【共識】腦動靜脈畸形管理的專家共識

【共識】腦動靜脈畸形管理的專家共識《AsianJournalof

Neurosurgery》

雜志2019年11月出版的10月-12月季刊刊載[14(4):1074-1081].日本、越南、巴西、中國上海華山醫(yī)院、捷克、比利時、意大利、加拿大、尼泊爾、印度、馬來西亞的KatoY,

DongVH,

ChaddadF,等聯(lián)合撰寫的《腦動靜脈畸形管理的專家共識ExpertConsensusontheManagementofBrainArteriovenousMalformations.》（doi:10.4103/ajns.AJNS_234_19.）腦動靜脈畸形(bAVMs)是一種復(fù)雜的、異質(zhì)性的、不常見的顱內(nèi)病變?？刹捎孟铝幸环N或多種治療方法，即栓塞術(shù)、放射外科治療或顯微外科手術(shù)切除。對Spetzler-Martin4級和5級動靜脈畸形(AVMs)，保守治療可能是最佳選擇。2019年1月，一組不同學(xué)科的AVMs管理專家齊聚河內(nèi)，編寫了《腦動靜脈畸形管理的專家共識》。引言腦動靜脈畸形(bAVMs)是一種復(fù)雜的、異質(zhì)性的、少見的病變，可導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能障礙或死亡，最常見的原因是顱內(nèi)出血(ICH)。

2014年，一項對未破裂的腦動靜脈畸形進行的隨機試驗(ARUBA)，比較干預(yù)性治療和未破裂的bAVMs的藥物管理，得出結(jié)論:相對較短的隨訪(33個月)下的動靜脈畸形自然史比任何形式的治療都好。這個結(jié)果顯著地改變了對AVMs的治療決定。AVMs也可能是在檢查無關(guān)癥狀時偶然發(fā)現(xiàn)的?；谌巳旱臄?shù)據(jù)表明，每年有癥狀的AVM的發(fā)生率約為1/100000。雖然ARUBA的研究是對文獻的主要貢獻，但由于它與許多已發(fā)表的報告的結(jié)果，以及臨床醫(yī)生處理AVMs的經(jīng)驗，不一致，一直為科學(xué)界的許多批評的對象。AVM是一種動態(tài)疾病。對有癥狀與無癥狀、急診或擇期的治療，一個分級并不適合所有患者。腦動靜脈畸形(bAVMs)的管理不僅要結(jié)合影像學(xué)，還要結(jié)合完整的病史、檢查和患者的一般情況。任何形式的治療都必須以徹底閉塞畸形為目標(biāo)。方法在對當(dāng)前醫(yī)學(xué)文獻進行全面回顧后作出本共識聲明。然后，來自世界各地的一組相關(guān)主題（subjectmatter）專家經(jīng)過面對面的會議，在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上制定出這些建議。會議以問答形式進行，最后的小組討論達成一致共識。腦動靜脈畸形的自然史腦動靜脈畸形(bAVMs)被認為是零星的先天性發(fā)育性血管病變，但其發(fā)病機制尚不清楚。家族性bAVMs的罕見病例已被報道，但尚不清楚這些是巧合還是b表示真正的家族性發(fā)病。然而，遺傳變異可能影響腦動靜脈畸形的發(fā)生和臨床病程。與遺傳性出血性毛細血管擴張征(HHT;Osler–Weber–Rendu綜合征)相關(guān)的血管畸形的患病率較高。AVMs與多灶性海綿狀血管畸形（CMs)患者的EPHB4突變有關(guān)。CMAVM2表型，與同RASA1相關(guān)的CMAVM1以及HHT類似。患有HHT的患者可能伴有大腦或脊髓的毛細血管擴張、腦動靜脈畸形、動脈瘤或CMs。超過一個bAVM的存在(其他方面不常見)是HHT的高度預(yù)測指標(biāo)。未破裂的bAVM的首次顱內(nèi)出血(ICH)的年發(fā)生風(fēng)險約為1%-3%。先前破裂的AVMs出血的危險風(fēng)險(hazardrisk,HR)為3.2(95%置信區(qū)間:2.1-4.3)。1年隨訪時，妊娠期首次出血的出血風(fēng)險為6%。AVM破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)出血患者比其他原因?qū)е碌娘B內(nèi)出血患者預(yù)后較好。第一次癲癇發(fā)做的5年風(fēng)險約為8%。第一次癲癇發(fā)作后5年發(fā)生癲癇的風(fēng)險約為58%。相比之下，顱內(nèi)出血或局灶性神經(jīng)功能障礙患者5年癲癇發(fā)作的風(fēng)險為23%。較小的AVMs、缺乏與AVM相關(guān)的動脈瘤和幕上bAVMs被發(fā)現(xiàn)是良好預(yù)后的預(yù)測因子。成像方式數(shù)字減影血管造影(DSA)能確診bAVM。計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)，包括血管造影成像(CT血管造影[CTA]和磁共振血管造影[MRA])，可以可靠地用于鑒別和分析bAVMs。利用顱內(nèi)高分辨血管壁MRI可以提高對bAVMs的臨床評價。鄰近重要的白質(zhì)束和功能區(qū)皮層可以評估使用功能性磁共振成像和基于彌散張量成像的纖維跟蹤成像(tractography)。這些信息可用于改善患者選擇和選擇手術(shù)方法。因此，發(fā)生術(shù)后神經(jīng)功能障礙的機會可以最小化。委員會提出了以下建議:1.

提倡的整體分析的方法是不考慮bAVMs的類型；2.

在手術(shù)切除中，需要術(shù)后血管造影以檢查有殘留的病灶。在開顱手術(shù)閉合前，可以通過復(fù)合手術(shù)室(hybridOR)進行檢查。這種做法可以幫助區(qū)分殘留和復(fù)發(fā)病變。后續(xù)無血管造影隨訪。3.

如果沒有MRA，基本的應(yīng)該進行CTA和DSA。分級系統(tǒng)SpetzlerMartin分級

(SMG)是AVMs的標(biāo)準(zhǔn)分級系統(tǒng)。SMG可用于預(yù)測手術(shù)切除的風(fēng)險。SMG的缺點是沒有提及不同供血動脈的重要性、病人在做決定時的狀態(tài)以及畸形血管巢（nidus）的緊密性（compactness)。其他分級系統(tǒng)包括對bAVMs的補充SMG系統(tǒng)[表1]。它被用來加強其在預(yù)測手術(shù)風(fēng)險和選擇合適的手術(shù)候選人方面的臨床應(yīng)用。補充評分系統(tǒng)增加以下因素以擴大傳統(tǒng)的SMG:患者年齡(<20歲=1分；20-40歲=2分；>40歲=3分)，出血或出血性表現(xiàn)(有

=0分，無

=1分)，畸形血管巢結(jié)構(gòu)(緊密=0分，松散=1分)。SpetzlerPonce分級（SPC)簡化了SMG的

1級和2級作為SPC的A級,SMG3級作為SPC的B級,而

SMG4級和5級作為SPC的C級。對應(yīng)的

9年并發(fā)癥-有效性分析的風(fēng)險（The9yearcomplicationeffectivenessanalysisrisk），SPC的A級為1.4%,SPC的B級為22%-24%,SPC的C級

為45%-63%。表1補充的Spetzler-Martin分級系統(tǒng)SMG分級得分補充分級大小（CM）年齡（歲）<31<203-6220-40>63>40靜脈引流出血幕上0有深部1無功能區(qū)緊密型無0是有1無合計5迫切需要更新分級或擴展現(xiàn)有的分級系統(tǒng)。雖然SPC和Lawson分級已被開發(fā)出來，但對其獲益仍存在爭議。現(xiàn)在已經(jīng)到了精確分析重要功能區(qū)（eloquentareas）的時候了。較新的術(shù)語，如鄰近和遠離重要功能區(qū)（eloquentadjacentandfaradjacent）應(yīng)被納入，例如，一個人有運動皮層障礙和視野缺損不能攜帶相同的點。II級AVMs的亞型包括1組(S2V0E0)、2組(S1V0E1)和3組(S1V1E0)。在II級AVMs隊列中，1組與3組之間的亞組分析顯示，3組中出現(xiàn)更多的改良Rankin量表(ModifiedRankinScale,mRS)惡化的患者(P=0.039)。這一差異在接受手術(shù)治療的患者中得到進一步證實(P=0.049)，但在接受放射外科治療的患者中未得到進一步證實(P=0.863)。本研究的結(jié)論是，1組(S2V0E0)患者從治療中獲得了最佳的功能性結(jié)果，而3組(S1V1E0)患者，尤其是接受手術(shù)治療的患者的效果較差。年齡是作出決定時要考慮的一個因素。據(jù)報道，老年AVMs患者的患病率僅占所有AVMs的2%-6%。大約5%-18%的AVM患者年齡在60歲以上。在使用現(xiàn)有技術(shù)沒有術(shù)后并發(fā)癥的情況下，老年AVMs的治療是合理的；最近的報道回顧了在老年患者中的AVM治療，證實了可以從手術(shù)和放射外科系列研究中獲得病灶閉塞的可接受的治療的結(jié)果，從而支持采取更積極的方法來達到病灶的閉塞。建議委員會提出了以下建議:1.

SMG是標(biāo)準(zhǔn)。沒有人有使用Lawton分級的經(jīng)驗。有必要取得更新的分級，以納入供血動脈，作決策時的病人狀態(tài)，和緊密的畸形血管巢。SMG有助于對所考慮的AVM的信息和交流。設(shè)計分級以便對患者分級是必需的，方能在多模式的情況下選擇最佳的治療方案。2.

鄰近皮層的重要功能區(qū)應(yīng)精確。鄰接和遠離重要功能區(qū)（Eloquentadjacentandfaradjacent）是較新的術(shù)語。一個有運動障礙而非視野缺損的患者不能獲得相同的分數(shù)。3.

觀察供血動脈:a.

淺表相比深部b.

皮層，豆?fàn)詈思y狀體（lenticulostriate），脈絡(luò)膜和丘腦穿通動脈。4.

年齡是作決定時要考慮的一個因素。注意:只有簡單易行的評分系統(tǒng)才能被神經(jīng)外科界所接受。因此，SpetzlerMartin(Ponce)是成功的，并將繼續(xù)如此。治療對AVM進行手術(shù)時，復(fù)合手術(shù)室(HybridOR)始終是一個更好的選擇。一個經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科團隊是先決條件，醫(yī)療設(shè)備應(yīng)包括高端手術(shù)顯微鏡，超聲多普勒，吲哚菁綠(indocyaninegreen,ICG)，雙圖像視頻血管造影（dualimagevideoangiography），內(nèi)窺鏡檢，以超越審視畸形血管巢（lookbeyondthenidus）并且確認。這些會有助于手術(shù)的完成。需要立即檢查血管造影以檢查是否有殘留的病灶。在打開硬腦膜之前，ICG可以被更好地使用，以觀察畸形血管巢、供血動脈和引流靜脈，并幫助相應(yīng)地打開硬腦膜。立體定向神經(jīng)導(dǎo)航已被用于能以更小的，更準(zhǔn)確的，更有效的方法，進行腦動靜脈畸形手術(shù)。術(shù)中血管造影，包括DSA、ICG視頻血管造影以及瑩光素視頻血管造影等，已被應(yīng)用于腦動靜脈畸形手術(shù)。需要立即檢查血管造影，以檢查是否有殘留的畸形血管巢。在伴有危及生命的占位效應(yīng)的破裂的AVM的情況下，外科清除顱內(nèi)出血（ICH）是必要的。手術(shù)的主要目的是清除血腫和控制急性出血。然而，對于一個小的和表面的腦動靜脈畸形，可以在同一個急診手術(shù)中切除動靜脈畸形。而對于較大和深部的腦動靜脈畸形，切除可延遲2-6周。延遲最終治療可減少腦腫脹。因此，可以通過血管造影和外科手術(shù)來更好地描述殘留的腦動靜脈畸形，從而安全地切除畸形。立體定向放射外科(SRS)為未破裂的腦動靜脈畸形（bAVMs）患者提供了可接受的獲益風(fēng)險。立體定向放射外科（SRS）治療似乎最適合小到中等體積的腦動靜脈畸形，它們的體積通常<12cm3或最大直徑<3cm。SRS也很適合位大腦深步或重要功能區(qū)域的腦動靜脈畸形（bAVMs）。在接受放射外科治療的未破裂AVM隊列中，71%的AVM位于大腦的重要功能區(qū)，65%的AVM能達到閉塞。放射外科治療后的年出血發(fā)生率為1.4%。癥狀性和永久性放射性改變的發(fā)生率分別為9%和3%?？偟膩碚f，61%能達到良好的結(jié)果。SRS治療的進步降低了放射性并發(fā)癥的風(fēng)險。SRS治療也可以在栓塞后進行，以減少畸形血管巢的體積，并有可能提高畸形血管巢的閉塞率。單純血管內(nèi)栓塞的閉塞率不超過60%。在Singfer等的一項研究中，單純血管內(nèi)栓塞的標(biāo)準(zhǔn)閉塞率僅為29.8%，而結(jié)合SRS治療的總體閉塞率高達73.7%。然而，當(dāng)計劃治療時，需要考慮到并發(fā)癥的發(fā)生率，即使似乎并發(fā)癥發(fā)生率低于ARUBA試驗的。建議委員會提出了以下建議:1.

手術(shù)是有治愈性的和最佳的。2.

任何針對AVMs的治療方法都應(yīng)該完全閉塞病灶?；蛘?AVM完全閉塞是任何治療唯一可接受的目標(biāo)。3.

咨詢其他的治療方式。在栓塞或放射治療的情況下，患者在選擇非手術(shù)治療AVMs時，應(yīng)充分意識到破裂和并發(fā)癥的風(fēng)險。4.

復(fù)發(fā)的和殘留的病變必須進行手術(shù)治療。術(shù)前栓塞術(shù)前栓塞術(shù)有助于減小病灶大小，降低術(shù)中出血的風(fēng)險。血管內(nèi)栓塞后可進行顯微外科手術(shù)切除，以減少術(shù)中出血的風(fēng)險，并有助于完成簡單的切除。血管內(nèi)栓塞也可作為手術(shù)切除前體積縮小的輔助治療。這是一個暫時性的操作，應(yīng)該接著進行外科手術(shù)或放射外科治療。那些在手術(shù)早期難以到達的供血動脈應(yīng)該通過栓塞消除。因此，它有助于減少血流量或畸形血管巢體積，從而能更安全的進行手術(shù)切除。栓塞也被用于治療高危的血管造影特征，包括供血動脈和顱內(nèi)動脈瘤。栓塞和手術(shù)之間的時間要求是有爭議的，外科醫(yī)生更喜歡在1天內(nèi)。復(fù)合手術(shù)室允許無間斷地執(zhí)行這兩項操作。Onyx是所選擇的藥物，深部供血動脈是目標(biāo)，而淺表供血動脈可以幸免。這使得畸形血管巢很容易被識別?？赏ㄟ^連續(xù)的經(jīng)動脈栓塞(TAE)實現(xiàn)高級別AVMs的分期縮小。每一次經(jīng)動脈栓塞（TAE）都可能增加出血的風(fēng)險。術(shù)前栓塞術(shù)的缺點是往往使畸形血管巢難以解剖分離(dissect)。建議關(guān)于術(shù)前栓塞，委員會提出了以下建議:1.

優(yōu)點:術(shù)前栓塞有助于減小手術(shù)中畸形血管巢的大小和出血的風(fēng)險。這是一個暫時性的操作，應(yīng)該在手術(shù)后進行。時間框架不是由外科醫(yī)生決定的，他們更喜歡在24小時內(nèi)進行。復(fù)合性手術(shù)室有助于術(shù)中決策。Onyx是所選擇的藥物。深部供血動脈是目標(biāo)，而淺表的供血動脈可以幸免，這使得識別畸形血管巢更為容易。高級別AVMs可采用經(jīng)動脈栓塞(TAE）進行分階段縮小。2.

缺點:這使得畸形血管巢很難被解剖分離。每一次經(jīng)動脈栓塞（TAE）都會增加出血的風(fēng)險。手術(shù)前單純栓塞難以接近的深部部分的大的動靜脈畸形的淺表部分。手術(shù)方法手術(shù)切除bAVMs的順序步驟如下1.通過開顱手術(shù)和硬腦膜切除術(shù)充分暴露bAVM及其供血動脈和靜脈流出2.其供血動脈被孤立和分離3.從鄰近的腦實質(zhì)和周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)沿周邊分離畸形血管巢。4.斷開靜脈流出。5.關(guān)閉切口。與其他治療方法相比，顯微外科手術(shù)切除可達到較高的完全畸形血管巢閉塞率，并可立即消除出血風(fēng)險，且具有較長期的持久性。它的主要缺點是侵襲性、恢復(fù)期長和相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)險。建議委員會提出了以下建議:1.

手術(shù):由病灶周圍的蛛網(wǎng)膜平面或膠質(zhì)平面進入（Tostickinthearachnoidplaneorglioticplanearoundlesion）。2.

ICG:在打開硬腦膜觀察畸形血管巢、供血動脈和引流靜脈，并相應(yīng)地幫助打開硬腦膜III級和高級別動靜脈畸形Stapf等注意到在不同的患者亞組中的年出血風(fēng)險的顯著差異，(淺表畸形血管巢、淺表引流靜脈)最低組的年風(fēng)險率為0.9%/年，(深部位置的畸形血管巢、深靜脈引流)最高組的年風(fēng)險率為34.4%。Yang等人比較(III級、IV級和V級)巨大的bAVMs患者接受保守治療與接受干預(yù)的同樣患者的長期預(yù)后。他們的結(jié)論認為，觀察到組間的首次繼發(fā)出血的風(fēng)險沒有顯著差異(P=0.78)。他們還觀察到，患者在表現(xiàn)時的mRS評分是相當(dāng)?shù)摹Ｓ^察到存在一個趨勢，在最后隨訪時，接受保守治療的患者相比接受干預(yù)組的，有較好的結(jié)果(P=0.06)。這項研究表明應(yīng)該謹慎考慮對巨型AVMs進行干預(yù)，因為無論管理策略和功能性結(jié)果如何，在保守管理的人群中出血性風(fēng)險可能是相似的，或更好。目前的適形劑量計劃技術(shù)可能會提高閉塞率,同時保持較低的放射性改變（RICs）發(fā)生率，即使增加中等和大體積的AVMs患者的處方劑量。與過去單次分期放射外科(SSRS)研究系列比較，可以用分期體積放射外科(SVRS)來達到降低在治療大的AVM中放射副反應(yīng)的發(fā)生率。分期體積放射外科(SVRS)大的AVMs為閉塞和出血率與過去的單次分期放射外科(SSRS)治療類似。建議委員會提出以下建議:1.

在基于病例的選擇中，3級和4級AVMs必須使用多模式方法處理2.

4級枕部或小腦AVMs必須考慮手術(shù)3.

5級AVMs必須保守治療

4.

較大的AVM患者可采取分階段的經(jīng)動脈栓塞(TAEs)。然而，每種栓塞方法的出血風(fēng)險約為7%。5.

正常灌注壓突破(NPPB)是推薦多階段(multistage)畸形血管巢降壓的一個原因。未破裂動靜脈畸形對于未破裂動靜脈畸形的年輕患者，推薦使用外科手術(shù)或放射外科治療未破裂的SMGI級和II級動靜脈畸形。大多數(shù)SMG的III級未破裂AVMs患者首選放射外科治療。對于未破裂的SMG的V級AVMs患者和大多數(shù)SMG的

IV級AVMs患者，特別是年齡大于50歲的患者，最好進行觀察。作為手術(shù)輔助手段的栓塞治療，也可以作為一種潛在的治愈性手段，用于非常罕見的、只有一條供血血管管的非常小的AVMs患者。SRS治療可顯著降低小型未破裂AVMs患者的卒中風(fēng)險。腦動靜脈畸形(bAVMs)的出血風(fēng)險，包括既往破裂史(HR:3.2)、位于深部及腦干(HR:2.4)、深部引流靜脈(HR:2.4)。未破裂的、淺表位置的淺表引流靜脈的出血風(fēng)險<1%。其他可能與腦動靜脈畸形出血風(fēng)險相關(guān)的因素見表2。表2與腦動靜脈畸形出血風(fēng)險相關(guān)的因素因素發(fā)現(xiàn)AVMs的大小較大的風(fēng)險比(HR)：0.877（小型AVM為21%,大型AVM為18%）位置位于深部位置和腦干的風(fēng)險比（HR）：2.4%引流靜脈深部引流靜脈；HR:2.4受限的靜脈引流（如，單根、狹窄、或閉塞的一條或多條主要的[principal]）引流靜脈幕上/幕下幕下（優(yōu)勢比OR:3.6）動脈瘤供血動脈的小動脈瘤：HR：1.8妊娠出血的優(yōu)勢比OR為7.9干預(yù)伽瑪?shù)斗派渫饪疲℅KS）在SRS治療閉塞前的潛伏期有出血的危險。在這個潛伏期間,出血的風(fēng)險每年約1%至3%,似乎沒有明顯改變腦動靜脈畸形的自然史栓塞對未破裂的患者，有或沒有治愈的意圖的單純性栓塞可能帶來嚴重出血，相對比的是，保守的管理不會改善功能狀態(tài)備受爭議的ARUBA研究標(biāo)志著未破裂腦動靜脈畸形管理歷史上的一個重要轉(zhuǎn)折點。然而，盡管對局限性有廣泛的討論，許多人將結(jié)果解釋為不應(yīng)該治療所有的未破裂的AVM。有意見反對ARUBA試驗，因為它表明手術(shù)不是治療的主要部分，因此其統(tǒng)一的適用性是有疑問的。進一步的試驗應(yīng)該關(guān)注在臨床環(huán)境中AVM破裂的風(fēng)險以及治療和保守治療的風(fēng)險。未破裂腦動靜脈畸形的隨機試驗的局限性1.

這項研究沒有涉及大作為最佳手術(shù)適應(yīng)者的1級或2級AVMs患者的手術(shù)結(jié)果。2.

在ARUBA的干預(yù)組中，觀察到很大一部分次優(yōu)結(jié)果是由于非常規(guī)管理策略所造成的3.

研究排除了兒童患者。治療組的并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于其他研究報道的并發(fā)癥發(fā)生率4.

干預(yù)治療隊列中包括三種不同的干預(yù)措施，但不能將它們組合在一起，從而在兩組間得出普遍的結(jié)論

5.

對一種疾病要作出明確的結(jié)論，(3年)的隨訪期相對較短6.

結(jié)果測量的選擇不適合基于每種治療技術(shù)的不同的最佳結(jié)果7.

接受手術(shù)和栓塞治療的病人比例失調(diào)對未破裂的腦動靜脈畸形進行隨機試驗后的研究1.

155例符合ARUBA條件的患者接受顯微外科手術(shù)切除(71.6%僅接受手術(shù)，而25.2%接受術(shù)前栓塞)后的致殘率低于ARUBA,但與其他隊列相比，并發(fā)癥發(fā)生率和AVM閉塞率相似。2.

在其他研究中，對符合ARUBA條件的患者，特別是那些低級別(SMG分級為

I級和II級的)AVMs患者，僅用顯微外科手術(shù)或放射外科治療，獲得良好的結(jié)果?！吧形雌屏训哪X動靜脈畸形新評估(NASSAU研究)”顯示，在第一個5年的隨訪期后，治療組相對于保守組的預(yù)后更好。建議委員會提出以下建議:1.

需要成立由一批擅長AVM手術(shù)、栓塞和放射治療神經(jīng)外科醫(yī)生組成的AVM委員會，使用多模態(tài)評估2.

治療方式必須個體化。AVM是一種動態(tài)疾病(一種模式不適合所有患者)。有癥狀相比無癥狀的治療、急診治療相比擇期治療