機(jī)械通氣治療多發(fā)傷中胸外傷伴呼吸功能不全的臨床研究

機(jī)械通氣治療多發(fā)傷中胸外傷伴呼吸功能不全的臨床研究【摘要】目的探討機(jī)械通氣在多發(fā)傷中胸外傷伴呼吸功能不全救治的臨床經(jīng)驗。方法對26例多發(fā)傷中嚴(yán)重胸外傷伴呼吸功能不全的患者行機(jī)械通氣治療，使用呼吸模式為SIMV和PSV。結(jié)果機(jī)械通氣后，pH值、PaO2、PaCO2明顯改善，與通氣前相比，差異有極顯著性。25例成功撤機(jī)，1例死亡。結(jié)論機(jī)械通氣治療多發(fā)傷中胸外傷伴呼吸功能不全效果可靠。但應(yīng)用有一定的指征，減少并發(fā)癥如肺部感染、盡早撤機(jī)是提高治愈率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞多發(fā)傷胸外傷機(jī)械通氣呼吸功能不全

Studyonthemechanicalventilationinmanagementofmultipletraumapatientswiththoracicinjuryaccompaniedrespiratorydysfunction

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheexperienceofclinicalmanagementonmechanicalventilationinman-agementofmultipletraumapatientswiththoracicinjuryaccompaniedrespiratory26casesweretreatedwithmechanicalventilationbyusingofSIMVandpH，PaO2，PaCO2weresignificantlybetteraf-terventilationthanpre-ventilation.25casesweresuccessfullyremovedTheencouragingresultofthemechanicalventilationinmanagementofmultipletraumapatientswiththo-racicinjuryaccompaniedrespiratorydysfunctiondeservesrecommend，buttheindicationsformechanicalventilationhavetobekeyofimprovingthecurativerateisdecreasingcomplicationsuchaspulmonaryinfectionandshorteningdurationofmechanicalventilation.

Keywordsmultipletraumathoracicinjurymechanicalventilationrespiratorydysfunction

隨著社會的不斷發(fā)展，由交通、建筑及其它原因引起的嚴(yán)重多發(fā)傷日益增多。多發(fā)傷合并嚴(yán)重胸外傷較常見，并多可伴有呼吸功能障礙。筆者的臨床經(jīng)驗表明，對多發(fā)傷中使用機(jī)械通氣治療胸外傷伴呼吸功能不全，能夠提高搶救成功率及減少并發(fā)癥，具有十分重要的臨床意義。

1資料與方法

一般資料收集我院2000年7月收治的多發(fā)傷中嚴(yán)重胸外傷伴呼吸功能不全26例，其中男16例，女10例。年齡14～78歲，平均歲。致傷原因:車禍傷12例、高空墜落傷9例、擠壓傷5例。根據(jù)Baker的損傷嚴(yán)重度院內(nèi)評分，所有病例ISS16分。

胸部傷情所有病例都存在多根多處肋骨骨折及血和氣胸，肺挫傷13例，膈肌破裂4例，右心室破裂1例，急性呼吸窘迫綜合征1例。每例患者可有一處或多處損傷，其中開放性胸外傷3例，閉合性胸外傷23例。

合并其它多發(fā)傷情況腦外傷13例，腹部外傷9例，骨盆骨折5例，四肢骨折7例，脊柱骨折1例。

外科手術(shù)所有病例皆行胸腔閉式引流術(shù)。其它急診手術(shù)包括剖胸探查術(shù)7例，剖腹手術(shù)4例，開顱手術(shù)5例。病情穩(wěn)定后行四肢、脊柱手術(shù)。

人工氣道及呼吸機(jī)使用所有病例皆給予氣管插管，22例應(yīng)用機(jī)械通氣，超過3天后行氣管切開接呼吸機(jī)。本組患者使用德國DragerEvitar2、4型呼吸機(jī)。開始時使用呼吸模式為SIMV+PEEP，病情穩(wěn)定后逐漸過渡到PSV+PEEP。本組病例除1例因嚴(yán)重顱腦外傷而死亡外，其余25例均成功撤機(jī)。

2結(jié)果

機(jī)械通氣后較通氣前動脈血pH值及PaO2均有提高，PaCO2明顯下降，差異有顯著性。而撤機(jī)后的pH值、PaO2、PaCO2的改變不明顯。本組病例中，除1例因嚴(yán)重顱腦外傷而死亡外，其余25例經(jīng)通氣治療1～32天，平均天，均成功脫機(jī)，并存活出院。見表1。

表125例患者機(jī)械通氣前后動脈血?dú)庾兓?/p>

注:與上機(jī)前比較，*;與撤機(jī)前比較，**

3討論

胸部損傷急性呼吸功能障礙的病理生理［1］胸部損傷時，引起急性呼吸功能障礙的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

外呼吸障礙主要包括:多發(fā)性肋骨骨折可致胸壁浮動形成連枷胸，使胸廓穩(wěn)定性破壞［2］;血胸和氣胸，使肺受壓和縱隔移位;膈肌損傷使主要呼吸泵功能喪失;血塊、異物、排痰功能障礙堵塞呼吸道。

肺實質(zhì)損傷廣泛的肺泡和毛細(xì)血管破裂、肺出血和肺水腫，肺順應(yīng)性下降，使氣體彌散功能下降、通氣/血流比例失調(diào)，即“原發(fā)性急性肺損傷”。

繼發(fā)性病理因素胸部外傷后繼發(fā)的急性肺損傷是由于胸外傷即刻發(fā)生“第一次打擊”后，機(jī)體免疫細(xì)胞被激活，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，炎癥細(xì)胞被激活、大量炎性介質(zhì)釋放、再激活補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)，并產(chǎn)生瀑布反應(yīng)，從而產(chǎn)生“第二次打擊”，引發(fā)ALI，肺泡-毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷、通透性增加，肺泡腔內(nèi)透明膜形成，其嚴(yán)重階段為急性呼吸窘迫綜合征。使氣體彌散功能下降、通氣/血流比例失調(diào)，即“繼發(fā)性急性肺損傷”。

用機(jī)械通氣治療胸外傷的理論依據(jù)及使用機(jī)械通氣的指征應(yīng)用機(jī)械通氣治療胸外傷的作用有:多發(fā)性肋骨骨折可致胸壁浮動形成“連枷胸”，胸廓穩(wěn)定性被破壞伴有嚴(yán)重反常呼吸，其最有效的治療是正壓機(jī)械通氣，因為機(jī)械通氣的正壓使氣道內(nèi)壓明顯增高，克服了連枷胸時外界大氣壓對胸部的壓迫，使患側(cè)肺組織和胸廓在吸氣時充分膨脹，從而糾正反常呼吸，即氣道“內(nèi)固定法”［3］;PEEP具有保證小氣道通暢、提高氣體彌散功能、糾正通氣/血流比例失調(diào)等功能，是治療ARDS低氧血癥的重要手段;通過建立人工氣道，使呼吸道通暢成為可能。

機(jī)械通氣的應(yīng)用指征:目前對胸外傷機(jī)械通氣的指征尚不統(tǒng)一，我們把握的指征是:低氧血癥:SaO280%，PaO2;呼吸窘迫或呼吸困難:呼吸頻率35次/min或10次/min;呼吸道梗阻。

人工氣道選擇和呼吸模式的合理應(yīng)用對所有病例首先行氣管插管，氣管插管一般可留置3～7天，需長期機(jī)械通氣者，應(yīng)做氣管切開。因為氣管切開手術(shù)簡便易行，便于做呼吸道護(hù)理，所以筆者一般不主張長期行鼻插管。

自主性輔助通氣符合一定的呼吸生理，如由于重力作用，氣體向肺上部，而血流向肺底部分布，底部肺泡易陷閉，自主呼吸的膈肌收縮，有利于肺底部通氣增多，減少肺泡陷閉，改善氣體分布和通氣/血流比例失調(diào)，降低生理無效死腔。而控制性通氣使自主呼吸的代償作用消失;在相同的VT下，有自主呼吸的壓力支持通氣比控制通氣的吸氣壓低，有利于肺組織均勻擴(kuò)張，降低肺切變力。自主通氣良好的人機(jī)協(xié)調(diào)，避免人機(jī)對抗致峰壓增高，從而減少機(jī)械通氣肺損傷和減少對血流動力學(xué)的影響;控制通氣易發(fā)生人機(jī)對抗和通氣過度或通氣不足;長期的控制通氣會誘發(fā)呼吸肌萎縮。自主性輔助通氣不僅減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，又能避免呼吸肌的廢用性萎縮［4］。自主呼吸微弱或喪失者均可選用IPPV或SIMV，隨著呼吸功能的好轉(zhuǎn)，呼吸模式轉(zhuǎn)為SIMV+PSV。如果患者在剛建立通氣時就僅需要部分通氣支持，一開始就應(yīng)用SIMV+PSV模式。

機(jī)械通氣管理中的幾個主要問題機(jī)械通氣具有不可替代的治療方法，但使用不當(dāng)易引起呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。有實驗和臨床證據(jù)表明，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的本質(zhì)是生物性肺損傷:肺臟是炎癥細(xì)胞激活和聚積的重要場所，肺實質(zhì)細(xì)胞亦可引起釋放炎癥介質(zhì)。機(jī)械通氣引起的氣壓傷、容積傷和萎陷傷不僅可引起肺組織局部炎癥反應(yīng)，而且可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)經(jīng)體循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移，介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)［5］。所以，如何應(yīng)用好呼吸機(jī)是治療成敗的主要環(huán)節(jié)之一。

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置傳統(tǒng)通氣策略的潮氣量為10～15ml/kg，但實驗表明6ml/kg的VT不為小VT。為了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，我們在臨床上采用盡可能小的VT以使SaO2維持在90%，PEEP3cmH2O就能擴(kuò)張萎陷氣道，提高氣體彌散的功能，糾正通氣/血流比例失調(diào);FiO2%，PSV5～10cmH2O一般能夠糾正缺氧。

人機(jī)對抗人和機(jī)械相互適應(yīng)也有一個過程，如發(fā)生人機(jī)對抗，不僅可引起缺氧，而且易引起氣壓傷。一旦人機(jī)不協(xié)調(diào)，首先從人機(jī)兩個方面明確原因并去除之，若不能很快明確和去除病因，則應(yīng)用藥物協(xié)調(diào)人機(jī)呼吸。我們常用的方法:首先應(yīng)用靜脈推注地西泮，對短期內(nèi)需要反復(fù)用藥者，可改用半量冬眠肌注，再全量冬眠維持，我們的臨床經(jīng)驗表明這樣處理后往往能夠取得滿意的效果。

人工氣道護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防一旦人機(jī)對接，就要保證呼吸道通暢，保證避免醫(yī)源性感染。要勤吸痰，注意無菌操作，濕化氣道，定時翻身、叩背，氣管插管的氣囊要定時放氣，定時攝X線片觀察氣管插管的位置和肺部情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。

肺部感染是最常見的并發(fā)癥，只要各個監(jiān)護(hù)和護(hù)理環(huán)節(jié)到位，肺部感染是可以預(yù)防和控制的。對并發(fā)氣胸者，方法只有一種，就是放置胸腔閉式引流。肺不張的病因多為痰堵，一旦發(fā)生要加強(qiáng)吸痰，必要時在纖支鏡下吸痰。

低氧飽和度的處理在使用呼吸機(jī)的過程中，常有低氧血癥的情況發(fā)生，處理不好可危及病人生命。我們的經(jīng)驗是:首先檢查呼吸機(jī)管道包括供氧系統(tǒng)和濕化系統(tǒng)有無故障;可攝片檢查氣插管或氣管切開的管道是否合適、到位;檢查呼吸道是否通暢，如有無痰液阻塞;呼吸機(jī)的使用模式和參數(shù)是否恰當(dāng);攝片檢查有無并發(fā)氣胸和肺不張;考慮繼發(fā)ARDS可能。

機(jī)械通氣的使用時間及撤機(jī)方式一旦接上呼吸機(jī)，就要設(shè)法為撤機(jī)做準(zhǔn)備。機(jī)械通氣的使用時間因人而異、因病種而異、因病情而異，本研究使用機(jī)械通氣時間為1～32天。臨床醫(yī)生必須對病情、病程走勢及治療過程中可能遇到的困難有充分的估計，如肋骨骨折的修復(fù)約2～3周才能承重，潮氣量完全恢復(fù)正常大約需要4個月。傷情相對較輕的病人，只要去除病因，生命指征平穩(wěn)，沒有并發(fā)癥，多數(shù)可在1～2周內(nèi)撤機(jī)并不困難。

對那些傷情重、感染難以控制、撤機(jī)困難的患者，也要想方設(shè)法盡早脫機(jī)，以防產(chǎn)生并發(fā)癥和呼吸機(jī)依賴。對這些病人:首先要加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;選好撤機(jī)的呼吸模式，我們常用的撤機(jī)模式為SIMV或PSV，逐漸調(diào)整呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù):PEEP0～3cmH2O、FiO240%、PSV8cmH2O、呼吸機(jī)頻率6～8次/min常為撤機(jī)前水平;患者病情時有反復(fù)，間斷脫機(jī)往往能夠取得很好的效果。

綜合治療有剖胸指征的胸外傷，應(yīng)及時、果斷剖胸探查是提高嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)胸外傷搶救成功率的一個重要環(huán)節(jié)［6］。對多發(fā)傷處理要求是先急后緩，先重后輕的原則:快速準(zhǔn)確診斷;先處理致命傷;一次麻醉、兩次手術(shù);或兩個部位依次手術(shù)［7］。

參考文獻(xiàn)

1劉維永，蔣耀光.胸部外傷.長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1999，16.

2CappellooftheinspiratoryintercostalsmusclesinflailJRespirCirCareMed，1996，153:1897-19001.