徑表單和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組，二、相關(guān)護(hù)理人員在病歷首頁左上角及相關(guān)檢查單上加蓋“臨床路徑管理”標(biāo)識(shí)；醫(yī)技科室對有“臨床路徑管理”標(biāo)識(shí)的相關(guān)檢查優(yōu)先安排檢查。二、相關(guān)護(hù)理人員在為進(jìn)入臨床路徑的患者作入院介紹的同時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；三、主管醫(yī)師會(huì)同上一級醫(yī)師或科室主任根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；四、臨床路徑中主要診療工作和重點(diǎn)醫(yī)囑部分的服務(wù)項(xiàng)目完成后，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)的簽名欄簽名。五、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。（五）相應(yīng)的臨床路徑規(guī)定的其他情形。六、在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。七、在實(shí)施臨床路徑過程中發(fā)生變異時(shí)，按以下步驟處理：（一）記錄主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、（二）報(bào)告主管醫(yī)師須及時(shí)向上一級醫(yī)師和實(shí)施小組組長報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）討論在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)較普通的變異，科內(nèi)組織討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法；在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，由實(shí)施小組組長向指導(dǎo)評價(jià)專家小組匯報(bào)，指導(dǎo)評價(jià)專家小組組織相關(guān)的專家進(jìn)行討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。八、主管醫(yī)師應(yīng)協(xié)助護(hù)理人員在每例病人出院后常規(guī)統(tǒng)計(jì)效果評價(jià)表單，并把表單放入病案中歸檔。（一）手術(shù)病人的評價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價(jià)、患者滿意度等。（二）非手術(shù)病人評價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價(jià)、患者滿意度等。九、臨床路徑實(shí)施小組指定專人對臨床路徑病例填報(bào)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的匯總統(tǒng)計(jì)，每月將統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)至醫(yī)務(wù)部。十、臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)專家小組。指導(dǎo)評價(jià)專家小組每季度對臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。醫(yī)務(wù)部二○一四年八月二十七日

臨床路徑效果評價(jià)記錄單姓名：性別：病區(qū)：床位：住院號(hào)：入院時(shí)間：路徑名稱：護(hù)士簽名：住院醫(yī)師簽名：科主任簽名：追蹤與評價(jià)手術(shù)患者追蹤與評價(jià)非手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型□是□否主要藥物選擇預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)天并發(fā)癥發(fā)生情況□是□否計(jì)劃重返手術(shù)室□是次□否住院天數(shù)天手術(shù)后并發(fā)癥□是□否手術(shù)前住院天數(shù)天住院天數(shù)天住院費(fèi)用手術(shù)前住院天數(shù)天藥品費(fèi)用住院費(fèi)用醫(yī)療耗材費(fèi)用藥品費(fèi)用病人轉(zhuǎn)歸情況□治愈□好轉(zhuǎn)□無效□死亡醫(yī)療耗材費(fèi)用健康教育知曉情況評價(jià)□已知曉□不知曉病人轉(zhuǎn)歸情況□治愈□好轉(zhuǎn)□無效□死亡患者滿意度□滿意□不滿意□不清楚健康教育知曉情況評價(jià)□已知曉□不知曉醫(yī)生滿意度□滿意□不滿意□不清楚患者滿意度□滿意□不滿意□不清楚醫(yī)生滿意度□滿意□不滿意□不清楚

臨床路徑實(shí)施流程圖臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)填寫變異記錄單進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員按醫(yī)囑填寫臨床路徑表單住院醫(yī)師按照臨床路徑表單執(zhí)行是否制定其他診療計(jì)劃依據(jù)臨床路徑出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院退出路徑患者分析變異原因、提出改進(jìn)建議醫(yī)師護(hù)理人員填寫臨床路徑效果評價(jià)記錄單變異繼續(xù)臨床路徑部分退出臨床路徑簽署《臨床路徑病種管理知情同意書》下達(dá)進(jìn)入臨床路徑管理醫(yī)囑

臨床路徑變異記錄單姓名：性別：入院時(shí)間：住院號(hào)：病區(qū)：床位：路徑名稱：護(hù)士長簽名：科主任簽名：日期原因*對住院日影響護(hù)士簽名住院醫(yī)生簽名*原因：A.病人／家屬因素A1 病情變化(含并發(fā)癥)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治療(或會(huì)診)A4 無法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5 其它______________B.醫(yī)生／護(hù)士因素B1 醫(yī)囑延遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3 會(huì)診延遲B4 主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材B5 主治醫(yī)師決定藥物B6 其它______________C.系統(tǒng)因素C1 設(shè)備故障C2 排定之檢查(驗(yàn))延遲C3 檢查(驗(yàn))報(bào)告延遲C4 手術(shù)室排刀問題C5 沒有合適病床供轉(zhuǎn)出使用C6 部門休假致延遲C7 其它______________D.出院計(jì)劃因素D1 病人／家屬拒絕出院安排D2 家屬無法依預(yù)出時(shí)間接病人出院D3 經(jīng)濟(jì)問題不愿接病人出院D4 其它______________臨床路徑病種名單一、骨一1、兒童肱骨髁上骨折中醫(yī)臨床路徑兒童股骨干骨折中醫(yī)臨床路徑

二、外科急性闌尾炎臨床路徑三、骨三髕骨骨折臨床路徑

漳州漳州民安骨傷醫(yī)院臨床路徑病種管理知情同意書姓名：科室：住院號(hào)：診斷：臨床路徑名稱：臨床路徑先生/女士：臨床路徑（Clinicalpathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性。在這個(gè)程序下，您將得到更加規(guī)范、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將臨床路徑病種管理有關(guān)事宜告知如下：1、根據(jù)醫(yī)師對您的入院診斷，您符合臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。如您同意，您將被納入該病種的臨床路徑。2、住院期間，您將按照臨床路徑病種診療程序接受規(guī)范、透明的治療。如您因個(gè)人意愿不接受臨床路徑，有權(quán)退出，或因病情變異不適合繼續(xù)接受臨床路徑治療，為了不影響您的治療，我們將及時(shí)作出退出臨床路徑管理。如您同意接受臨床路徑治療，請您配合我們完成臨床路徑診療工作，共同努力