血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

什么是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測?

由一組專業(yè)監(jiān)護(hù)人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對各種壓力，波形，心排血量，動(dòng)靜脈血?dú)?氧合等數(shù)據(jù)進(jìn)行測量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。當(dāng)前第1頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的簡介

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是危重病人搶救中的一個(gè)重要部分。通過對血壓，中心靜脈壓（CVP），肺動(dòng)脈壓（PAP），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），心輸出量（CO）監(jiān)測，能及時(shí)了解病人的循環(huán)情況，提供診斷和治療依據(jù)，以及對治療的反應(yīng)。當(dāng)前第2頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)分類

一級監(jiān)測：即常規(guī)和基本監(jiān)測，包括HR、BP、ECG

二級監(jiān)測：除一級外加CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）三級監(jiān)測：一級+二級+放置氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測PAP、PCWP、CO監(jiān)測儀自動(dòng)計(jì)算出心排指數(shù)（CI），周圍血管阻力（SVR），肺血管阻力（PVR），左室心搏功指數(shù)（LVSWI）等。當(dāng)前第3頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)一、動(dòng)脈壓監(jiān)測臨床意義：SBP：主要代表心肌收縮力和心排血量，其重要性在于維持臟器血流供應(yīng)。SBP＜70mmHg，臟器血流減少，SBP＜50mmHg，易發(fā)生心跳驟停。DBP：其重要性是維持冠狀動(dòng)脈的血流。脈壓：正常值30—40mmHg，代表每搏量和血容量。MAP：概念與正常值，1/3收縮壓+2/3舒張壓。與心輸出量和體循環(huán)阻力有關(guān)。當(dāng)前第4頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)

各年齡組血壓正常值（mmHg）

新生兒＜10y＜40y＜50y＜60y＜70ySBP70－80＜110＜140＜150＜160＜170DBP40－5060－7070－8040－5080－90＜100

小兒SBP=80+年齡×2

＜1歲SBP=68+（月齡×2）當(dāng)前第5頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)

無創(chuàng)：

心率與心律的監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測指氧飽和度監(jiān)測有創(chuàng)：

動(dòng)脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測當(dāng)前第6頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)當(dāng)前第7頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥：

各類休克心臟大血管手術(shù)大量出血病人手術(shù)（腦膜瘤，肝臟）低溫麻醉和控制性降壓嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)心肌梗塞和心力衰竭搶救時(shí)心跳呼吸停止復(fù)蘇后多臟器功能衰竭以及其它血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。當(dāng)前第8頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)測壓途徑

橈動(dòng)脈股動(dòng)脈肱動(dòng)脈足背動(dòng)脈當(dāng)前第9頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)測壓方法Allen’s試驗(yàn):判斷來自尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否足夠（1）抬高前臂，術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)。（2）囑病人做3次握拳和松拳動(dòng)作，壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈，直至手部變蒼白。（3）放平前臂，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間?！?秒正常，〉15秒忌選用橈動(dòng)脈穿刺置管。當(dāng)前第10頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的方法當(dāng)前第11頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的基本裝置壓力管道系統(tǒng)

*測壓導(dǎo)管：動(dòng)脈測壓管；特制，管壁硬，長度<100cm*沖洗裝置：肝素鹽水，壓力袋（保持壓力在300mmHg）以維持2-4ml/h的沖洗當(dāng)前第12頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的基本裝置*壓力傳感器（將壓力信號轉(zhuǎn)化成電子信號）*床邊監(jiān)護(hù)儀（接收電子信號并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上）當(dāng)前第16頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)一、動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg

平均動(dòng)脈壓（MAP）=DBP+1/3脈壓意義：反映循環(huán)機(jī)能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標(biāo)。

當(dāng)前第17頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)護(hù)理直接測壓較間接測壓高5～20mmHg，股動(dòng)脈壓較橈動(dòng)脈高10-20mmHg。測壓導(dǎo)管裝置應(yīng)充滿肝素生理鹽水（2～4U/ml，0.2ml/500ml），不應(yīng)有氣泡，否則會導(dǎo)致壓力衰減，空氣進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)引起腦和其它部位的栓塞。必須預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，將換能器接通大氣，使壓力基線位于零點(diǎn)。壓力換能器位于第4肋間腋中線水平。妥善固定測壓管，連接管，換能器及肢體。抽血后應(yīng)用肝素生理鹽水沖洗，保持測壓徑路通暢。對測壓的準(zhǔn)確性有懷疑時(shí)，應(yīng)檢查核對零點(diǎn)、定標(biāo)、換能器及導(dǎo)管位置及時(shí)調(diào)整。當(dāng)前第18頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防1.穿刺前行Allen試驗(yàn)2.嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成3.防止遠(yuǎn)端肢體缺血4.保持測壓管道通暢5.防止感染6.防止氣栓發(fā)生7.防止局部出血、血腫當(dāng)前第19頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)

二、中心靜脈壓監(jiān)測定義：CentralVenousPressure，CVP是指是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值：5～12cmH2O當(dāng)前第20頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。當(dāng)前第21頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)二．中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測適應(yīng)癥： 各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足的病人。心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù)。心力衰竭和低排綜合癥。大量輸血靜脈高營養(yǎng)療法當(dāng)前第22頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)禁忌證血小板減少或其它凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行鎖骨下靜脈穿刺。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。當(dāng)前第23頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)方法首選頸內(nèi)靜脈其次為股靜脈頸外靜脈及鎖骨下靜脈當(dāng)前第24頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)

測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈。當(dāng)前第26頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)置管步驟取位消毒進(jìn)針固定測壓當(dāng)前第27頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)臨床意義CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)。

CVP升高：提示右心功能不全，輸血補(bǔ)液過量，心包填塞，三尖瓣關(guān)閉不全，零點(diǎn)位置錯(cuò)誤。CVP降低：血容量不足。當(dāng)前第29頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)監(jiān)測要點(diǎn)：做到三防一注意1.防栓塞2.防感染3.防心衰4.測壓注意當(dāng)前第30頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)注意事項(xiàng)1.中心靜脈壓管可作為輸液途徑，因此不測壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢；2.只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回流入測壓管內(nèi)使液面上升來測壓；3.防止空氣栓塞；4.預(yù)防感染，穿刺部位每天消毒、更換敷料1次；當(dāng)前第31頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)5.改變體位后要重調(diào)零點(diǎn)，以平臥位為宜；6.當(dāng)使用呼吸機(jī)正壓通氣、PEEP、吸氣壓大于25cmH2O時(shí)，測壓時(shí)暫時(shí)脫開呼吸機(jī)；7.咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐等均影響中心靜脈壓值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測量；8.疑有管腔阻塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。注意事項(xiàng)當(dāng)前第32頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)CVP與血壓變化的關(guān)系及處理CVPBP原因處理低高

有效血容量不足，休克

充分補(bǔ)液低正常

心縮力良好，血容量不足

適當(dāng)補(bǔ)液，改善心功能高低

心功能不全或血容量相對過多

強(qiáng)心糾酸擴(kuò)血管

高正常

容量血管過度收縮肺循環(huán)阻力增高

擴(kuò)張血管

正常低

心功能不全或容量不足

補(bǔ)液試驗(yàn)

當(dāng)前第36頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)注：補(bǔ)液試驗(yàn)：在5~10分鐘內(nèi)快速輸液100~200ml，如CVP不升高，血壓升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。當(dāng)前第37頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)并發(fā)癥感染出血和血腫氣胸和血胸靜脈血栓氣栓心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷。當(dāng)前第38頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)三、Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測法肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）導(dǎo)管能夠迅速地進(jìn)行各種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，由外周靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右心房、右心室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)脈分支，直至肺小動(dòng)脈。當(dāng)前第39頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz)的適應(yīng)征評估心血管功能及對治療的反應(yīng)：

充血性心衰、大面積心梗、各種類型的休克評估肺部情況和對治療的反應(yīng)

ARDS、肺水腫、肺高壓評估病人的液體需求

多發(fā)傷、燒傷、休克心臟大血管手術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需用強(qiáng)心藥或IABP維持當(dāng)前第40頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)禁忌證三尖瓣或肺動(dòng)脈狹窄右房或右室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成）凝血障礙急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。當(dāng)前第41頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)用熱稀釋法測量心排量原理：通過開口在右心房的導(dǎo)管腔注入冷NS或5%GS，作為指示劑，與血流一起到肺動(dòng)脈，使其發(fā)生溫差變化，引起導(dǎo)管尖端近側(cè)熱敏電阻阻值的變化，測出肺動(dòng)脈的溫度變化，同時(shí)，由另一溫度探頭測定指示劑的溫度，通過心排量軟件計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)參數(shù).當(dāng)前第42頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)漂浮導(dǎo)管技術(shù)（見錄象資料）當(dāng)前第43頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)4.漂浮導(dǎo)管應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測當(dāng)前第46頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第47頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）右室收縮射血時(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力正常值：20-30mmHg（=右室收縮壓）意義：*反映右心室的收縮功能*反映肺循環(huán)變化*間接反映左室功能

PAP↑：肺高壓，肺梗，低氧，容量過多，二尖瓣狹窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）當(dāng)前第50頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)肺循環(huán)的壓力正常值：7-12mmHg意義：直接反映左心室功能，尤其在左室舒張期（肺瓣關(guān)閉，二尖瓣開放）

PADP=LVEDP=PAWP當(dāng)前第51頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）肺動(dòng)脈嵌頓后測得的壓力舒張期，左室、左房、肺循環(huán)間沒有關(guān)閉的瓣膜成為一個(gè)腔室正常值：6-12mmHg意義：反映左室充盈最準(zhǔn)確的指標(biāo)PAWP=PADP=LVEDP當(dāng)前第52頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)心排血量（CO）每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分

CO=HR×SV（每搏輸出量）

意義：

取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，判斷心臟泵功能。當(dāng)前第53頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)心臟指數(shù)（CI）每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量正常值：2.5-4L/min/m2CI=CO/BSA（體表面積）意義：比CO更準(zhǔn)確反映心輸出，反映組織灌注當(dāng)前第54頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)前負(fù)荷（Preload）-容量心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負(fù)荷右室前負(fù)荷：CVP左室前負(fù)荷：PAWP當(dāng)前第55頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)前負(fù)荷↑液體排出減少（腎功能不全）補(bǔ)液過多泵衰竭當(dāng)前第56頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)前負(fù)荷↓容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑）擴(kuò)血管藥物第三間隙房顫心律當(dāng)前第57頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)后負(fù)荷（Afterload）-阻力心臟射血過程中需克服的阻力左室后負(fù)荷：SVR右室后負(fù)荷：PVR當(dāng)前第58頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)后負(fù)荷↑高血壓容量過多交感興奮外周血管收縮低溫縮血管藥的應(yīng)用主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄藥物導(dǎo)致血壓增高PEEP當(dāng)前第59頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)后負(fù)荷↓感染性休克（早期）、過敏性休克、神經(jīng)原性休克擴(kuò)血管藥物利尿劑藥物導(dǎo)致血壓下降：麻醉劑，抗焦慮藥當(dāng)前第60頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及并發(fā)癥防治室性心律失常：球囊破裂：血栓形成和栓塞:穿刺處感染：球囊放氣時(shí)仍有嵌壓：管尖過度肺出血/肺梗：管尖移位，嵌頓過度感染當(dāng)前第61頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)正常值及臨床意義右房壓（RAP）：1～6mmHg。升高：右心衰及可能影響心室舒張期充盈的情況。肺動(dòng)脈壓（PAP）：15～30/6～12mmHg，一般情況下（無肺動(dòng)脈高壓），可以反映左心室功能。升高：左心衰，先心引起的肺高壓。原發(fā)性肺高壓肺氣腫當(dāng)前第62頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)降低：右室流出道及肺動(dòng)脈瓣狹窄。肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）：5-12mmHg可作為反映左心室舒張末壓的指標(biāo)，對判斷左心室功能，反映血容量是否充足，指導(dǎo)治療有價(jià)值。PAWP

<18mmHg大致正常

=18～24mmHg輕至中度肺淤血

>30mmHg可發(fā)生急性肺水腫當(dāng)前第63頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)歸納：PAWP>18mmHg反映肺充血或肺間質(zhì)水腫，左心功能不全。PAWP降低血容量不足。心排出量（CO）：4～8L/min心排指數(shù)（CI）：2.5～4.0L/min/m2

當(dāng)前第64頁\共有75頁\編于星期四\11點(diǎn)四、主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）原理：容量置換

收縮期：快速放氣可促進(jìn)左室排空，使左室作功減少

舒張期：快速