胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)詳解演示文稿

胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)（優(yōu)選）胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)當(dāng)前第2頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)入室時(shí)BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm，SpO296%。入室后予500ml萬(wàn)汶擴(kuò)容，予舒芬太尼20ug、咪達(dá)唑侖4mg、福爾利8mg、羅庫(kù)溴銨50mg誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后BP70/40mmHg，予麻黃堿6mg靜注，BP升至95/59mmHg。行氣管插管后予控制呼吸（VT500ml，R12bpm，F(xiàn)iO280%,Peak17cmH2O）予丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h維持，手術(shù)開(kāi)始后使用支氣管堵塞器堵塞左側(cè)支氣管行右側(cè)單肺通氣（VT450ml，R15bpm，F(xiàn)iO280%,Peak22cmH2O）。手術(shù)順利，手術(shù)結(jié)束后撤除支氣管堵塞器行雙肺通氣（VT500ml，R12bpm，F(xiàn)iO280%,Peak14cmH2O）。當(dāng)前第3頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)討論1、患者發(fā)病的病理生理2、疾病的臨床表現(xiàn)3、治療方法4、患者的麻醉方法選擇5、單肺通氣的病理生理改變6、如何實(shí)施單肺通氣技術(shù)7、術(shù)中出血低氧血癥的原因分析及處理原則

（術(shù)中管理）當(dāng)前第4頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)患者發(fā)病的病理生理肺大泡形成病理生理并發(fā)癥——自發(fā)性血?dú)庑赝?血流（V/Q）異常當(dāng)前第5頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)疾病的臨床表現(xiàn)肺大泡病人的癥狀與大泡數(shù)目、大小以及是否伴有基礎(chǔ)的肺部疾病密切相關(guān)無(wú)任何癥狀（小、單發(fā)）胸悶、氣短（大肺大泡）胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難（氣胸）失血癥狀—頭暈、心悸、面色蒼白等（血?dú)庑兀┊?dāng)前第6頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)治療方法肺大泡是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，故無(wú)有效的藥物治療。手術(shù)是唯一的治療措施，但并非所有的肺大泡病人均需手術(shù)治療。當(dāng)前第7頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)患者的麻醉方法選擇氣管插管全身麻醉雙肺通氣—單腔氣管導(dǎo)管單肺通氣—雙腔氣管導(dǎo)管支氣管封堵法單腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管當(dāng)前第8頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)單肺通氣：是指胸科手術(shù)病人在剖開(kāi)胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法當(dāng)前第9頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸與循環(huán)的影響剖胸所引起的病理生理改變（呼吸、循環(huán)）側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的改變麻醉對(duì)側(cè)臥位肺生理的影響呼吸肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)V/Q比例降低胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失反常呼吸縱隔擺動(dòng)氣體交換面積急劇減少循環(huán)心排出量降低心功能下降心律失常當(dāng)前第11頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)開(kāi)胸側(cè)肺萎陷(lungcollapse)原因：開(kāi)胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。

當(dāng)前第12頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)縱隔移動(dòng)的原因：開(kāi)胸側(cè)胸腔由負(fù)壓變?yōu)檎龎?，縱隔向健側(cè)移位。當(dāng)前第13頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)反常呼吸及擺動(dòng)氣吸氣時(shí)有部分氣體從開(kāi)胸側(cè)肺被“吸”入健側(cè)肺，呼氣時(shí)有部分氣體從健側(cè)肺“呼”入開(kāi)胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸。來(lái)往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動(dòng)氣”(shiftgas)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比例異常開(kāi)胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機(jī)制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使V/Q小于0.84，肺靜脈分流增多。導(dǎo)致SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

當(dāng)前第15頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響正常人清醒狀態(tài)時(shí)：臥側(cè)肺通氣量>對(duì)側(cè)肺通氣/血流比值(VA/Q)

基本不變臥側(cè)肺血流量>對(duì)側(cè)肺當(dāng)前第16頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)麻醉狀態(tài)下健側(cè)肺的V/Q比值變化V/Q當(dāng)前第17頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)麻醉狀態(tài)剖胸側(cè)肺的V/Q比值變化V/Q當(dāng)前第18頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)單肺通氣技術(shù)-雙腔氣管導(dǎo)管的位置確定明確左右支氣管解剖特點(diǎn)：望診、聽(tīng)診：雙側(cè)、上下肺呼吸音氣道阻力變化，呼吸波形誘導(dǎo)插管后體位改變后術(shù)中操作，呼吸改變纖維支氣管鏡（直視定位提高準(zhǔn)確性）左支氣管細(xì)長(zhǎng)而角度小較水平,右支氣管粗短而角度大較陡，右上肺葉開(kāi)口位置較高當(dāng)前第19頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)術(shù)中管理

——呼吸循環(huán)的管理確保氣道通暢，避免麻醉期間缺氧和高碳酸血癥避免麻醉期間支氣管痙攣及氣道阻力增加維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c足夠肌松，防止病人突然蘇醒或躁動(dòng)，循環(huán)波動(dòng)或咳嗽影響手術(shù)操作機(jī)械通氣時(shí)預(yù)先設(shè)置好呼吸參數(shù)，維持良好的通氣狀態(tài)麻醉中隨時(shí)注意開(kāi)胸手術(shù)操作刺激或探查縱隔、肺門時(shí)發(fā)生的反射性心律失常、血壓下降等情況輸血輸液的掌握當(dāng)前第20頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除縱隔擺動(dòng)和反常呼吸采用隔離技術(shù)避免肺內(nèi)物質(zhì)向?qū)?cè)擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍減輕循環(huán)障礙保持體熱良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)前第21頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)保持PaO2與PaCO2基本正常減少通氣血流比例失調(diào)當(dāng)前第22頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)減輕循環(huán)障礙適當(dāng)增加輸液，彌補(bǔ)回心血量的減少調(diào)整麻醉深度必要時(shí)行CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)全肺切除前后要調(diào)整輸液速度做必要的脫水和利尿治療適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心與循環(huán)支持當(dāng)前第23頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液當(dāng)前第24頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液當(dāng)前第25頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)胸科手術(shù)后病人的拔管條件清醒血?dú)庹Ｑh(huán)穩(wěn)定通氣量足夠術(shù)前肺功能嚴(yán)重減退重癥肌無(wú)力年齡>70歲，給純氧下SpO2<90~92%術(shù)中大出血、休克的病人超體重、肥胖病人下列情況考慮延遲拔管或更換單腔導(dǎo)管當(dāng)前第26頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)單肺通氣的呼吸管理