肺泡灌洗液演示文稿

肺泡灌洗液演示文稿當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)優(yōu)選肺泡灌洗液當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)目錄研究背景BAL的定義入選及排除標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)方案及臨床意義并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案及處理措施社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益創(chuàng)新點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)彌漫性肺疾病患病率逐年上升感染職業(yè)因子空氣污染飲食與營養(yǎng)自身免疫藥物吸煙理化因素研究背景當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)20世紀(jì)60年代后期，可彎曲支氣管鏡首次應(yīng)用于臨床。1974年Reynolds和Newball報(bào)道用支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BronchoalveolarLavage,BAL）提供了新的檢查手段。研究背景當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)因支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）能直接獲取肺小氣道和肺泡部位的細(xì)胞和非細(xì)胞成分，進(jìn)一步從支氣管肺泡灌洗液（BALF）中可以獲取細(xì)胞學(xué)、可溶性蛋白、酶類、細(xì)胞因子、生物活性介質(zhì)等多種信息，因此BAL成為診斷某些肺疾病如間質(zhì)性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段，是探討肺局部免疫病理過程的一種相對(duì)比較安全有用的檢查方法.研究背景當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)此項(xiàng)技術(shù)達(dá)到明確診斷和治療目的，特別是免疫受損患者肺部機(jī)會(huì)性感染的病原體診斷；肺部不明原因陰影、疑似肺部感染或需與其他疾病鑒別。支氣管肺泡灌洗術(shù)操作方便、快捷、創(chuàng)傷較小,已經(jīng)成為肺部感染性疾病診斷及治療的一項(xiàng)重要手段。研究背景當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)支氣管肺泡灌洗術(shù)是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進(jìn)行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)（治療性），進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)的檢查，達(dá)到明確診斷和治療目的的技術(shù)。BAL定義：當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

1、臨床診斷不明的支氣管及肺部疾病，臨床療效差的患者。包括特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、結(jié)締組織病伴肺纖維化、組織細(xì)胞增生癥以及嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤等

2、肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌。

3、用于肺泡蛋白沉積癥的診斷與治療，行局部和全肺灌洗。4、用于肺部感染細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。入選標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.嚴(yán)重通氣和（或）換氣功能障礙，且未采用有效呼吸支持。建立人工氣道并非禁忌證，患者可經(jīng)臨床醫(yī)生全面評(píng)估并在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。2.新近發(fā)生的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重高血壓及惡性心律失常。3.主動(dòng)脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險(xiǎn)。當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)4.不能糾正的出血傾向,如嚴(yán)重的凝血功能障礙、大咯血或消化道大出血等。出血高風(fēng)險(xiǎn)：血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；出血較高風(fēng)險(xiǎn)：血小板計(jì)數(shù)20-50×109/L、凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>1.5倍正常值。5.多發(fā)性肺大皰有破裂危險(xiǎn)。

6.嚴(yán)重消耗性疾病或狀態(tài)及各種原因?qū)е碌幕颊卟荒芰己门浜?。排除?biāo)準(zhǔn)：

當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

技術(shù)方案（一）術(shù)前準(zhǔn)備（二）灌洗操作(三)

注意事項(xiàng)當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

術(shù)前準(zhǔn)備

在支氣管鏡常規(guī)氣道檢查后且在活檢、刷檢前進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。局部麻醉劑為2%利多卡因，在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，以獲得支氣管鏡嵌頓較好、增加BALF回吸收量的效果（但需嚴(yán)格篩選患者，術(shù)前應(yīng)評(píng)估有否靜脈麻醉的禁忌證，年老體弱及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者應(yīng)慎用）。術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電及脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)。當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

灌洗操作1.部位選擇：病變局限者選擇病變段；彌漫性病變者選擇右肺中葉或左上葉舌段。2.局部麻醉：靜脈復(fù)合麻醉的患者如仍有強(qiáng)烈的氣道反應(yīng)，在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1~2ml，行灌洗肺段局部麻醉。3.注入生理鹽水：支氣管鏡頂端嵌頓在目標(biāo)支氣管段或亞段開口后，經(jīng)操作孔道快速注入37℃或室溫滅菌生理鹽水，總量為60-120ml，分次注入（每次20-50ml）。當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)4.負(fù)壓吸引：注入生理鹽水后，立即用合適的負(fù)壓（一般推薦低于100mmHg）吸引獲取BALF，總回收率≥30%為宜。5.BALF收集：用于病原學(xué)分析的標(biāo)本需用無菌容器收集；細(xì)胞學(xué)分析選擇塑料容器或硅化的玻璃容器以減少細(xì)胞的黏附當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

技術(shù)操作要點(diǎn)1.支氣管肺泡灌洗時(shí)支氣管鏡頂端要緊密嵌頓于段或亞段支氣管開口，防止大氣道分泌物混入或灌洗液外溢。2.灌洗液一般可從支氣管鏡操作孔道直接注入，也可先置入導(dǎo)管再從導(dǎo)管注入進(jìn)行遠(yuǎn)端肺泡灌洗，可減少灌洗液的反流，且灌洗量可適當(dāng)增多；也可置入前端帶氣囊的導(dǎo)管，灌洗時(shí)將氣囊充氣并緊密嵌頓于段或亞段支氣管開口，進(jìn)行保護(hù)性支氣管肺泡灌洗。當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)3.灌洗過程中，麻醉要充分，咳嗽反射必須得到充分抑制，防止因劇烈咳嗽引起的支氣管黏膜損傷出血，影響B(tài)ALF的回吸收量和檢測(cè)結(jié)果。4.回吸收時(shí)注意負(fù)壓不宜過大，一般推薦低于100mmHg，也可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，以吸引時(shí)支氣管腔不塌陷為宜。當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

標(biāo)本送檢用無菌容器收集BALF標(biāo)本，送檢量一般需要10~20ml（≥5ml），貼好標(biāo)本信息標(biāo)簽，應(yīng)在室溫2h內(nèi)送至微生物實(shí)驗(yàn)室。若延遲送檢，可將標(biāo)本放置于2～8℃保存，并在報(bào)告中說明并提示可能對(duì)培養(yǎng)結(jié)果造成的影響。

當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)臨床意義1.微生物學(xué)涂片檢查：BALF中的沉淀物進(jìn)行革蘭染色、抗酸染色及真菌的特殊染色，對(duì)細(xì)菌、分枝桿菌、真菌及寄生蟲的檢出有較大意義。2.微生物學(xué)培養(yǎng)：在嚴(yán)格無菌操作下采集的BALF進(jìn)行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)檢測(cè)細(xì)菌及真菌具有較大的臨床意義，BALF細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥104CFU/ml或無菌防污染BALF≥103CFU/ml時(shí)具有臨床診斷意義。3.灌洗液中GM測(cè)定：取5~10ml灌洗液置于無菌容器中，4h內(nèi)送檢；對(duì)于早期快速診斷侵襲性肺曲霉病，特別是氣道曲霉感染的患者具有重要的臨床價(jià)值。當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)4.特殊病原體，對(duì)于某些病原體如病毒、肺孢子菌及寄生蟲等可通過BALF中的抗原或核酸測(cè)定進(jìn)行診斷。5.細(xì)胞學(xué)分類：灌洗液中以中性粒細(xì)胞比例增高為主時(shí)，見于各種細(xì)菌或真菌等感染；以淋巴細(xì)胞比例增高為主時(shí)，見于病毒性肺炎、結(jié)節(jié)病或過敏性肺炎，還可根據(jù)BALF中淋巴細(xì)胞的亞群，區(qū)分不同間質(zhì)性肺疾?。灰允人崃＜?xì)胞比例增高為主時(shí)，見于嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥、支氣管哮喘或變應(yīng)性支氣管肺曲霉病等。當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

并發(fā)癥支氣管肺泡灌洗是一種相對(duì)安全的檢查方法,在支氣管鏡操作技術(shù)熟練及準(zhǔn)確評(píng)估患者適應(yīng)證及禁忌證的情況下，較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥主要有：（1）支氣管痙攣或哮喘發(fā)作；（2）氣道黏膜損傷及出血；（3）心律失常，但發(fā)生率較低，且與患者基礎(chǔ)心臟疾病有關(guān)；當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)（4）灌洗后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多為吸收熱（需注意排除感染擴(kuò)散的可能）；（5）灌洗肺野術(shù)后影像學(xué)檢查可見短暫性磨玻璃影,偶可發(fā)生肺不張；（6）術(shù)中PaO2一過性降低，部分延續(xù)至術(shù)后，肺功能（肺活量、一秒用力呼氣容積、呼氣峰值流速）可有短暫性降低；當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

1、限制灌洗量到最小需要量，通常限制灌洗總量至100—200ml,可以減低副作用的發(fā)生。2、嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥及禁忌癥，選取合適病患。3、輕柔操作：由有一定操作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行操作，按支氣管肺泡灌洗液，細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作。4、術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（靜脈麻醉或全麻），操作過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。5、操作室常規(guī)備相關(guān)搶救設(shè)備。應(yīng)急預(yù)案及處理措施：當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)

1、微生物標(biāo)本更加規(guī)范，有利于病原微生物的檢出，為臨床診斷治療提供有力支持，減少患者平均費(fèi)用；

2、在危重患者中支氣管肺泡灌洗治療，加快痰痂溶解，有利痰液引流，同時(shí)可局部用藥，對(duì)一部分病人可縮短病程，降低平均住院日。

社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益：當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)3、支氣管肺泡灌洗術(shù)不但可以避免外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦，還能明顯改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量（比如對(duì)肺泡蛋白沉積癥具有治療作用），大大節(jié)省了費(fèi)用，是一種安全、有效、可操作性強(qiáng)的臨床治療方法，有很大的社會(huì)效益值得臨床廣泛推廣。當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)此方法相對(duì)無創(chuàng)，沒有明顯的并發(fā)癥，患者易耐受，可做為肺活檢的替代或補(bǔ)充手段，用于各種原因引起的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的臨床診斷、療效判斷與預(yù)后評(píng)價(jià)以及病理和發(fā)展機(jī)制的研究。臨床上BAL檢查主要用于感染性原因、非感染性原因（包括免疫性原因和腫瘤性原因）引起的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺部疾病或間質(zhì)性肺疾病的診斷和鑒別診斷。在ILD的診斷過程中，BAL結(jié)果對(duì)于提示或除外某些疾病，縮小鑒別診斷范圍確定具有非常重要的意義。創(chuàng)新之處：當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期三\14點(diǎn)典