藥物所致變態(tài)反應(yīng)詳解演示文稿

藥物所致變態(tài)反應(yīng)詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（優(yōu)選）藥物所致變態(tài)反應(yīng)當(dāng)前第2頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)思考問題過敏反應(yīng)與醫(yī)療糾紛？何為變態(tài)反應(yīng)？臨床表現(xiàn)？過敏反應(yīng)可否避免？3當(dāng)前第3頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)4

Contents一、相關(guān)概念二、變態(tài)反應(yīng)的分型與機(jī)制三、致變態(tài)反應(yīng)的藥物與影響因素四、藥物變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)五、藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防、診斷與治療當(dāng)前第4頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)5

一、概述變態(tài)反應(yīng)抗原、抗體、補(bǔ)體......藥物變態(tài)反應(yīng)藥物變態(tài)反應(yīng)的特征致病機(jī)制當(dāng)前第5頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)6變態(tài)反應(yīng)（allergicreaction）定義：外源性抗原在機(jī)體內(nèi)引起抗體或致敏淋巴細(xì)胞形成，當(dāng)這種抗原再次刺激機(jī)體時(shí)，可與其相應(yīng)的抗體或致敏淋巴細(xì)胞發(fā)生特異性結(jié)合，從而引起機(jī)體組織損傷或功能紊亂，這種反應(yīng)通常稱之為變態(tài)反應(yīng)，也可稱為過敏反應(yīng)（anaphylacticreaction

）。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)7變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的條件抗原物質(zhì)的存在特異性體質(zhì)，先天遺傳決定，并可傳給下一代;抗原與機(jī)體的兩次接觸。有特異性體質(zhì)的人與抗原首次接觸時(shí)可被致敏，但不產(chǎn)生臨床反應(yīng)，被致敏的機(jī)體再次接觸同一抗原時(shí)，就可發(fā)生反應(yīng)，其時(shí)間不定。如何確定首次？導(dǎo)致皮試假陰性、假陽性因素？

遲發(fā)性過敏反應(yīng)？用藥幾天、幾次后出現(xiàn)的過敏？當(dāng)前第7頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)8抗原（Antigen)抗原：一類能刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)使之產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，并能與相應(yīng)免疫應(yīng)答產(chǎn)物(抗體)在體內(nèi)外發(fā)生特異性結(jié)合的物質(zhì)。引發(fā)變態(tài)反應(yīng)的抗原又叫變態(tài)反應(yīng)原或變應(yīng)原（Allergen）。當(dāng)前第8頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)9全抗原（Completeantigen)全抗原：一種物質(zhì)不但可引發(fā)抗體的產(chǎn)生,具有免疫原性，并且可與相應(yīng)抗體發(fā)生特異性結(jié)合,具有反應(yīng)原性，這種物質(zhì)即可稱為全抗原。當(dāng)前第9頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)10半抗原或抗原決定基

有反應(yīng)原性而無免疫原性的小分子化學(xué)物質(zhì)，叫做半抗原（Hapten）或抗原決定基（Antigenicdeterminant）。如二硝基氯苯，分子量203，不能引發(fā)抗體形成，但當(dāng)它與蛋白質(zhì)分子結(jié)合，形成硝基氯苯蛋白質(zhì)結(jié)合物時(shí)，便能引起抗體產(chǎn)生，即有了免疫原性。二硝基氯苯能與這樣的抗體發(fā)生特異性反應(yīng)，具有反應(yīng)原性。當(dāng)前第10頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)11抗體

(Antibody)抗體：在抗原物質(zhì)刺激下，由B細(xì)胞分化成的漿細(xì)胞所產(chǎn)生的、可與相應(yīng)抗原發(fā)生特異性結(jié)合反應(yīng)的免疫球蛋白（

Immunoglobulin,Ig)。所有抗體都是免疫球蛋白，但并非所有免疫球蛋白都是抗體。在藥物變態(tài)反應(yīng)中常被涉及的抗體為IgE、IgG、IgM?？贵w的產(chǎn)生有個(gè)體差異，不同個(gè)體對(duì)同一抗原決定基所產(chǎn)生的抗體，在數(shù)量和種類上都有所不同。當(dāng)前第11頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)12

抗體特性結(jié)合特異性抗原：激活補(bǔ)體：抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合后，借助暴露的補(bǔ)體結(jié)合位點(diǎn)去激活補(bǔ)體系統(tǒng),激發(fā)補(bǔ)體的溶菌、溶細(xì)胞等免疫作用。結(jié)合細(xì)胞:不同類別的Ig,可結(jié)合不同種類的細(xì)胞，參與免疫應(yīng)答?？赏ㄟ^胎盤及粘膜：IgG能通過胎盤進(jìn)入胎兒血流中，使胎兒形成自然被動(dòng)免疫。IgA可通過消化道及呼吸道粘膜，是粘膜局部抗感染免疫的主要因素。具有抗原性：抗體的不穩(wěn)定性：抗體對(duì)理化因素的抵抗力與一般球蛋白相同。

當(dāng)前第12頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)13

抗體規(guī)律初次反應(yīng)產(chǎn)生抗體：當(dāng)抗原第一次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，需經(jīng)一定的潛伏期才能產(chǎn)生抗體，且抗體產(chǎn)生的量少，在體內(nèi)維持時(shí)間較短。再次反應(yīng)產(chǎn)生抗體：當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入機(jī)體后，抗體效價(jià)迅速大量增加，比初次反應(yīng)產(chǎn)生的多幾倍到幾十倍，在體內(nèi)留存的時(shí)間亦較長(zhǎng)?；貞浄磻?yīng)產(chǎn)生抗體：由抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體，經(jīng)過一定時(shí)間后可逐漸消失。此時(shí)若再次接觸抗原，可使已消失的抗體快速上升。如再次刺激機(jī)體的抗原與初次相同，則稱為特異性回憶反應(yīng)；若與初次反應(yīng)不同，則稱為非特異性回憶反應(yīng)（多藥過敏）。

當(dāng)前第13頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)參與變態(tài)反應(yīng)細(xì)胞細(xì)胞？病理變化？14當(dāng)前第14頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)15

淋巴細(xì)胞（Lymphocyte

）B淋巴細(xì)胞：由骨髓產(chǎn)生，表達(dá)免疫球蛋白，與抗原反應(yīng)后分泌特異性抗體。T淋巴細(xì)胞：T淋巴細(xì)胞來源于骨髓的多能干細(xì)胞。在人體胚胎期和初生期，骨髓中的一部分多能干細(xì)胞或前T細(xì)胞遷移到胸腺內(nèi)，在胸腺激素的誘導(dǎo)下分化成熟，成為具有免疫活性的T細(xì)胞。NK細(xì)胞(naturalkillercell）：是與T、B細(xì)胞并列的第三類淋巴細(xì)胞。數(shù)量較少，在外周血中約占淋巴細(xì)胞總數(shù)的15%，在脾內(nèi)約有3%~4%，也可出現(xiàn)在肺臟、肝臟和腸粘膜。當(dāng)前第15頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)16吞噬細(xì)胞（Phagocyte

）人類的吞噬細(xì)胞有大、小兩種。小吞噬細(xì)胞是外周血中的中性粒細(xì)胞。大吞噬細(xì)胞是血中的單核細(xì)胞和多種器官、組織中的巨噬細(xì)胞（macrophage），兩者構(gòu)成單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。中性粒細(xì)胞：占血液白細(xì)胞總數(shù)的50％-70％，來源于骨髓，產(chǎn)生速率高，但存活期短，約為2-3天。單核細(xì)胞：占血液中白細(xì)胞總數(shù)的3％-8％，在血液中僅停留12-24小時(shí)，然后進(jìn)入結(jié)締組織與器官，發(fā)育成熟為巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞:因定居的部位不同名稱不同。在肝中為枯否細(xì)胞、在腦中為小膠質(zhì)細(xì)胞、在骨中為破骨細(xì)胞等。游走的巨噬細(xì)胞大于單核細(xì)胞數(shù)倍，壽命較長(zhǎng)，可在組織中存活幾個(gè)月。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)17

嗜酸性粒細(xì)胞（Eosinophil）

據(jù)形態(tài)差異WBC可分為有顆粒和無顆粒兩大類。無顆粒白細(xì)胞包括單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。用瑞氏染料染色，粒細(xì)胞可分為:中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。作用：限制嗜堿性粒細(xì)胞在速發(fā)性過敏反應(yīng)中的作用。當(dāng)嗜堿性粒細(xì)胞被激活時(shí)，釋放出趨化因子，使嗜酸性粒細(xì)胞聚集到同一局部，并從三個(gè)方面限制嗜堿性粒細(xì)胞的活性：嗜酸性粒細(xì)胞可產(chǎn)生前列腺素E,使嗜堿性粒細(xì)胞合成釋放生物活性物質(zhì)的過程受到抑制；嗜酸性粒細(xì)胞可吞噬嗜堿性粒細(xì)胞所排出的顆粒，使其中的生物活性物質(zhì)不能發(fā)揮作用；嗜酸性粒細(xì)胞能釋放組胺酶等酶類，破壞嗜堿性粒細(xì)胞所釋放的組胺等活性物質(zhì)。當(dāng)前第17頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)18

嗜堿性粒細(xì)胞（Basophil）

嗜堿性粒細(xì)胞:是粒細(xì)胞的一種，存在血液中，占血液白細(xì)胞總數(shù)的0.5％。嗜堿性粒細(xì)胞增高:見于嗜堿性粒細(xì)胞白血病（罕見）、慢性粒細(xì)胞性白血??；也可見于骨髓纖維化癥、慢性溶血及脾切除后。嗜堿性粒細(xì)胞減少：嗜堿性粒細(xì)胞在外周血中參考值很低，故其減少無臨床意義。當(dāng)前第18頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)19肥大細(xì)胞（Mastcell）

嗜堿性粒細(xì)胞在結(jié)締組織和粘膜上皮內(nèi)時(shí)，稱肥大細(xì)胞，細(xì)胞表面表達(dá)高親和力FcεRI，顆粒中含組胺、肝素和各種酶類。肥大細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞雖然形態(tài)和分布不同，功能很相似，都是引起免疫損傷（特別是I型變態(tài)反應(yīng)）的效應(yīng)細(xì)胞。主要分布于黏膜和皮下疏松結(jié)締組織，如分布于呼吸道、消化道粘膜及皮膚、漿膜、血管、淋巴管、末梢神經(jīng)周圍的結(jié)締組織中，此外，胸腺、淋巴結(jié)和關(guān)節(jié)骨膜也有肥大細(xì)胞。當(dāng)前第19頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)20補(bǔ)體（Complement

）補(bǔ)體：為血漿中的一組發(fā)生連鎖反應(yīng)的酶類和效應(yīng)蛋白。補(bǔ)體的作用：直接裂解病原體和/或促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞的吞噬作用。補(bǔ)體系統(tǒng)是先天性免疫系統(tǒng)的重要組成，補(bǔ)體激活可導(dǎo)致細(xì)胞溶解。當(dāng)前第20頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)21細(xì)胞因子（Cytokine）

細(xì)胞因子：由機(jī)體各種細(xì)胞合成分泌的、具有多種生理活性和參與病理反應(yīng)的小分子可溶性蛋白質(zhì)。能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化，具有免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，參與炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷愈合，其表達(dá)與多種免疫、炎癥和感染疾病狀態(tài)有關(guān)。主要由免疫細(xì)胞所分泌,

活化的淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等均可分泌細(xì)胞因子。當(dāng)前第21頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)22細(xì)胞因子的功能分類細(xì)胞因子分類：免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、炎癥細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)未成熟白細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的細(xì)胞因子。白細(xì)胞介素(interleukin,IL)干擾素(Interferon,IFN)集落刺激因子(colonystimulatingfactor,CSF)腫瘤壞死因子(Tumornecrosisfactor,TNF)生長(zhǎng)因子(Growthfactor,GF)趨化因子(Chemokine,CK)當(dāng)前第22頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)23

藥物變態(tài)反應(yīng)藥物作為抗原或半抗原引起的變態(tài)反應(yīng)，稱為藥物變態(tài)反應(yīng)（drug-inducedallergicreaction）。“藥物變態(tài)反應(yīng)”又稱“藥物過敏性”（drughypersensitivity），是由藥物或其代謝產(chǎn)物作為變應(yīng)原或復(fù)合抗原引發(fā)的反應(yīng)。當(dāng)前第23頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)24

藥物中的完全抗原

下列藥物可以作為全抗原引起變態(tài)反應(yīng)：異種血清制劑：如破傷風(fēng)抗毒素,治療白喉、狂犬病、氣性壞疽、毒蛇咬傷等的免疫血清。疫苗：白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素及傷寒、百日咳、小兒麻痹、斑疹傷寒、狂犬病、麻疹、黃熱病、流行性腮腺炎和流腦疫苗等。器官提取物：如促腎上腺皮質(zhì)激素、垂體后葉素、卵巢激素和胰島素等。酶類：如胰凝乳蛋白酶、胰蛋白酶、纖維蛋白溶解酶、青霉素酶等。其他：如肝素、右旋糖酐、疫苗中的添加劑和雜質(zhì)，以及動(dòng)物器官提取物中的雜質(zhì)等。當(dāng)前第24頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)25

藥物變態(tài)反應(yīng)的共同特征B型不良反應(yīng)的特征藥物變態(tài)反應(yīng)區(qū)別于其他不可預(yù)知的藥物不良反應(yīng)，在于它是由特殊的免疫機(jī)制介導(dǎo)的。當(dāng)前第25頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)26致病機(jī)制：免疫機(jī)制：根據(jù)Coombs與Gell的分類方法有四種類型，機(jī)制各不相同。非免疫機(jī)制：過敏樣藥物反應(yīng)不是由免疫機(jī)制介導(dǎo)，而是由非免疫機(jī)制介導(dǎo)，故稱為假變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)前第26頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)27非免疫機(jī)制

--類過敏反應(yīng)

(anaphylactoidreactions)藥物直接刺激肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞而釋放大量組胺，由此產(chǎn)生過敏反應(yīng)癥狀。即使首次用藥也可誘發(fā)。藥物直接激活補(bǔ)體系統(tǒng)魚精蛋白常用來對(duì)抗肝素的抗凝血作用。在應(yīng)用魚精蛋白的病人中，10.7%可產(chǎn)生嚴(yán)重副反應(yīng)，包括血壓下降，并伴有喘息、紅斑、蕁麻疹與血管水腫。其發(fā)生機(jī)制可能是魚精蛋白-肝素結(jié)合物直接激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過敏毒素，導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)，但也涉及免疫機(jī)制。當(dāng)前第27頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)28非免疫機(jī)制

--類過敏反應(yīng)

(anaphylactoidreactions)反應(yīng)程度與組胺濃度有關(guān)。組胺的釋放量與藥物靜脈注射的速度有關(guān)，注射速度越快則反應(yīng)越劇烈?？焖僮⑸浒⑵愃?、肌松藥、哌替啶、硫噴妥鈉、丙泊酚、萬古霉素等，較容易引發(fā)肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，并出現(xiàn)類過敏反應(yīng)癥狀。當(dāng)前第28頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)29二、變態(tài)反應(yīng)的分型

(Coombs&Gell)

I型超敏反應(yīng)速發(fā)型Ⅱ型超敏反應(yīng) 細(xì)胞毒型或細(xì)胞溶解型Ⅲ型超敏反應(yīng) 免疫復(fù)合物型或 血管炎型Ⅳ型超敏反應(yīng) 遲發(fā)型當(dāng)前第29頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)30

Ⅰ型:速發(fā)型

Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：又稱過敏反應(yīng)（anaphylaxis），因反應(yīng)迅速，故又有速發(fā)型超敏反應(yīng)（immediatehypersensitivityreaction）之稱。

好發(fā)于過敏性體質(zhì)者。當(dāng)前第30頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)31參與I型變態(tài)反應(yīng)的各種成分抗原（變應(yīng)原）抗體：IgE細(xì)胞：肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面均具有FcRI（高親和力）當(dāng)前第31頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)32參與I型變態(tài)反應(yīng)的效應(yīng)物質(zhì)：儲(chǔ)備的物質(zhì)：組胺、激肽原酶（緩激肽）引起即刻（或速發(fā)相）反應(yīng)新合成的物質(zhì)：白三烯、PAF、前列腺素D2

引起晚期（遲緩相）反應(yīng)作用：平滑肌收縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，腺體分泌增多、嗜酸性粒細(xì)胞趨化。當(dāng)前第32頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)33I型超敏反應(yīng)主要特征：由IgE抗體介導(dǎo)，可發(fā)生在局部，亦可發(fā)生于全身。發(fā)生快，消退亦快。使機(jī)體出現(xiàn)功能紊亂，而不發(fā)生嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷。遺傳背景：遺傳性過敏癥具有家族傾向。沒有遺傳背景的個(gè)體也能發(fā)生。當(dāng)前第33頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)34

I型超敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)紅斑、突起、皮膚瘙癢、蕁麻疹伴或不伴血管性水腫。惡心、嘔吐，痙攣性腹痛和腹瀉。呼吸道阻塞、咽部水腫、胸部緊張感及雙肺喘嗚音；也可發(fā)生支氣管哮喘、呼吸困難等。支氣管鏡檢可見粘膜下充血、水腫。當(dāng)前第34頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)35常見Ⅰ型藥物變態(tài)反應(yīng)疾病

過敏性休克：青霉素、異種血清為最常見原因；蕁麻疹：可作為全身性癥狀之一出現(xiàn)，亦可單獨(dú)出現(xiàn)。不是所有的蕁麻疹都屬于即發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，外傷和寒冷也可促使藥理活性物質(zhì)釋放，引起蕁麻疹；支氣管哮喘：藥物或吸入粉塵常可引起哮喘；血管性水腫：毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加：皮疹、腔道狹窄與刺激（呼吸阻力增加、咳嗽、噴嚏、喉頭堵塞），血容量下降，血壓下降。胃腸道反應(yīng)：經(jīng)胃腸道用藥可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。這些癥狀并非一定由于變態(tài)反應(yīng)所致，也可由于藥物的其他副作用所致。當(dāng)前第35頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)36案例1

患者，男性，63歲，于日入住眼科。次日于球后麻醉下行“左眼玻璃體及晶體切除，A-IOL植入術(shù)”。術(shù)中常規(guī)球后麻醉，靜脈給予羅氏芬1g，5min后患者自覺發(fā)熱、憋氣，出現(xiàn)皮疹，心律失常，10min后患者意識(shí)喪失，血壓從140/80mmHg降到70/40mmHg。即予加壓給氧，給予氟美松10mg，多巴胺4mg及利多卡因50mg靜推。繼又給予氟美松10mg(iv)，腎上腺素1mg(iv)，靜滴利多卡因200mg，靜滴多巴胺漸增量至20μg/kg.·min，阿拉明19mg、38mg。約60min，意識(shí)恢復(fù)，血壓回升，收入心內(nèi)監(jiān)護(hù)病房。診斷為過敏性休克。當(dāng)前第36頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)37

案例2

患者，女，68歲。因“耳鳴2個(gè)月”就診，給予低分子右旋糖苷500ml及川芎嗪160mg/日。輸液約1分鐘，全身發(fā)麻，不適，繼而呼吸困難，全身紫紺，以口唇為重，呼吸微弱，血壓測(cè)不出，脈搏摸不到，雙瞳孔不等大。立即拔掉靜滴，建立足背靜脈通道，給予多巴胺20mg，腎上腺素1mg，可拉明0.375，洛貝林3mg，地塞米松5mgiv。心電圖示：快速交界區(qū)心律。病人意識(shí)喪失，護(hù)士氣管插管，病人嘔吐黃色胃內(nèi)容物，立即吸引，麻醉科醫(yī)生插管成功，接簡(jiǎn)易呼吸器，再次給予地塞米松5mg/iv，腎上腺素1mg，異丙腎上腺素1mg心內(nèi)注射。心音消失，搶救無效死亡。當(dāng)前第37頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)38

案例3患者，女，10歲，因發(fā)熱、頭痛、咳嗽3d到兒科門診就診。經(jīng)檢查診斷為上呼吸道感染。給予:清開靈25ml+10%GS250ml靜滴。輸入50ml時(shí)，開始訴胸悶不適，繼而呼吸急促、煩燥，咳大量粉紅色泡膜樣痰，雙肺可聞及彌漫性濕啰音，心率40次/min，口唇發(fā)紺，脈搏消失，血壓未測(cè)及。診斷為過敏性休克。立即停藥，吸氧，皮下注射腎上腺素0.6mg,肌注異丙嗪25mg，苯海拉明15mg，靜推Dex10mg,氨茶堿0.125g，西地蘭0.2mg,靜滴阿拉明20mg，多巴胺40mg。經(jīng)搶救無效，死亡。清開靈：含牛黃、黃芩、水牛角、金銀花等當(dāng)前第38頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)39Ⅱ型:細(xì)胞毒型

溶細(xì)胞型：反應(yīng)的結(jié)果導(dǎo)致血細(xì)胞溶解。藥物半抗原在體內(nèi)與紅細(xì)胞相結(jié)合，形成藥物-紅細(xì)胞結(jié)合物。B細(xì)胞受到此種結(jié)合抗原的刺激后，轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生抗體IgG與IgM，使機(jī)體致敏。再次使用該藥時(shí)，藥物半抗原與紅細(xì)胞的結(jié)合物在血流中和IgG與IgM結(jié)合，在補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞或NK細(xì)胞的作用下使細(xì)胞破壞，結(jié)果發(fā)生溶血性貧血。此型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制還可引起白細(xì)胞減少癥和血小板減少癥。當(dāng)前第39頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)40Ⅱ型超敏反應(yīng)的類型超急性移植排斥血型不符的輸血反應(yīng)新生兒溶血反應(yīng)

藥物引起的Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)有溶血性貧血，高劑量青霉素及奎寧可引起溶血性貧血，但極為少見。當(dāng)前第40頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)41Ⅲ型:免疫復(fù)合物型Ⅲ型超敏反應(yīng):又稱血管炎型、免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)，由中等大小可溶性的抗原與其抗體復(fù)合物沉積到毛細(xì)血管壁或腎小球基底膜、皮膚或滑膜等組織中，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生過敏毒素和吸引中性粒細(xì)胞在局部浸潤(rùn)；使血小板聚合，釋放出血管活性胺或形成血栓；激活Mφ使釋放出IL-1等細(xì)胞因子。結(jié)果引起以充血水腫、局部壞死和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的炎癥性反應(yīng)和組織損傷。鏈球菌感染后的部分腎小球腎炎、外源性哮喘、反復(fù)注射抗原(如狂犬疫苗、胰島素)局部出現(xiàn)的水腫、出血、壞死等炎癥反應(yīng)，屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)前第41頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)42Ⅲ型:免疫復(fù)合物型

參與此型反應(yīng)的抗體有IgG或IgM。Ⅲ型反應(yīng)為抗原抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，正常情況下這些復(fù)合物可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)迅速完全清除，但持久性感染（如心內(nèi)膜炎）自體免疫疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）反復(fù)接觸抗原（如職業(yè)性肺?。┑饶軐?dǎo)致組織中免疫復(fù)合物沉著。當(dāng)前第42頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)43免疫復(fù)合物沉積的條件未能及時(shí)清除組織局部易沉積量過大補(bǔ)體障礙吞噬細(xì)胞障礙局部血管高壓與渦流血管通透性改變當(dāng)前第43頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)44Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)常見疾病常見的有:血清病樣綜合癥全身性紅斑狼瘡樣反應(yīng)變應(yīng)性腎小球腎炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎當(dāng)前第44頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)45

血清病樣綜合征血清病(Serumsickness)是指被動(dòng)免疫時(shí),人在初次注射大量抗血清后出現(xiàn)的過敏反應(yīng)。注射血清后，經(jīng)7-12天潛伏期，出現(xiàn)瘙癢性丘疹、皮膚水腫、發(fā)熱、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大等。由藥物引發(fā)的血清病樣反應(yīng)，其潛伏期、臨床表現(xiàn)及免疫特點(diǎn)與血清病無明顯差異，稱之為血清病樣反應(yīng)綜合癥(Serumsicknesssyndrome)當(dāng)前第45頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)46可致血清病的藥物引起血清病的血清制劑主要有：破傷風(fēng)抗毒素、白喉抗毒素、各種蛇毒抗毒素以及抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）等；引起血清病的藥物：主要為青霉素等β-內(nèi)酰胺類抗生素、鏈霉素、磺胺類、呋喃唑酮、膽囊造影劑、水楊酸鹽、保太松、苯妥英鈉、硫氧嘧啶、促腎上腺皮質(zhì)激素以及右旋糖酐等巨分子藥物。當(dāng)前第46頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)47系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SystemicLupusErythematosusSLE)：為病因不明的慢性炎癥性結(jié)締組織病,可累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、漿膜、血管壁及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，并以自身免疫為特征，患者體內(nèi)存在多種自身抗體，大多數(shù)病例血清含有抗核抗體(ANA),包括抗DNA抗體。主要發(fā)生于青年女性,SLE患者中90%為女性。當(dāng)前第47頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)48系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)可有病變程度與分布的不同。SLE可以突然發(fā)病,類似急性感染；或者偶有發(fā)熱和不適,隱匿發(fā)展數(shù)月乃至數(shù)年。血管性頭痛、癲癇或精神癥狀可以是首發(fā)癥狀。大約90%病人主訴有從間歇性關(guān)節(jié)痛到多關(guān)節(jié)炎等不同程度的關(guān)節(jié)癥狀。頰部蝶形紅斑是可能發(fā)生的多種皮膚損害之一；活動(dòng)期SLE常常發(fā)生廣泛脫發(fā)。有時(shí)手掌出現(xiàn)斑紋狀紅斑一直延伸到手指,甲周紅斑水腫及手指掌側(cè)面紅紫色斑狀皮損。紫?？衫^發(fā)于血小板減少或壞死性血管炎。40%病人有光敏。

當(dāng)前第48頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)49系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)精神性狼瘡可累及CNS和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。在臨床上可出現(xiàn)：精神異常、肢體癱瘓、麻木、疼痛、行走不穩(wěn)、抽搐、頭痛、視力障礙、面癱、肌肉萎縮等癥。有的病人可表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如上消化道出血、便血、腹水、麻痹性腸梗阻等，這是由于胃腸道的血管炎所致，如腸系膜血管炎。SLE引起的肝損害主要表現(xiàn)為肝腫大、黃疸、肝功能異常以及血清中可存在多種自身抗體等。年輕女性，不明原因出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血、黑便等癥狀，經(jīng)其它治療無效，特別是伴有腹水和外周血管炎表現(xiàn)時(shí)，要高度懷疑SLE的可能。當(dāng)前第49頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)50當(dāng)前第50頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)51

系統(tǒng)性紅斑狼瘡現(xiàn)在世界上使用的紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)共有十幾條，具有其中任何4條者，可診斷為紅斑狼瘡。1.頰部蝶形紅斑或盤狀紅斑；2.光敏感；3.口腔黏膜潰瘍；4.非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛；5.漿膜炎、胸膜炎或心包炎；6.神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐、癲癇或精神癥狀；7.腎臟病變，蛋白尿＞0.5g/d或細(xì)胞管型；8.血液學(xué)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少及血小板減少；9.抗核抗體陽性；10.抗雙鏈DNA抗體陽性或狼瘡細(xì)胞陽性；11.抗Sm抗體（一種抗可溶性核抗原抗體，Sm是發(fā)現(xiàn)抗體的第一位病人Smith的縮寫）陽性；12.皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非皮損部位）陽性或腎活檢陽性。當(dāng)前第51頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)52自我診斷1．自我感覺乏力、易疲勞。2．關(guān)節(jié)（如近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)書、踝關(guān)節(jié)等）疼痛、紅腫，可伴晨僵或有關(guān)節(jié)積液。3．新出現(xiàn)的皮疹（如頰部紅斑、盤狀紅斑、凍瘡樣皮損、多形性紅斑樣皮損、血管炎性皮膚病變、甲周紅斑等）或原有皮疹加重。4．無上呼吸道感染及腹瀉、尿頻尿急尿痛等感染情況存在下，不明原因的發(fā)熱或不明原因的血沉明顯增高。5．新出現(xiàn)或經(jīng)常發(fā)作的口腔或鼻部潰瘍。新出現(xiàn)的或經(jīng)常發(fā)作的斑塊狀或彌漫性脫發(fā)。當(dāng)前第52頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)53自我診斷6.胸膜炎癥是SLE患者最常見的肺部病變?；颊叱Ｖ髟V胸痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)或體位變換而加重。SLE的心臟病變中，以心包炎最為常見。主要表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)鈍痛，或尖銳性胸痛，隨呼吸、咳嗽或吞咽動(dòng)作而加重，身體前傾時(shí)胸痛減輕。7.若血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板、血色素低于正常水平，或小便常規(guī)中出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞。8.不明原因的腹瀉、腹痛、惡心嘔吐，經(jīng)過抗感染及對(duì)癥處理后沒有好轉(zhuǎn)。9.如果患者出現(xiàn):幻覺、妄想、被控制感等思維障礙，躁狂、抑郁等精神癥狀，意識(shí)障礙、定向力障礙、計(jì)算不能及嚴(yán)重而持續(xù)的頭痛、抽搐等，應(yīng)考慮SLE的可能。當(dāng)前第53頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)54藥源性紅斑狼瘡樣綜合癥反應(yīng)藥物引發(fā)的紅斑性狼瘡樣反應(yīng)，其癥狀與系統(tǒng)紅斑狼瘡很相似，屬于免疫復(fù)合物型（Ⅲ型）變態(tài)反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：皮損主要見于面部，色青紅，略隆起，表面可有輕度鱗屑，伴有發(fā)熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛疼、體重下降及內(nèi)臟器官功能改變?；颊哐簝?nèi)可見紅斑狼瘡細(xì)胞。停用致病藥物，本綜合癥的臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)所見可以消失，但也有不消失者，再用該藥可以再發(fā)。當(dāng)前第54頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)55藥源性紅斑狼瘡樣綜合癥反應(yīng)致病藥物：常見藥物有肼屈嗪、普魯卡因胺、甲基多巴、苯妥英鈉、磺酰脲類、硫氧嘧啶、氯丙嗪、奎尼丁、撲米酮、異煙肼。治療：停止使用致病藥物激素對(duì)癥治療當(dāng)前第55頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)56Ⅳ型---遲發(fā)型

由細(xì)胞介導(dǎo)，無抗體參與。機(jī)體的T淋巴細(xì)胞與進(jìn)入體內(nèi)的抗原初次接觸后即開始分化、繁殖，最后形成免疫效應(yīng)淋巴細(xì)胞—致敏淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞與抗原再次接觸，釋放出各種淋巴激活因子、淋巴毒素、皮膚反應(yīng)因子、干擾素及轉(zhuǎn)移因子等。由于這些介質(zhì)的作用，吞噬細(xì)胞在反應(yīng)部位集聚，吞噬抗原或含有抗原的靶細(xì)胞，產(chǎn)生以淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，引起一系列組織損傷。它發(fā)生在再次接受抗原24-48h后，所以稱遲發(fā)型。當(dāng)前第56頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)57Ⅳ型---遲發(fā)型此型反應(yīng)常包括：接觸性皮炎：接觸各種外用藥及其他簡(jiǎn)單化學(xué)物質(zhì)引起。濕疹型反應(yīng)：藥物內(nèi)服或注射引起。其他：變應(yīng)性腦炎、甲狀腺炎、排異反應(yīng)等也屬于本型。當(dāng)前第57頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)58Ⅳ型反應(yīng)由T細(xì)胞介導(dǎo)，發(fā)生在給藥12小時(shí)后，極少見于全身給藥，常見于局部用藥，如對(duì)羥苯甲酸酯類和新霉素，特征為皮疹，再次暴露時(shí)發(fā)病更迅速、更嚴(yán)重。淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和組織細(xì)胞損傷主要特征當(dāng)前第58頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)59四型超敏反應(yīng)的比較藥物過敏反應(yīng)的Gell與Coombs分類法變態(tài)反應(yīng)機(jī)制臨床表現(xiàn)反應(yīng)時(shí)間Ⅰ型反應(yīng)（IgE介導(dǎo)型）藥物IgE復(fù)合物結(jié)合于肥大、嗜堿性粒細(xì)胞上，伴有組胺與炎癥因子釋放蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣、瘙癢、嘔吐、腹瀉、過敏用藥后幾秒鐘至幾小時(shí)Ⅱ型反應(yīng)（細(xì)胞毒性）特定IgG或IgM抗體直接作用于藥物一免疫原包圍的細(xì)胞溶血性貧血、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少癥不定Ⅲ型反應(yīng)（免疫復(fù)合物）伴有補(bǔ)體激活與炎癥的藥物一抗體復(fù)合物的組織沉積（IgG或IgM）血清病、發(fā)熱、發(fā)疹關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)痛、蕁麻診、腎小球腎炎、脈管炎用藥后1～3周Ⅳ型反應(yīng)（遲發(fā)型，細(xì)胞介導(dǎo)型）伴有細(xì)胞毒素和炎癥介質(zhì)的釋放，由于組織相溶性的作用，將藥物分子傳遞至T細(xì)胞。變態(tài)性接觸性皮炎。斑丘疹型藥疹（疑為Ⅳ型反應(yīng)，機(jī)制尚未完全闡明）皮膚用藥2～7天當(dāng)前第59頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)60三、致變態(tài)反應(yīng)的藥物與影響因素任何一種藥物都可發(fā)生過敏反應(yīng)。居前5位的藥物是：β-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類，中藥和非甾體類抗炎藥。藥物變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)：除有皮膚損害外，還可發(fā)生在任何系統(tǒng)和器官，但由于認(rèn)識(shí)和技術(shù)條件的局限，目前報(bào)道多以皮膚損害為主。當(dāng)前第60頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)61

藥物性變態(tài)反應(yīng)的好發(fā)因素

好發(fā)因素患者因素年齡？性別遺傳因素環(huán)境藥物因素用藥途徑其它藥物特點(diǎn)疾病因素當(dāng)前第61頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)62致敏藥物的特點(diǎn)

藥物過敏反應(yīng)中與藥物相關(guān)的最重要的危險(xiǎn)因素是藥物本身的化學(xué)特性與分子量。大分子量、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的藥物（如非人類蛋白）更有可能產(chǎn)生免疫反應(yīng)，如異體抗血清、鏈激酶、胰島素等都是復(fù)雜抗原，均可引發(fā)藥物過敏反應(yīng)。很多藥物分子量較低（＜1000doltons），但仍可與載體蛋白發(fā)生偶聯(lián)形成免疫原，組成簡(jiǎn)單的化學(xué)-載體復(fù)合物而引發(fā)過敏，如白蛋白。當(dāng)前第62頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)63用藥途徑任何途徑用藥均有可能致敏。據(jù)報(bào)道，口服給藥（包括口含及吸入）致敏率占46.5%，其中各種藥疹占99.2%，過敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)僅占0.8%；注射給藥（包括皮下注射）致敏率占38.5%，其中各種藥疹占84%，過敏性休克占16%。外用藥致敏者占15.2%。當(dāng)前第63頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)64病人方面的因素遺傳素質(zhì)：特異質(zhì)的人?；继禺惙磻?yīng)性疾?。ˋtopicdisease），如濕疹、枯草熱、哮喘或藥物不良反應(yīng)，他們的藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率比正常人高。例如，慢乙酰化型的病人接受異煙肼、肼屈嗪或普魯卡因胺，易于發(fā)生藥物性紅斑狼瘡。其他因素：年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境、應(yīng)激當(dāng)前第64頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)65疾病方面的因素

疾病因素：有些藥物變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率在正常人和各種疾病患者中顯著不同。例如，氨芐西林與阿莫西林產(chǎn)生斑丘疹的發(fā)生率在正常人約為5%，在急性傳染性單核細(xì)胞增多癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病患者分別增加到69%～100%或60%～70%。復(fù)方磺胺甲惡唑在一般人群的皮膚副反應(yīng)發(fā)生率約為3%，在獲得性免疫缺陷綜合征患者的發(fā)生率增加到29%～70%。當(dāng)前第65頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)66四、藥物變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)1.全身性反應(yīng)：全身性過敏反應(yīng)可導(dǎo)致多種器官系統(tǒng)損傷。⑴全身過敏癥（過敏性休克）⑵血清病樣綜合征⑶藥物熱：是藥物變態(tài)反應(yīng)最常見的表現(xiàn)之一。當(dāng)前第66頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)672.皮膚表現(xiàn)：⑴接觸性皮炎：局部用藥時(shí)最普遍的皮膚反應(yīng)是濕疹，歸為Ⅳ類過敏反應(yīng)。⑵光敏感性皮炎⑶藥疹—各種藥疹表現(xiàn)于皮膚最常見的是：麻疹型藥疹，典型癥狀為用藥后1-3周內(nèi)出現(xiàn)紅斑和斑丘疹，最初起于軀干部，最終擴(kuò)展至四肢。蕁麻疹是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的典型表現(xiàn)，也可出現(xiàn)于Ⅲ型或偽變態(tài)反應(yīng)中。固定型藥疹。⑷剝脫性皮炎、重癥多形性紅斑型藥疹—重癥藥疹。四、藥物變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第67頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)68常見藥物變態(tài)反應(yīng)皮膚癥狀蕁麻疹接觸性皮炎水皰及大皰型多形紅斑

當(dāng)前第68頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

當(dāng)前第69頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)70四、藥物變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)3.膠原-血管病變：紅斑性狼瘡樣綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑及其他血管病變4.血液病變：血小板減少癥、溶血性貧血、粒細(xì)胞減少癥、嗜酸性白細(xì)胞增多癥等。5.喉頭水腫：表現(xiàn)為喉部不適、聲嘶、喉部有阻塞感、咽喉奇癢、胸悶、吸氣性呼吸困難、口唇發(fā)紺、呼吸窘迫等，多伴有皮膚過敏表現(xiàn)。當(dāng)前第70頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)716.內(nèi)臟器官病變：⑴肝臟病變—肝細(xì)胞損傷、肝內(nèi)膽汁郁滯等⑵腎損害—間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎等⑶心臟病變—急性心肌炎等⑷呼吸系統(tǒng)病變—支氣管哮喘、變應(yīng)性肺病、嗜伊紅性肺浸潤(rùn)、間質(zhì)性纖維化等⑸關(guān)節(jié)病變—關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)積液等⑹神經(jīng)系統(tǒng)病變—伴發(fā)于過敏性休克的腦病、多發(fā)性脊神經(jīng)根炎、肢痛癥及種痘后脊髓炎等⑺淋巴結(jié)病變—淋巴結(jié)腫大等四、藥物變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第71頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)72五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療診斷

1．病史

2.診斷試驗(yàn)當(dāng)前第72頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)73五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療⑴皮膚試驗(yàn)有助于IgE介導(dǎo)的藥物反應(yīng)的診斷。對(duì)于診斷IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)，皮膚試驗(yàn)是最簡(jiǎn)單易行的、有用的試驗(yàn)。常用皮膚試驗(yàn)適用于：β-內(nèi)酰胺類抗生素、多肽類激素（如胰島素）、異種抗血清、糜木瓜酶、鏈激酶、包含卵蛋白的疫苗、肌肉松弛劑、局部麻醉劑、巴比妥類以及其它藥物引起變態(tài)反應(yīng)的診斷。當(dāng)前第73頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)74五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療⑵被動(dòng)轉(zhuǎn)移皮膚過敏試驗(yàn)（Prausnitz-Kustner’sreaction）：取藥物過敏者的血清0.1ml，注入健康人前臂屈側(cè)皮內(nèi)，24小時(shí)后將可疑藥物注入同一部位或口服可疑藥物以觀察反應(yīng)。經(jīng)5～10分鐘注射局部出現(xiàn)風(fēng)疹團(tuán)樣反應(yīng)者即為陽性。被動(dòng)皮膚試驗(yàn)不象皮膚試驗(yàn)會(huì)引起嚴(yán)重的反應(yīng)，但有傳播病毒性肝炎與HIV感染的危險(xiǎn)，有條件時(shí)可用猴進(jìn)行被動(dòng)皮膚過敏試驗(yàn)。當(dāng)前第74頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)75⑶激發(fā)試驗(yàn)盡管口服激發(fā)試驗(yàn)很少被采用，但它可作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。在臨床密切觀察并具備復(fù)蘇設(shè)備的條件下，方可試用該方法。適用于致敏物已經(jīng)基本確定無疑的場(chǎng)合，將致敏物以小劑量注射（從治療量的1/1000開始)，以激發(fā)輕度臨床癥狀，驗(yàn)證測(cè)試物是否為病人的致敏物。每次試驗(yàn)只能測(cè)試一種藥物，兩次測(cè)試之間需要有一定的時(shí)間間隔。激發(fā)試驗(yàn)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，故需做好一切搶救準(zhǔn)備。五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療當(dāng)前第75頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)76五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療⑷放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)（Radioallergosorbenttest,RAST）是一種定量測(cè)定抗原特異IgE的方法。將藥物半抗原共價(jià)結(jié)合到固相表面，然后加待檢血清，如有IgE則與固相表面的抗原結(jié)合，洗去未結(jié)合的免疫球蛋白，再加放射標(biāo)記的IgE，計(jì)數(shù)放射活性。目前此試驗(yàn)用于測(cè)定抗青霉素、胰島素、木瓜凝乳蛋白酶、肌肉松弛劑、硫噴妥鈉、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐啶、魚精蛋白的IgE。RAST在各種藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷中較皮膚試驗(yàn)的靈敏度差。當(dāng)前第76頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)77五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療⑸抗原特異IgG、IgM的測(cè)定通常采用放射免疫測(cè)定（Radioimmunoassay,RIA）或酶標(biāo)免疫測(cè)定（Enzymoimmunoassay,EIA）來測(cè)定。除藥物引起血小板減少癥、溶血性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥外，藥物變態(tài)反應(yīng)和抗原特異IgG、IgM很少相關(guān)。但魚精蛋白反應(yīng)是由魚精蛋白特異IgG介導(dǎo)的。芳香族抗癲癇藥物（如苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平）過敏患者的血清中發(fā)現(xiàn)53-KD的抗細(xì)胞色素P450的IgG抗體，這些患者表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大和肝炎。當(dāng)前第77頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)78五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療⑹補(bǔ)體活化的測(cè)定包括測(cè)定補(bǔ)體成分的減少以及測(cè)定補(bǔ)體活化產(chǎn)物的形成。如果補(bǔ)體活化測(cè)定陽性，說明特異性反應(yīng)涉及補(bǔ)體活化。補(bǔ)體(complement)是人類血液和組織中特異酶性質(zhì)的蛋白質(zhì)，補(bǔ)體系統(tǒng)是非特異性免疫的重要部分，一方面參與機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，穩(wěn)定自身防御功能，另一方面又參與超敏反應(yīng)，加劇變態(tài)反應(yīng)炎癥和免疫病理所導(dǎo)致的損害。

當(dāng)前第78頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)79五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療⑺嗜堿性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞與其他過敏介質(zhì)試驗(yàn)藥物變態(tài)反應(yīng)患者血液中含有嗜堿性粒細(xì)胞，這些細(xì)胞表面結(jié)合IgE抗體。當(dāng)血細(xì)胞與有關(guān)抗原一起孵育時(shí)則釋放出組胺與其它過敏介質(zhì)。嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺試驗(yàn)和直接皮膚試驗(yàn)有很好的相關(guān)性，但單純依賴該試驗(yàn)不能區(qū)別真假變態(tài)反應(yīng)，并且試驗(yàn)操作較麻煩，僅適用于少數(shù)有條件實(shí)驗(yàn)室。組胺的檢測(cè)：平時(shí)組胺以預(yù)存方式貯存于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞中，并與肝素結(jié)合而處于不活動(dòng)的狀態(tài)，一旦發(fā)生脫顆粒反應(yīng)時(shí)，組胺即游離釋放入血液并引起強(qiáng)烈生物反應(yīng)，如血管反應(yīng)、心律失常、支氣管痙攣和炎癥及免疫應(yīng)答效應(yīng)等。當(dāng)前第79頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)80五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療⑻血漿/血清中過敏介質(zhì)的測(cè)定從藥物變態(tài)反應(yīng)患者的血液中可測(cè)定各種過敏介質(zhì)，如組胺、前列腺素D2（PGD2）或高分子量嗜中性粒細(xì)胞趨化因子，尿液也可用來測(cè)定組胺或PGD2的代謝物。⑼淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)是檢測(cè)Ⅳ型藥物變態(tài)反應(yīng)的方法?；颊叩牧馨图?xì)胞遇到特異性抗原時(shí)，表達(dá)白細(xì)胞介素-2（IL-2）受體，并且向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，伴隨DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成，最終導(dǎo)致細(xì)胞分裂。但由于技術(shù)上的困難，不能作為藥物變態(tài)的檢測(cè)。當(dāng)前第80頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)81實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有重要幫助，例如感染性喉炎和變態(tài)反應(yīng)性喉炎，前者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增多更明顯；而后者的白細(xì)胞并不增多，且以嗜酸粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)增高為特征。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)，待病情恢復(fù)基本穩(wěn)定后，需要立即采集靜脈血2～5ml，加入含有EDTA的試管并收集血漿貯存于-70℃冰柜備檢，并在過敏反應(yīng)后72h內(nèi)檢測(cè)。

當(dāng)前第81頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)82五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療

1.合理用藥

用藥必須要有明確的適應(yīng)證，采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑，并給以適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶獭?duì)于易引起變態(tài)反應(yīng)的藥物，在用藥前要詳細(xì)詢問以往用藥史，應(yīng)用后有無變態(tài)反應(yīng)癥狀，個(gè)人既往史中有無變態(tài)反應(yīng)性疾病，家屬中有無藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)性疾病等。用藥過程中如發(fā)現(xiàn)皮疹、瘙癢、胸悶等過敏癥狀應(yīng)及時(shí)停藥和嚴(yán)密觀察,并做以記錄。當(dāng)前第82頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)83五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療2.用藥前進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)對(duì)于易引起過敏反應(yīng)的藥物，使用前盡可能先做過敏試驗(yàn)，以減少藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率與死亡率。但有些藥物特別是青霉素用極小量進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)時(shí)亦可導(dǎo)致嚴(yán)重反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡。皮試陰性并不能完全保證用藥不發(fā)生過敏反應(yīng)，青霉素皮試陰性者用藥時(shí)也應(yīng)嚴(yán)密觀察，做好急救的準(zhǔn)備工作。當(dāng)前第83頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)84五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療1.停用致敏藥物或可疑藥物

確診后，盡可能立即停止使用致敏藥物，并配合加速藥物排出的措施，尚不能明確致敏藥物時(shí)，也須先停用可疑藥物。當(dāng)前第84頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)85五、藥物變態(tài)反應(yīng)的診斷、預(yù)防與治療2.對(duì)癥和支持療法

變態(tài)反應(yīng)較嚴(yán)重或持久者：可應(yīng)用非特異性抗過敏治療，如鈣劑、維生素C、抗組胺藥以及對(duì)癥治療。喉頭水腫：可因窒息而危及生命，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。過敏性休克：立即皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素（1mg/ml）0.5～1ml，腎上腺素對(duì)喉頭水腫與支氣管痙攣非常有效。嚴(yán)重休克：病人需要采用腎上腺素靜脈滴注，2～4μg/min，但要避免心律失常和心肌缺血。當(dāng)前第85頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)86主要用于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的藥物

⑴拮抗過敏介質(zhì)的藥物

①抗組胺藥：組胺H1受體拮抗劑：苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏等有較明顯的鎮(zhèn)靜、嗜睡等中樞抑制作用。無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥：阿司咪唑、西替利嗪等，可用于哮喘的治療。三環(huán)類H受體拮抗劑：如羥嗪和多塞平等，具有選擇性防止組胺釋放的能力，治療蕁麻疹取得良好效果。依巴斯丁是一種長(zhǎng)效抗組胺藥，可以治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎和慢性特發(fā)性蕁麻疹。當(dāng)前第86頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)87主要用于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的藥物⑴拮抗過敏介質(zhì)的藥物

②白三烯類拮抗劑：IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致生成白三烯（LTs），具有很強(qiáng)的支氣管收縮活性，作于強(qiáng)于組胺?？筁Ts藥物有可能發(fā)展成一類新型的抗變態(tài)反應(yīng)藥物。③血小板活化因子拮抗劑：血小板活化因子（PAF）是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的重要過敏介質(zhì)，它能活化血小板，引起血小板聚集及釋放5-HT等介質(zhì)；PAF能引起支氣管收縮，血管通透性增加及血壓下降，還可引起冠狀動(dòng)脈收縮。木脂素是從海風(fēng)藤中提取的一種天然產(chǎn)物，為PAF與受體特異性結(jié)合的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑。當(dāng)前第87頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)88主要用于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的藥物⑵糖皮質(zhì)激素類①抑制過敏反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，使過敏介質(zhì)釋放減少，活性降低，抗體生成受抑；②誘導(dǎo)磷脂酶A2抑制蛋白，發(fā)揮抗炎作用；③增加β2受體數(shù)量，增強(qiáng)兒茶酚胺類的作用。