胰腺疾病的外科診斷治療詳解演示文稿

胰腺疾病的外科診斷治療詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有70頁\編于星期四\9點（優(yōu)選）胰腺疾病的外科診斷治療當(dāng)前第2頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺疾病的特點發(fā)病往往隱匿或兇險診斷和確診相對困難最佳的治療時機(jī)寶貴當(dāng)前第3頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺疾病的類型炎癥性疾?。杭甭砸认傺?、繼發(fā)感染腫瘤性疾?。毫夹?、惡性腫瘤外傷性疾病：創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷先天性疾?。涵h(huán)狀胰腺當(dāng)前第4頁\共有70頁\編于星期四\9點急性胰腺炎當(dāng)前第5頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺炎的臨床分類急性胰腺炎急性水腫型胰腺炎急性壞死型胰腺炎當(dāng)前第6頁\共有70頁\編于星期四\9點急性胰腺炎的病因差異其他：損傷性、妊娠性、高血脂性高鈣血癥、醫(yī)源性西方東方當(dāng)前第7頁\共有70頁\編于星期四\9點急性胰腺炎較常見的極為嚴(yán)重的急腹癥高發(fā)年齡:20-50歲,以40-50歲較多女：男比例約1.7:1當(dāng)前第8頁\共有70頁\編于星期四\9點急性輕型胰腺炎占80%，癥狀輕，自限性病程在3-5天好轉(zhuǎn)死亡率<1%不需要監(jiān)護(hù)治療不需要外科手術(shù)當(dāng)前第9頁\共有70頁\編于星期四\9點急性輕型胰腺炎當(dāng)前第10頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎-定義伴有臟器功能障礙或嚴(yán)重代謝功能紊亂，包括低鈣血癥（<1.87mmol/L）出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫（增強(qiáng)CT）ApacheII評分≥8當(dāng)前第11頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎當(dāng)前第12頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎當(dāng)前第13頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎當(dāng)前第14頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎–疾病進(jìn)展分期

急性反應(yīng)期：0-2周常可有休克、呼衰、腎衰、腦病等

全身感染期：2周-2月40%-70%全身感染、深部真菌或雙重感染

殘余感染期：2月-3月全身營養(yǎng)不良、殘余感染灶死亡率20％－40％當(dāng)前第15頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎–轉(zhuǎn)歸急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期恢復(fù)期60－70％非手術(shù)治療康復(fù)當(dāng)前第16頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎-局部并發(fā)癥急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫當(dāng)前第17頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎–保守治療1．防治休克和多臟器功能障礙，保障各臟器血液供應(yīng)。2．胰腺休息和抑酶治療：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶3．糾正代謝紊亂，保持電介質(zhì)平衡4．營養(yǎng)支持治療：早期行腸外營養(yǎng)，及時恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)5．預(yù)防性抗生素治療：腸道細(xì)菌易位和手術(shù)、穿刺，6.預(yù)防真菌感染7.中藥治療：生大黃內(nèi)服，皮硝外敷當(dāng)前第18頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎–手術(shù)治療指證1.膽源性急性胰腺炎：有膽道梗阻應(yīng)當(dāng)急診ERCP或手術(shù)2.暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征3.胰腺壞死感染和包裹性壞死感染4.后期并發(fā)癥：假性囊腫、胰瘺、消化道瘺和殘余感染當(dāng)前第19頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎–手術(shù)目的去除病因，解決梗阻引流酶性毒性滲液，緩解腹內(nèi)高壓清除胰腺以及胰外感染壞死組織處理并發(fā)癥當(dāng)前第20頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎–手術(shù)步驟小網(wǎng)膜囊及胰周腹膜后間隙減壓，放置三腔管術(shù)后作灌洗引流，阻斷臟器功能障礙進(jìn)展進(jìn)一步明確膽道情況，必要時作膽道引流放置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于保護(hù)腸粘膜屏障，減少內(nèi)毒素及腸菌易位當(dāng)前第21頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎-腹腔室間隔綜合癥原因急性反應(yīng)期炎癥介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏,腹膜、內(nèi)臟進(jìn)行性水腫缺血復(fù)蘇后再灌注損傷加重水腫彌漫性胰性積液、麻痹性腸梗感染期腹膜后感染：積液積膿急劇增加，感染/腐蝕性大出血腹腔內(nèi)感染：腹膜炎、腸麻痹當(dāng)前第22頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎-腹腔室間隔綜合癥當(dāng)前第23頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎-腹腔室間隔綜合癥診斷結(jié)合SAP病史，復(fù)蘇液體量已足夠時⑴彌漫性腹膜炎、腹膨脹、腹壁高度緊張⑵HR過速和/或Bp，但CVP、PCWP與腹內(nèi)壓成比例⑶PAP（≥85cmH2O），低氧和后期高碳酸血癥⑷少尿或無尿，多巴胺及襻利尿劑無效⑸膀胱測壓20-25mmHg以上⑹開腹：高度水腫，腸涌出,隨之心肺腎功能不全部分逆轉(zhuǎn)⑺術(shù)畢：腸管水腫膨脹不能還納,否則出現(xiàn)心肺腎功能不全注：緊隨⑴后發(fā)生⑵-⑷，診斷ACS⑹證明已發(fā)ACS；⑺術(shù)后將發(fā)ACS

當(dāng)前第24頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎-腹腔室間隔綜合癥預(yù)后發(fā)生率約7％的SAP可能發(fā)生ACS死亡率病情極為兇險復(fù)雜治療不及時或處理不當(dāng)死亡率高達(dá)60％以上當(dāng)前第25頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎–腹腔室間隔綜合癥治療開腹減壓指征：腹腔高壓存在進(jìn)行性、難治性器官功能障礙充分考慮器官實質(zhì)性損害速發(fā)ACS手術(shù)以減壓為目的，手術(shù)方式從簡遲發(fā)ACS出血壞死灶應(yīng)徹底清除，充分引流當(dāng)前第26頁\共有70頁\編于星期四\9點重癥急性胰腺炎–腹腔室間隔綜合癥手術(shù)治療當(dāng)前第27頁\共有70頁\編于星期四\9點慢性胰腺炎當(dāng)前第28頁\共有70頁\編于星期四\9點慢性胰腺炎–發(fā)病原因多種原因所致胰腺彌漫性或局限性炎癥歐美國家以酒精性為主，國內(nèi)以膽石性為主，但酒精性胰腺炎發(fā)病率逐漸增高胰腺腺體發(fā)生不可逆的持續(xù)損害臨床出現(xiàn)進(jìn)行性內(nèi)外分泌功能衰退當(dāng)前第29頁\共有70頁\編于星期四\9點慢性胰腺炎–臨床表現(xiàn)多發(fā)于40-50歲男性明顯多于女性常見癥狀依次為腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、消瘦、腹瀉、腹部腫塊、黑便逐漸腹痛癥狀緩解，脂肪瀉和糖尿病加重當(dāng)前第30頁\共有70頁\編于星期四\9點慢性胰腺炎–鑒別診斷消化性潰瘍、膽道疾病、胰腺腫瘤、腸源性慢性腹瀉、胃腸動力異常綜合癥、肝臟疾病等。胰腺癌和慢性胰腺炎的鑒別困難胰體尾癌常需和腹后壁腫瘤相區(qū)別當(dāng)前第31頁\共有70頁\編于星期四\9點慢性胰腺炎–保守治療首先應(yīng)接受系統(tǒng)的內(nèi)科治療60%～70%病人的癥狀得到緩解避免過度勞累，嚴(yán)格禁酒口服蛋白酶抑制劑（camostatmesilate,CM）口服胰酶制劑減少胰腺分泌刺激，降低胰管壓力，緩解腹痛，同時起替代作用合理應(yīng)用胰島素控制血糖當(dāng)前第32頁\共有70頁\編于星期四\9點慢性胰腺炎–手術(shù)指證各種治療難以控制的頑固性腹痛合并梗阻性黃疸、膽石病者胰腺囊腫直徑>5cm，癥狀明顯，合并感染、出血、破裂及消化道梗阻胰腺膿腫、胰瘺不能除外胰腺癌的診斷合并十二指腸、結(jié)腸梗阻胰源性門靜脈高壓癥當(dāng)前第33頁\共有70頁\編于星期四\9點慢性胰腺炎–手術(shù)方式胰管減壓手術(shù)：胰腺-空腸或胰管-胃吻合術(shù)等胰腺切除術(shù)：主要包括胰十二指腸切除及改良手術(shù)，用于不能除外胰腺癌或胰頭腫塊型胰腺炎內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)：腹痛消失，但療效難以持久，可與其他術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用合并膽總管狹窄：膽總管十二指腸吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)及膽管空腸吻合術(shù)合并門靜脈高壓癥：脾切除術(shù)當(dāng)前第34頁\共有70頁\編于星期四\9點慢性胰腺炎–預(yù)后慢性胰腺炎的預(yù)后受致病因素、并發(fā)癥和治療方案等多種因素影響10年和20年生存率為70%和45%酒精性鈣化性胰腺炎病人的預(yù)后較差隨病程進(jìn)展，胰腺組織進(jìn)行性破壞，腹痛癥狀逐漸消失，但內(nèi)外分泌功能逐漸喪失當(dāng)前第35頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺腫瘤的診斷內(nèi)分泌腫瘤的定性診斷

內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo)胰島素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤腺體腫瘤的定性診斷

CEA、CA50、CA199、CA242影像學(xué)特征當(dāng)前第36頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺疾病的定位診斷螺旋CT三維重建磁共振顯像、MRCPERCP、PTCD超聲內(nèi)鏡PET血管造影當(dāng)前第37頁\共有70頁\編于星期四\9點螺旋CT三維重建當(dāng)前第38頁\共有70頁\編于星期四\9點螺旋CT三維重建當(dāng)前第39頁\共有70頁\編于星期四\9點螺旋CT三維重建當(dāng)前第40頁\共有70頁\編于星期四\9點螺旋CT三維重建當(dāng)前第41頁\共有70頁\編于星期四\9點螺旋CT三維重建當(dāng)前第42頁\共有70頁\編于星期四\9點螺旋CT三維重建當(dāng)前第43頁\共有70頁\編于星期四\9點內(nèi)窺鏡超聲診斷當(dāng)前第44頁\共有70頁\編于星期四\9點MRCP當(dāng)前第45頁\共有70頁\編于星期四\9點ERCP當(dāng)前第46頁\共有70頁\編于星期四\9點PTCD當(dāng)前第47頁\共有70頁\編于星期四\9點血管造影當(dāng)前第48頁\共有70頁\編于星期四\9點血管造影當(dāng)前第49頁\共有70頁\編于星期四\9點消化道造影當(dāng)前第50頁\共有70頁\編于星期四\9點開腹手術(shù)當(dāng)前第51頁\共有70頁\編于星期四\9點腹腔鏡手術(shù)當(dāng)前第52頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌的概述死亡率高居不下五年存活率低于5%中位生存時間不足6個月致死率居惡性腫瘤的第4位發(fā)病率逐年上升美國十年內(nèi)發(fā)病率升高了3倍當(dāng)前第53頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌的外科治療美國臨床腫瘤協(xié)會資料發(fā)病率死亡率當(dāng)前第54頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌西方25%患者確診前6個月已有上腹部癥狀,約15%的患者初診后6個月才確診北京協(xié)和醫(yī)院確診病例中有50%在外院被誤診,誤診達(dá)3-6個月早期診斷困難的人為因素當(dāng)前第55頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌-加強(qiáng)對胰腺癌高危人群的監(jiān)測

長期吸煙者

慢性胰腺炎患者

突發(fā)糖尿病患者

有胰腺癌或遺傳性胰腺炎家族史者

年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適者良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除20年以上人群

飲食與職業(yè)因素，如嗜酒或化學(xué)物質(zhì)暴露者當(dāng)前第56頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌-臨床表現(xiàn)

主要癥狀

重要體征

疼痛黃疸體重減輕消化道癥狀肝臟腫大膽囊腫大脾臟腫大腹部腫塊腹水血栓性靜脈炎當(dāng)前第57頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌-BUS：胰頭腫瘤，胰管擴(kuò)張當(dāng)前第58頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌–CT表現(xiàn)鉤突部飽滿，胰頭占位，胰管擴(kuò)張，低位膽道梗阻，肝右葉多發(fā)囊腫當(dāng)前第59頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌-內(nèi)窺鏡超聲影像

當(dāng)前第60頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌-MRCP顯示壺腹部癌當(dāng)前第61頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌-腫瘤標(biāo)志物標(biāo)記物敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值CA19974.15%90%96.92%45.00%CA24263.52%75%91.52%32.60%CA5074.15%75%92.64%40.54%CEA44.70%85%92.68%26.56%聯(lián)合89.41%55%89.41%52.38%當(dāng)前第62頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌綜合治療流程胰腺?？崎T診不能明確診斷的患者影像學(xué)檢查血生化檢查腫瘤標(biāo)記物進(jìn)一步明確診斷MRCP、ERCP、血管造影、胰管鏡放療與化療介入治療手術(shù)治療術(shù)后綜合治療隨訪可明確診斷的患者生物治療當(dāng)前第63頁\共有70頁\編于星期四\9點胰腺癌–手術(shù)方式經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)（EP）