婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則與方案

--WORD--WORDPAGEPAGE3婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案一、管理體系（一）婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：關(guān)人員組成。規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。的問(wèn)題，提出整改措施。（二）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查檢查門診病歷及留觀病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。具體用藥在病歷中記載。藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書(shū)寫(xiě)合格。第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議?？凭驮\b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c. 收住院。第三次就診診斷仍未明確者接診醫(yī)師應(yīng)收住院者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。按?？剖罩尾∪?。每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。菌操作規(guī)程，與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。病房住院醫(yī)師30急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（246時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成。病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（。執(zhí)行產(chǎn)婦住院期間純母乳喂養(yǎng)的30%以下。對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師行必要的指導(dǎo)。48報(bào)病情。并在病歷首頁(yè)簽名。入院3或科間會(huì)診。待診病人在入院1或院內(nèi)會(huì)診。按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。4．病房主任（副主任）醫(yī)師操作常規(guī)。度和診療常規(guī)。對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病1次。1指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。二、考核內(nèi)容（一）門診醫(yī)療（l）a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初b．建議?？崎T診就診。c．收住院。第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)收住院 b. 患拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30械、污物。播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無(wú)滅菌。（二）病房醫(yī)療2430由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。6入院三天內(nèi)確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。31者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。乳喂養(yǎng)措施得到落實(shí)。嚴(yán)把剖宮產(chǎn)指征，確保剖宮產(chǎn)率控制在30%以下。治療措施藥物治療①藥物選擇：ab.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。6、轉(zhuǎn)歸治愈——出院，?？崎T診隨訪。、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。24（三）出院1、治愈者由住院醫(yī)師提出意見(jiàn)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后即可出院。2治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)處?？剖?檢查日期分 扣分

住院號(hào) 缺經(jīng)管醫(yī) 陷考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

值 標(biāo)

師 程扣分情 度況門 診 醫(yī) 療 部 分 100分1. 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制442. 門診病歷:首診病歷及留觀病歷書(shū)寫(xiě)完整規(guī)范主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽(yáng)準(zhǔn)確主訴精煉,現(xiàn)病史 與主訴相符,既往史與

性體征每遺漏一項(xiàng)扣2 分書(shū)診斷及鑒別診斷相關(guān)的 不規(guī)范每處扣1重要陽(yáng)性體征不得遺漏。有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn) 一項(xiàng)不合要求行、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)是否規(guī) 4 2分范。有具體診斷 2 缺診斷扣2分具體藥物在病歷中記 載藥物用法用量療程

無(wú)記載扣2分一項(xiàng)不使要求扣及伍應(yīng)用合理 2分2分8. 醫(yī)師簽名病歷、處方、申2分8. 醫(yī)師簽名病歷、處方、申4請(qǐng)單無(wú)醫(yī)師簽名4

8 一處不合要求扣PAGEPAGE10

--WORD格式-可編輯-確者應(yīng)a.建議?？凭驮\ 4 不合要求扣4b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診c.收住院第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a. 4 不合要求扣4收住院b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行 一處不合要求陰道檢查以肛查代替，2 1分必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流 2 不合要求扣2血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。 2 不合要求扣2分檢查時(shí)做到一人一墊 一處不合要求一手套，及時(shí)更換，嚴(yán) 4 2分防交叉感染。白帶性狀異常或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化 2 不合要求扣2驗(yàn)檢查。每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用 84 一處不合要求扣消毒液浸泡30分鐘， 6 2分洗凈晾干。地面以濕式清掃為宜。PAGEWORD格式-可編輯-不得在無(wú)菌區(qū)洗手池 2 不合要求扣2分內(nèi)洗滌器械、污物。門。19.在門診進(jìn)行婦科手術(shù)和無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，并1一處不合要求扣做好各種記錄，辦理術(shù)前02分知情同意書(shū)和各種相關(guān)告知書(shū)的簽字工作。20整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，門。19.在門診進(jìn)行婦科手術(shù)和無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，并1一處不合要求扣做好各種記錄，辦理術(shù)前02分知情同意書(shū)和各種相關(guān)告知書(shū)的簽字工作。20整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，1一處不合要求扣與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無(wú)菌物品必須一人22分一用一滅菌。病 房 醫(yī) 療 部 分100分1. 30行檢查并作出初步處理4不合要求扣4分2. 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總3不合要求扣3分入住院醫(yī)師）審核意見(jiàn)院243. 急危重病人即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告2不合要求扣2分小時(shí)4. 難危重病人必要時(shí)應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì)診1不合要求扣1分PAGEPAGE11內(nèi) 5. 按規(guī)定時(shí)間完成病

--WORD格式-可編輯-26 書(shū)寫(xiě)（普通病人24小分 時(shí)內(nèi)，病危病人6小時(shí) 4 不合要求扣4內(nèi)，首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人1每缺漏一項(xiàng)扣 1漏4分病歷書(shū)寫(xiě)用詞規(guī)范字 每涂改一處跡清晰，每頁(yè)涂改3處 3 0.1分以上應(yīng)重寫(xiě)確診者按診療計(jì)劃進(jìn) 2 不合要求扣2入 行院 9. 未確診者做進(jìn)一步檢 2 不合要求扣2分查三 10. 必要時(shí)組織科內(nèi)及院天 內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)是否 2 不合要求扣2內(nèi) 執(zhí)行應(yīng)有記錄23分 11. 入院3天內(nèi)有三級(jí)醫(yī) 2 不合要求扣2分師查房記錄12. 查房?jī)?nèi)容詳實(shí) 3 不合要求扣3分--WORD--WORDPAGEPAGE1313. 3無(wú)病程記錄，每純母乳喂養(yǎng)率。嚴(yán)把剖宮31乳喂養(yǎng)宣教記錄2產(chǎn)指征，確保剖宮產(chǎn)率控率每增加 1%扣制在30%以下。0.5 分，扣完為止。14. 危重病人診治處理隨時(shí)有病程記錄3每缺一次扣1分15.重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)記錄2每缺一次扣 0.5分16. 主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄3每缺一次扣 0.5分17.24便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸3每缺一次扣1分透和其它所需的?？茩z查18. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告；各項(xiàng)申 2 一項(xiàng)不合要求扣請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)正確；異常結(jié) 0.2分果有分析及處理意見(jiàn)入 19. 疑難、待診病人入院 1周后仍未確診者應(yīng)組三 織科內(nèi)疑難病例討論、 2 一項(xiàng)不合要求扣天 院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī) 1分以 務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程上 診16 20. 會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在征得主分 任或副主任醫(yī)師同意后 2 不合要求扣2執(zhí)行特殊檢查結(jié)果及異常 每缺漏一項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單有分析及處 2 0.2分理意見(jiàn)間及要求完成下列各項(xiàng)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗洠g(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見(jiàn)及術(shù)后 3 天病情觀察記 1 每缺漏一項(xiàng)扣 1錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科記 5 分錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記論記錄等）治 23. 制定?？朴盟幰?guī)范并 2 一處不合要求扣療 執(zhí)行 1分措 24. 根據(jù)病情、療效及時(shí) 3 一次不合要求扣施 調(diào)整治療方案 0.5分14 25. 藥物用法、用量、療 4 一處不合要求扣分 程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理 0.5分抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改 4 一處不合要求扣使用應(yīng)符合抗生素使用 1分原則的相關(guān)規(guī)定按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分 4 一處不合要求扣級(jí)審批及手術(shù)常規(guī)操 1分作。特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對(duì)象，治療 2 一處不合要求扣前進(jìn)行病例討論并執(zhí)行 1分操作規(guī)程要有簽字手續(xù)準(zhǔn)出院轉(zhuǎn) 30. 未愈者轉(zhuǎn)院或簽字出歸 院 2 不合要求扣2分131.緩解、好轉(zhuǎn)者由科主分療1合 計(jì) 00考核方法：定期每月或每季度對(duì)各臨床科室進(jìn)行考核?？己酥饕ㄟ^(guò)以下途徑（）醫(yī)療查房現(xiàn)場(chǎng)查看（）醫(yī)療查房時(shí)每科抽查三份在架病歷（份危重病人病歷（）（）科室質(zhì)通病人、待診病人和急危重病人的“活病歷并將結(jié)果隨同質(zhì)量月報(bào)表于每月5日前送交醫(yī)務(wù)處。兒科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)日期： 年 月 日評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 分 值 一、科室管理（40分）1嚴(yán)格執(zhí) 1無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從行醫(yī)療衛(wèi) 診療活動(dòng)。生管理法律、法規(guī) 2、所有在科室執(zhí)業(yè)的和規(guī)章。 師、護(hù)士均已注冊(cè)。

使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)一控考評(píng)為零分。 票有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)否士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控定考評(píng)為零分。 或2全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

3執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士無(wú)超范 發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù) 圍執(zhí)業(yè)。 士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月 質(zhì)控考評(píng)為零分。 分4無(wú)虛假違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣 （告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為 零分。 5衛(wèi)技人員與床位比例符 不符合人事科規(guī)定要求 打打合醫(yī)院規(guī)定的要求。 的酌情扣分。 6護(hù)士與床位比例符合醫(yī) 不符合護(hù)理部規(guī)定要求 做院規(guī)定的要求。 的酌情扣分。 不打7在一切醫(yī)療行為中無(wú)收 凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng) 到×）受紅包。 月質(zhì)控考評(píng)零分?！粒?在一切醫(yī)療行為中無(wú)收 凡出現(xiàn)此類情況者，受回扣。 月質(zhì)控考評(píng)零分。1科室制定有健全的規(guī)章 科室規(guī)章制度崗位職責(zé) 制度和各級(jí)各類員工崗位 不完善，酌情扣分。核職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和 心制度缺失的不得分醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容 少一條扣1分。包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。2本崗位的工作人員熟知 每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員 其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制 一至兩名，不熟悉相關(guān)度。重點(diǎn)是《中華人民共 制度者，酌情扣分和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法《中華人民共和國(guó)傳染病防治發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條PAGEPAGE19菌藥物臨床應(yīng)用-可編輯-師外出會(huì)診管理辦法》 、《麻醉藥品和精神藥品管3醫(yī)務(wù)人 1醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療 發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò) 員嚴(yán)格遵 活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活 程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生守醫(yī)療衛(wèi) 動(dòng)相關(guān)的主要法律法規(guī)、管理法律法規(guī)規(guī)章生管理法 規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常 診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)律、法規(guī)、規(guī)。 的，酌情扣分。規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4制定本 1制定有本科室突發(fā)事件 無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。 6科室突發(fā) 應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助事件應(yīng)急 案。預(yù)案(醫(yī)療 2有與相關(guān)部門或上級(jí)主 無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。 4和非醫(yī)療 管部門的聯(lián)系渠道事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。5建立衛(wèi) 1科室有專業(yè)技術(shù)人員梯 無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、 3生專業(yè)技 隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施 制度、和實(shí)施措施的術(shù)人員梯 措施。 情扣分。隊(duì)建設(shè)制 2科室有專業(yè)技術(shù)人員繼 無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目 4度、繼續(xù) 續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施 標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情教育制度 目標(biāo)。 分。并組織實(shí) 3每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù) 未進(jìn)行考評(píng)的不得分。 4施。 人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（110分） 1001依據(jù)工 1科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療 未按規(guī)定執(zhí)行者不得 8作量及需工作管理相關(guān)規(guī)定，服從分，不服從門診部安求，合理門診部統(tǒng)一安排。 者視其情節(jié)輕重，酌安排專業(yè) 扣分。技術(shù)人2員，提高持專家/?？崎T診，不套頂替者不得分。門診確診排，不隨意停診，不隨意能力，保頂替，更不允許進(jìn)修生、證門診診培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門療質(zhì)量。診。3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況 8門診會(huì)診制。 酌情扣分。4對(duì)門診醫(yī)“合理檢查，無(wú)監(jiān)督措施不得分，監(jiān) 8合理治療，合理用藥”有 督措施不到位者視情具體的監(jiān)督措施。 酌情扣分。5做好等待就診患兒出現(xiàn) 無(wú)相應(yīng)預(yù)案及措施不得 10病情變化的搶救方案和急 分救措施（有突發(fā)意外緊急救物品配備。6主治以上職稱門診所占 未達(dá)比例者不得分。 5比例≥60%。7、在患兒外出檢查未歸 發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不 8時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。 得分。PAGEPAGE182門診醫(yī) 1門診病歷書(shū)寫(xiě)RD-可編-符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣 療文書(shū)書(shū) 合要求。 分。寫(xiě)規(guī)范。 2門診處方及檢查申請(qǐng)單 不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣 書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。 分。3嚴(yán)格執(zhí) 1執(zhí)《中華人民共和國(guó) 未及時(shí)上報(bào)疫情者不得 行傳染病 傳染病防治法疫情報(bào)告 分。預(yù)檢分診 及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。和報(bào)告制 2嚴(yán)格遵照預(yù)檢分診制 未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診 度，符合 度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳 制度，酌情扣分。醫(yī)院感染 染病患兒，一定到指定隔控 制 要 離室診治，并做好必要求。 隔離和消毒。3在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ) 未執(zhí)行好消毒隔離措 上，根據(jù)門診患兒就醫(yī)特 施，酌情扣分。施。4所有工作人員在接診過(guò) 未做好無(wú)菌操作，酌情 程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操 扣分。作規(guī)程并做好自我防護(hù)。4落實(shí)促 對(duì)門診就診的新生兒家長(zhǎng) 查閱相關(guān)記錄，無(wú)記錄 進(jìn)母乳喂 進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教和指 扣10分，記錄不規(guī)范養(yǎng)成功的 導(dǎo)，確保母乳喂養(yǎng)措施的 酌情扣分措施 落實(shí)，切實(shí)提高純母乳喂養(yǎng)率。三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(250分) 2501由具備 1病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé) 未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 15執(zhí)業(yè)資質(zhì) 制度。 度不得分。的醫(yī)師、 2普通患兒入院后由當(dāng)班 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的 15護(hù)士，按 醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù) 酌情扣分照制度、 患兒病情確定初步診療和程序與病 護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)情評(píng)估結(jié) 執(zhí)行。果為患兒 3危急重患兒入院后當(dāng)班 未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置 15提供規(guī)范 醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步 的視其情況酌情扣分的服務(wù)。 評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師行。2由上級(jí) 1普通患兒應(yīng)在48小時(shí) 未按規(guī)定執(zhí)行的不得 20醫(yī)師負(fù)責(zé) 內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及 分評(píng)價(jià)與核 診治方案小時(shí)內(nèi)應(yīng)有準(zhǔn)住院診 副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及療（藥物、治方案，并逐步實(shí)施。手術(shù)、康 2危重患兒應(yīng)成立相應(yīng)搶 未成立搶救小組的不得 15復(fù)計(jì)劃/方案的適宜性，并隨時(shí)記錄患兒病情變化，記入病及時(shí)調(diào)整治療方案。歷。 3在72小時(shí)內(nèi)不能確診 科室未進(jìn)行疑難病例討 25的患兒，科室應(yīng)進(jìn)行疑難 論的不得分病例討論確定診治方案，并加以實(shí)施。3應(yīng)用臨 1根據(jù)患兒臨床特征輔 無(wú)診療路徑的不得分， 15床實(shí)踐指 助檢查及初始診療效果， 診療次序混亂的不南和臨床 確定患兒下一步診療路 分。路徑指導(dǎo) 徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力PAGEPAGE19臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。

--OR-可編輯-2執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中 未能落實(shí)相應(yīng)核心制度 必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則， 的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條特別是核心制度必須落 未執(zhí)行這該項(xiàng)不得分，實(shí)。 對(duì)核心制度落實(shí)不到位交接班制度實(shí)行晨交 的視其情況酌情扣分班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患兒進(jìn)行交接，并有記錄。危重患兒及當(dāng)日手術(shù)后患兒應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師3醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘48患兒應(yīng)簽署用血知情同意書(shū)，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。以上職稱醫(yī)師主持。4嚴(yán)格執(zhí) 1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相 行《病歷 性應(yīng)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕書(shū)寫(xiě)基本 要求24小時(shí)內(nèi)完成入院 重酌情扣分規(guī)范。 記錄，8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死24成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程PAGEOR-可編輯-2、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí) 一旦出現(xiàn)偽造病歷，提 性如實(shí)記錄患兒的診療過(guò)前書(shū)寫(xiě)病歷，電子病歷程及病情變化嚴(yán)禁出現(xiàn)電 復(fù)制的均不得分子病歷復(fù)制及提前書(shū)寫(xiě)病歷等不良事件歷。、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資 相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷料遺失的視其情節(jié)輕重不泄密。 酌情扣分。、加強(qiáng)醫(yī)、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職無(wú)相關(guān)記錄者不得分。 患溝通維 稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急護(hù)患兒權(quán) 及時(shí)告知患兒家屬的診益。 方案及臨床路徑，并有錄。、特殊檢查、治療及用藥無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的 患兒及家屬應(yīng)有知情權(quán)并 不得分，無(wú)患兒或患兒簽知情同意書(shū)。 法定代理人簽字的不分。四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分） 2001加強(qiáng)病 1、病房環(huán)境整潔、安全、病房環(huán)境部整潔、秩序 房管理工 秩序良好。 不好扣1分；存在安全作，為病 隱患扣1分。員提供清 2護(hù)理人員行為規(guī)范儀 不符合要求各扣1分。 潔、整齊、表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員安靜、安 職責(zé)分明，分床到位。全及舒適 3護(hù)士長(zhǎng)管理到位工作 無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣 的就醫(yī)環(huán) 有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄 2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄境。 規(guī)范。 不規(guī)范或記錄不全各扣1分。4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、物品放置不規(guī)范扣 1 標(biāo)牌醒目。 分，物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。5病房設(shè)施設(shè)備性能良 病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不 好，確保使用過(guò)程中的安 全扣1分；設(shè)施、設(shè)備全。 性能不好，不能確保使用過(guò)程中安全扣2分2護(hù)理工 1護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作 未按要求組織學(xué)習(xí)的每 作制度、 制度、崗位職責(zé)、操作規(guī) 項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)護(hù)士的崗范按要求組織學(xué)習(xí)，科室建立不及時(shí)扣0.5分，位職責(zé)和開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立無(wú)補(bǔ)充、無(wú)定期修改的工作標(biāo)護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)酌情扣0.5分。準(zhǔn)、各類有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)疾病的護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作理常規(guī)和的持續(xù)改進(jìn)。技術(shù)操作 2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上 規(guī)程，患 度崗位職責(zé)護(hù)理常規(guī)、述內(nèi)容掌握不全每人扣兒轉(zhuǎn)入、 操作規(guī)程。 1分。轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù) 3護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度崗 現(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷 病房有記 位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作 各扣1分。錄。規(guī)程。4、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制 現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心 度、分級(jí)護(hù)理制度、交接 制度的情況，未落實(shí)扣班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與 1分落實(shí)有缺陷扣管理制度護(hù)理會(huì)診制度、分。危重病人搶救制度等核心PAGEOR搶救工作流程。5各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé) 現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí) 8明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落 行有缺陷每人扣1分實(shí)到位。3護(hù)理人 1科室有護(hù)理人“三基 科室無(wú)相關(guān)培訓(xùn)及考核 員嚴(yán)格執(zhí) 三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃， 計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無(wú)行護(hù)理技 措施有落實(shí)，有記錄。 培訓(xùn)、考核原始資料扣術(shù)操作規(guī) 1分記錄不規(guī)范扣范 和 常 分。規(guī)，加強(qiáng) 2“基本理論基本知識(shí)、現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三 “三基三 基本技能”合格率大于 嚴(yán)”情況，1人不合格嚴(yán)”培訓(xùn)，100%。 扣1分“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。4臨床護(hù) 1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù) 未實(shí)行分床護(hù)理的不得 理工作以 理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以 分，未體現(xiàn)以病人為中病人為中 病人為中心。 心或不充分的酌情扣心，為患 0.5~1分。兒提供基 2臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性 抽查3名患兒，不知道 礎(chǔ)護(hù)理服 化服務(wù)，體現(xiàn)患兒知情同 責(zé)任護(hù)士的每人扣0.5務(wù)和護(hù)理 意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí) 分；未落實(shí)患兒權(quán)利與專業(yè)技術(shù) 行操作前實(shí)行告知義務(wù)。 義務(wù)告知工作制度的酌服務(wù)。根 情扣05.~1分對(duì)患據(jù)患兒的 隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣病情級(jí)別 1分。有效落實(shí) 3、入院教育、住院教育、抽查3名患兒，健康教 分級(jí)護(hù)理 出院教育落實(shí)記錄規(guī)范。育落實(shí)不到位每一例扣制度，確 1分。保病員的 4、護(hù)理人員經(jīng)過(guò)院內(nèi)、院護(hù)理人員未經(jīng)過(guò)院內(nèi)、 安全，提 外專業(yè)培訓(xùn)熟練掌握新生院外專業(yè)培訓(xùn)扣1分，高護(hù)理工 兒重癥監(jiān)測(cè)與治療基本技 基本技能掌握不全面扣作質(zhì)量。 能以及新生兒急救技術(shù)如 1分新生兒急救技術(shù)吸痰吸氧CPR等技術(shù)。握不全面扣1分。5床單元整潔平整無(wú) 抽查3名患兒，一項(xiàng)未 渣屑，物品放置規(guī)范，不 達(dá)到要求扣1分。雜亂。、患兒衣著整潔“三短 抽查3名患兒，一項(xiàng)未 六潔”落實(shí)到位。 達(dá)到要求扣1分。7、各種管理清潔、通暢，抽查3名患兒，一項(xiàng)未 固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。 達(dá)到要求扣1分。管道護(hù)理未落實(shí)扣0.50.5未達(dá)到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。8、患兒身份識(shí)別制度，采無(wú)患兒身份識(shí)別制度不 3用兩種以上的方法進(jìn)行識(shí) 得分，執(zhí)行有缺陷扣別。 分。9、危重患兒病情有連續(xù)監(jiān)不符合要求每一項(xiàng)扣1 測(cè)記錄危重患兒每班評(píng)估分。10、護(hù)理人員了解患兒病抽查3名護(hù)士，未達(dá)到3PAGEPAGE22求每人扣1分。等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助患兒采取各種標(biāo)本。11、根據(jù)醫(yī)囑及病情開(kāi)展 抽查3名患兒，護(hù)理級(jí) 分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理級(jí)別 別與醫(yī)囑不符扣 0.5實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相分；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)符，按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)對(duì)患兒實(shí)施護(hù)理各扣和要求對(duì)患兒實(shí)施護(hù)理服1分。務(wù)。12、提供適宜的康復(fù)和健 抽查3名患兒，未落實(shí) 康指導(dǎo)，檢查康復(fù)訓(xùn)練的 的各扣1分；落實(shí)不到情況。 位各扣0.5分。13、各種特殊檢查護(hù)理措 未達(dá)到規(guī)定要求的每人 施到位。 扣1分。14、每月科室有質(zhì)控自查 無(wú)自查原始資料扣 1 記錄對(duì)存在問(wèn)題有分析、分對(duì)存在問(wèn)題無(wú)分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記 無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)錄完整。 扣2分無(wú)記錄扣1分。5加強(qiáng)對(duì) 1各病區(qū)的搶救藥品器 未達(dá)到規(guī)定要求的每一 急救藥品 材齊備，搶救車中藥品器 項(xiàng)扣1分。及器材的 材吸痰器簡(jiǎn)易呼吸器管理，搶 氧氣枕是否處于備用狀救設(shè)備、 態(tài)。設(shè) 施 齊 2、搶救車實(shí)行專人管理，未達(dá)到規(guī)定要求的每一 備，完好，物品、藥品定位放置，數(shù) 項(xiàng)扣1分。急救儀器 量固定，補(bǔ)充及時(shí)。處于備用 3急救藥品保存規(guī)范無(wú) 急救藥品過(guò)期、變質(zhì)不 狀態(tài)。 裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基 得分；未按要求固定基交接無(wú)記錄每 一項(xiàng)扣0.5分。4保證護(hù)理人員對(duì)急救儀 抽查3名護(hù)士，未達(dá)到 器能正確操作。 要求各扣1分。6加強(qiáng)護(hù) 1病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的 無(wú)管理制度、應(yīng)急預(yù)案 理缺陷管 管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處 與處理流程的不得分，理，制定 理程序，重點(diǎn)包括新生兒 不符合要求的各扣并實(shí)施不 “十防”措施、輸血反應(yīng)分。良事件報(bào) 用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、告和管理 物不良反應(yīng)等。制度。 2制定預(yù)防不良事件的防 無(wú)不良事件的防范措 范措施上報(bào)制度及流程，施、上報(bào)制度及流程的不良事件報(bào)告率100%。 不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制 抽查3名護(hù)士，查對(duì)制 度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽 度執(zhí)行不到位，每人扣名、有登記。 1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣分。4毒麻藥基數(shù)固定專人、未按規(guī)定要求管理不得 專柜、加鎖管理，交接班 分；交接記錄執(zhí)行不到記錄及時(shí)，未用完的毒麻 位扣1分藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。5藥品分柜放置標(biāo)識(shí)明 藥品混裝、裸裝各扣1 確藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范醒目，分；藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣高危藥品有紅色標(biāo)示。 0.5分；高危藥品無(wú)紅色標(biāo)識(shí)扣1分。6保證對(duì)危重患兒搶救 對(duì)高?；純何催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn) 患兒實(shí)施護(hù)理操作的安全 評(píng)估扣1分；無(wú)警示標(biāo)1PAGEPAGE23不到位，患兒發(fā)生燙標(biāo)識(shí)。7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。

傷、墜床、非難免壓瘡不得分。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣 40.5分。7囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。2、體溫單填寫(xiě)規(guī)范，記錄完整。3、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。

1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng) 扣1分。體溫單填寫(xiě)不全每項(xiàng)扣 40.5分。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣 1 6分；未做到班班查對(duì)扣要求》進(jìn) 1分。行規(guī)范記 4、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、一項(xiàng)不符合要求扣0.5 錄。 及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出， 分。能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂羞B續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。8貫徹落 1護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院 抽查3名護(hù)士，不熟悉 實(shí)《醫(yī)院 感染的相關(guān)知識(shí)、基本措 上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷感染管理 施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離 每人每項(xiàng)扣1分辦法》和 技術(shù)操作，并有效實(shí)施。相關(guān)技術(shù) 2護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù) 執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣 規(guī)范，加 操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程 1分。強(qiáng)重點(diǎn)環(huán) 進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。節(jié)的醫(yī)院 3護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制 洗手不規(guī)范扣0.5分； 2感染控制 度堅(jiān)“七步”洗手法，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣工作，有 定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。 分。效預(yù)防和 4各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)資 監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資 3控制醫(yī)院 料齊全，記錄完整。 料記錄不全扣1分。感染。 5無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包 無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò) 裝完整，專柜放置，無(wú)過(guò) 期不得分；放置不規(guī)范期及破損。 扣0.5分。6、新生兒用品固定專用、不符合要求每一項(xiàng)扣 奶瓶奶嘴儀器設(shè)備及其0.5分。它用物處理符合要求到一人一用。7、使用中的消毒液有監(jiān) 消毒液過(guò)期不得分；監(jiān) 測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。 測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。8、用后物品處理規(guī)范。 用后物品處理不規(guī)范扣 21分。9垃圾分類存放銳器有 垃圾存放不規(guī)范扣 1 專門容器收集處理及時(shí)。分處理不及時(shí)扣1分。五、患兒服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分) 501醫(yī)療服 1應(yīng)盡力保證本專業(yè)患兒 服務(wù)流程秩序混亂不得 3務(wù)的可及 從急診、門診到住院、出 分性與連貫 院及健康教育和隨訪具連性。 貫性。2各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法 未按要求執(zhí)行不得分。 3律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3患兒對(duì)入院出院轉(zhuǎn) 未按要求執(zhí)行不得分。 4科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。2維護(hù)患 1患兒及其法定代理人對(duì) 不尊重患兒或法定代理 5PAGEPAGE24兒的合法 病情、診療（手--OD可編-知情權(quán)，違背患兒或權(quán)益。 風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床 法定代理入意愿或試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情 擇，不得分的權(quán)利，患兒及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。2科室具有告知患兒及其 無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的 法定代理人真實(shí)病情及診 不得分，無(wú)患兒或患兒療方案的義務(wù)特殊檢查，法定代理人簽字的不治療和用藥應(yīng)簽書(shū)面“知 分。情同意”。3保護(hù)患兒的隱私權(quán)尊 泄露患兒隱私視其情節(jié) 重民族習(xí)慣、宗教信仰。 輕重酌情扣分。3患兒投 1、科室應(yīng)建立投訴渠道，科室未建立投訴渠道， 訴與糾紛 并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾 無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見(jiàn)處理。 紛并有記錄及整改意見(jiàn)。不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分。4患兒及 1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患兒的 不尊重患兒價(jià)值觀或信 其家屬教 價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患兒 仰，遭到患兒或法定代育 與 溝 和家屬權(quán)利。 理人投訴，不得分。通。 2科室應(yīng)向患兒及其家屬 未向患兒及家屬提供相 提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教 應(yīng)教育或指導(dǎo)不得分。育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。5就診環(huán) 1科室應(yīng)盡力向患兒提供 環(huán)境臟亂，遭到患兒投 境管理。 清潔、舒適、安全的就醫(yī) 訴者不得分。環(huán)境。2、保護(hù)患兒的隱私。 泄露患兒隱私視其情節(jié) 2輕重酌情扣分。6患兒評(píng) 1科室負(fù)責(zé)對(duì)患兒進(jìn)行病 無(wú)患兒病情評(píng)估不得 估。 情評(píng)估管理。 分。2患兒評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住 住院病歷中無(wú)記錄不得 院病歷中有記錄，用于指 分，記錄不完善酌情扣導(dǎo)對(duì)患兒的診療活動(dòng)。 分。3住院時(shí)間超過(guò)30天的 填寫(xiě)評(píng)價(jià)表一式兩份， 患兒，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu) 一份存科室，一份交醫(yī)化醫(yī)療服務(wù)流程。 務(wù)科。六、患兒安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分） 501嚴(yán)格執(zhí) 1在各類診療活動(dòng)中必 未執(zhí)行查對(duì)制度不得 3行查對(duì)制 須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng) 分，不足3種識(shí)別方度，準(zhǔn)確 至少同時(shí)使用姓名性別、者酌情扣分。識(shí)別患兒 床號(hào)3種方法確認(rèn)患兒的身份。 份。2實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診 未簽署知情同意書(shū)不得 5療活動(dòng)前，應(yīng)與患兒或其 分家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。3建立使“腕帶作為 患兒無(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不 3識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí) 得分施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患兒的有效手段，特別是NICU和PICU。2提高用 1病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反 發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上 4藥安全。 應(yīng)的觀察制度和程序，并 報(bào)不得分上報(bào)。2在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的 出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成 4醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意 不良后果不得分藥物配伍禁忌。PAGEPAGE253驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

1必須執(zhí)“危RD-可編-室未建立報(bào)告制度不 告制度。 得分。2科室“危急值報(bào)告 無(wú)“危急值”報(bào)告登記 應(yīng)有登記。 不得分。3科室“危急值報(bào)告 未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí) 結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重 采取措施造成不良后果復(fù)檢查。 不得分。4防范與 1病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ) 無(wú)相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得 減少患兒 言提示等防止患兒跌倒、分。跌倒、墜 墜床事件發(fā)生。床事件發(fā) 2建立跌倒墜床報(bào)告制 未建立相應(yīng)報(bào)告制度與 生，防范 度與措施，并有處理流程 措施不得分。與減少患 或預(yù)案。兒壓瘡發(fā) 3建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào) 無(wú)相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度 生。 告制度，有壓瘡診療及護(hù) 不得分。理規(guī)范。4認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓 出現(xiàn)不良后果視其情況 瘡護(hù)理。 酌情扣分。5主動(dòng)報(bào) 1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī) 未主動(dòng)上報(bào)安（不良） 告醫(yī)療安 療安全（不良）事件。 事件造成不良后果視其全（不良） 情節(jié)輕重酌情扣分。事件，鼓 2針對(duì)患兒疾病診療為 未對(duì)患兒及家屬提供相 勵(lì)患兒參 患兒及其家屬提供相關(guān)的 應(yīng)的健康教育視其情況與醫(yī)療安 健康知識(shí)教育，協(xié)助患方 酌情扣分。全活動(dòng)。 對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3主動(dòng)邀請(qǐng)患兒參與醫(yī)療 未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣 安全管理，尤其是患兒在 分。接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(150分) 1501根據(jù)國(guó)