慢性頭暈的診斷思路

慢性頭暈的診斷思路2023/5/30第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六DIZZINESS:癥狀的性質(zhì)DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六(1)vertigo是指沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)所感到的自身運(yùn)動(dòng)感覺或是在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)感到的扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺，它是種“內(nèi)在的”前庭感覺。未加修飾語的“眩暈”默指“內(nèi)在的眩暈”，涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。(2)dizziness是指空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺。它不用于描述暈厥前、頭昏（腦子不清）思維障礙或現(xiàn)實(shí)脫離（人格解體或現(xiàn)實(shí)解體），也不用于描述患者的無力、不舒服、疲勞或不適（虛弱及頭昏眼花）等非特異性的感覺。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六（3）在前庭-視覺癥狀(vestibulo-visualsymptoms)中，增加了externalvertigo，它指視景旋轉(zhuǎn)或搖晃的虛假感覺。外在的眩暈癥狀涵蓋空間任意維度上的連續(xù)性或跳躍性視覺運(yùn)動(dòng)。外在的眩暈常常伴隨有內(nèi)在的眩暈。若有視景來回?cái)[動(dòng)的虛假感覺，則稱為振動(dòng)幻覺（oscillopsia）。(4)Posturalsymptoms是指與維持姿勢穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀，僅見于直立位（坐位、站位或行走）。不穩(wěn)是指在坐、立或行走時(shí)的不穩(wěn)的感覺，無特定的方向性。該分類不再使用失衡（disequilibrium）或不平穩(wěn)（imbalance）。第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六JNNP2004，75(S):i45第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六慢性頭暈的流行病學(xué)dizziness20%人群終生會(huì)因之而就醫(yī)30%為慢性持續(xù)性，影響工作或居家10%慢性者有功能損害耳科神經(jīng)科、心臟病因，30%“原因不明”第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Chronicidiopathicdizziness三大特征：非旋轉(zhuǎn)性頭暈超過正常水平的焦慮，導(dǎo)致驚恐或躲避行為明顯的環(huán)境依賴性頭暈和焦慮沒有可明確的前庭性或非前庭性器質(zhì)性病變FrontierinNeurology2013,4:1第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六慢性頭暈的認(rèn)識(shí)過程長期以來，無前庭病因的慢性頭暈被稱為心(源）因性頭暈(psychogenicdizzziness)（不是心臟源性，cardiogenic）1985年，Brandt提出恐懼性姿勢性眩暈（phobicposturalvertigo，PPV）：主觀不穩(wěn)、姿勢改變錯(cuò)覺，人群中、街道、橋梁等是促發(fā)因素，伴焦慮和自主神經(jīng)癥狀；易有強(qiáng)迫-沖動(dòng)人格，或是在一過性前庭或系統(tǒng)疾病或應(yīng)激后發(fā)生；多數(shù)伴有需要治療的抑郁焦慮障礙第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六慢性頭暈的認(rèn)識(shí)過程1993年，Jacob提出空間-運(yùn)動(dòng)不適（spacemotiondiscomfort,SMD）視空間定向不適，靜止時(shí)不穩(wěn)感，對(duì)正常運(yùn)動(dòng)特別敏感1995，Bronstein提出視覺性眩暈（visualvertigo,VV）：復(fù)雜視覺刺激情況下誘發(fā)眩暈或頭暈2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主觀頭暈（chronicsubjectivedizziness，CSD），指長期（3月以上）的不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性頭暈感，伴隨對(duì)運(yùn)動(dòng)不耐受(SMD)和對(duì)視覺刺激敏感(VV)。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六慢性主觀頭暈診斷標(biāo)準(zhǔn)軀體癥狀：主觀頭暈或不穩(wěn)：超過3月，絕大多數(shù)時(shí)間感覺不穩(wěn)感或非旋轉(zhuǎn)的頭暈。描述的癥狀包括：擺動(dòng)、搖動(dòng)、搖擺；感覺地面在移動(dòng)或波動(dòng)；頭重腳輕，云里霧里感；頭沉重感；頭里面在轉(zhuǎn)但無視景旋轉(zhuǎn)；與環(huán)境分離感。對(duì)運(yùn)動(dòng)敏感：對(duì)自身運(yùn)動(dòng)（無方向特異性）或周圍物體運(yùn)動(dòng)敏感（SMD）視覺性頭暈（VV）：在復(fù)雜視覺刺激時(shí)，癥狀加重，包括在超市、商場時(shí)或完成視覺任務(wù)時(shí)（閱讀或電腦前工作）。神經(jīng)耳科評(píng)估：病史和體檢：沒有活動(dòng)性內(nèi)科、神經(jīng)科或耳科疾病能解釋頭暈；可以有陣發(fā)性眩暈等病史頭的神經(jīng)影像學(xué)檢查正常平衡功能：檢查正?；蚍翘禺愋援惓?，可為其他疾患的代償性表現(xiàn)第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六CSD容易伴隨多種精神障礙或特質(zhì)第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六回顧性總結(jié)三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)耳科中心的連續(xù)就診的眩暈患者1552例CSD（慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年齡46.7（14-84），男女比2.2:1其中16%在起病前有恐高和暈動(dòng)癥；20.7%起病前有神經(jīng)耳科情況（BPPV、VN）；79.3%有精神障礙（主要是焦慮和抑郁）第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六慢性頭暈或CSD不全是心理性研究發(fā)現(xiàn):1/3的慢性頭暈和焦慮患者為原發(fā)性焦慮障礙

多為原發(fā)頭暈（神經(jīng)耳科）疾患伴隨焦慮障礙也有無抑郁焦慮的慢性頭暈，可見于偏頭痛、外傷后或自主神經(jīng)功能紊亂分析345例CSD的亞型，年齡平均44歲，女性占66.7%第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六CSD的診斷分型分類亞組表現(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)焦慮障礙耳源性CSD在一過性明確的疾患后出現(xiàn)CSD和焦慮精神源性CSD在焦慮障礙病程在出現(xiàn)CSD交互性CSD有精神焦慮障礙者，在一過性明確的疾患后，出現(xiàn)CSD和焦慮障礙加重其他精神障礙DSM-4R的抑郁癥，疑病癥，轉(zhuǎn)化障礙偏頭痛排除有陣發(fā)性眩暈者，只選擇頭暈者外傷后腦震蕩或揮鞭樣損傷后，有明顯眩暈者排除自主神經(jīng)紊亂頭暈、心慌、暈厥前，體位運(yùn)動(dòng)后癥狀加重心律失常第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六345例CSD的軀體和精神診斷精神源性56%:驚恐/恐懼57%，GAD22%，輕度焦慮22%耳源性13%:

周圍60%，中樞29%；驚恐/恐懼40%，GAD11%，輕度焦慮49%交互性26%:周圍72%，中樞11%，其他17%；驚恐/恐懼38%，GAD58%，輕度焦慮4%CSD和焦慮障礙60%偏頭痛43%:驚恐/恐懼37%，GAD18%，輕度焦慮23%，抑郁5%，無17%TBI39%:輕96%；驚恐9%，PTSD13%，腦震蕩后綜合癥77%自主神經(jīng)功能紊亂18%:40%精神障礙CSD和CNS病變38%6例（驚恐2、焦慮3、轉(zhuǎn)化1）CSD和心律失常2%第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六病例120歲女性，大學(xué)生，來自農(nóng)村主訴：經(jīng)常頭暈半年半年來，經(jīng)常頭暈，無法準(zhǔn)確描述性質(zhì)，伴輕度惡心，上課或坐在電腦前癥狀明顯。每日多次。上中學(xué)時(shí)有類似情況2-3次，每次持續(xù)3-6月。此次癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長，發(fā)作頻繁。無特殊個(gè)人史，無偏頭痛病史。經(jīng)濟(jì)困難，每日兼職打工。神經(jīng)耳科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。頭CT和腦電圖正常。補(bǔ)充病史和進(jìn)一步檢查：頭、頸椎MRI？前庭功能？TCD？補(bǔ)充：長期失眠，心境低下，容易緊張、擔(dān)憂、害怕；HDRS13分，HARS20分診斷：心因性（焦慮伴抑郁）CSD第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六病例245歲男性，機(jī)關(guān)干部，因持續(xù)不穩(wěn)到頭暈門診就醫(yī)。3年前發(fā)生急性眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“小的腦梗死”，對(duì)癥治療4-6周后逐漸恢復(fù)。之后始終感站立時(shí)不穩(wěn)、行走時(shí)向邊上傾斜。即使癥狀最嚴(yán)重時(shí)，未發(fā)生跌倒。他仍然全職工作，原來周末喜歡運(yùn)動(dòng)，但現(xiàn)在不行，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致頭暈加重（SMD）。體檢無明確神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)耳科情況，平衡功能檢查提示輕度但完全代償?shù)闹車郧巴ト笔В蟅N后改變。接受過幾乎各種檢查，僅見LDL-C稍高、CIMT1.2mm，頭MRI未見異常。接受氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治療，改善不明顯進(jìn)一步檢查和治療：還要問什么？查什么？補(bǔ)充病史：失眠、心境低下、容易緊張和擔(dān)心10年診斷：交互性CSD（VN，精神障礙）停所有藥物，改用SNRI和阿普唑侖，4周后明顯改善第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六病例348歲女性職員2年前在牙科小手術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性主觀不穩(wěn)感，之后逐漸持續(xù)出現(xiàn)，在看電扇、超市購物時(shí)明顯（VV），逐漸不愿外出并停職。多次神經(jīng)、耳科、影像學(xué)、眼震電圖、前庭功能、旋轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)姿勢圖、VEMP檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。HDRS16分，精神科診斷明確存在抑郁。20歲后有偏頭痛發(fā)作史，每月發(fā)作1-2次，未預(yù)防治療；否認(rèn)其他特殊個(gè)人史診斷：？輔助檢查？診斷：CSD（偏頭痛，抑郁）治療：SSRI有效，前庭康復(fù)后（VV）明顯改善第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六頭暈與精神障礙神經(jīng)耳科疾病精神障礙共病神經(jīng)耳科情況導(dǎo)致，無精神障礙精神障礙導(dǎo)致，無神經(jīng)耳科情況易感、促進(jìn)、觸發(fā)、持續(xù)焦慮障礙、抑郁、軀體形式障礙、其他精神障礙VM、TBI、自主神經(jīng)功能紊亂PPV、SMD、VV、CSD、CID第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六結(jié)論：周圍性前庭疾患后發(fā)生持續(xù)的心因性頭暈，相關(guān)因素是起病時(shí)的頭暈眩暈癥狀嚴(yán)重程度故對(duì)此患者早期篩選，有效控制癥狀，宣教，心理支持非常重要第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六頭暈患者的精神障礙軀體癥狀障礙（轉(zhuǎn)化障礙）Somatization41.9%敵對(duì)Hostility20.9%人際敏感Interpersonalsensitivity18.6%焦慮Anxiety23.3%恐懼性焦慮Phobicanxiety20.9%強(qiáng)迫-沖動(dòng)障礙(obsessivecompulsivedisorder，OCD)53.5%抑郁Depression30.2%偏執(zhí)特質(zhì)Paranoidtraits11.6%精神病特質(zhì)Psychotictraits2.3%第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六病例458歲男性；1年前，種花時(shí)突發(fā)眩暈，休息后好轉(zhuǎn)。之后，做體力活動(dòng)時(shí)就會(huì)再發(fā)，但無眩暈而是持續(xù)的頭暈和不穩(wěn)感。后來出現(xiàn)明顯的軀干活動(dòng)和頭的大幅度旋轉(zhuǎn)樣晃動(dòng)，坐位時(shí)明顯，睡眠后消失。另外時(shí)有雙足麻木。起病前幾月剛接受完淋巴瘤的治療，停止用藥準(zhǔn)備重新工作（駕駛員），但擔(dān)心復(fù)發(fā)。醫(yī)生擔(dān)心頭暈會(huì)影響工作，建議長期病假。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見下肢輕度痛覺減退，其余正常。搖擺癥狀在完成簡單任務(wù)時(shí)明顯，完成復(fù)雜任務(wù)時(shí)較輕。ROMBERG試驗(yàn)時(shí)，步基不寬，單腿支撐為主，向兩側(cè)傾倒頭、頸MRI正常。聽力檢查提示雙側(cè)、對(duì)稱、輕度高頻聽力減退，余無殊。HDRS評(píng)分高。精神科會(huì)診：對(duì)頭暈缺乏關(guān)注，承認(rèn)抑郁，認(rèn)為是腫瘤和影響工作導(dǎo)致，其余正常。診斷：轉(zhuǎn)化障礙（癔病）第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Honaker,Staab,etal.2009第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六CausesofPersistentDizzinessinElderlyPatientsinPrimaryCare橫貫性研究，417例65-95歲連續(xù)的在社區(qū)全科醫(yī)生（47名）處就醫(yī)的慢性頭暈（包括各種頭暈眩暈）的病因結(jié)果：暈厥前是最多見的頭暈亞型，占69%；44%患者有1種以上頭暈亞型；心血管疾病是最重要病因，占57%，其次是周圍前庭病14%和精神疾患10%；藥物不良反應(yīng)占23%；62%患者有2種以上頭暈病因AnnFamilyMed,2010,8:196第三十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六特征數(shù)量%描述

不穩(wěn)28769

失衡28067

頭重腳輕24859

旋轉(zhuǎn)感22855

欲跌倒22654

頭暈17642

環(huán)境旋轉(zhuǎn)13733

不舒服11528

欲暈倒9723

黑朦681