上消化道出血的護理

上消化道出血的護理老年內(nèi)科二張婷當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期四\15點主要內(nèi)容上消化道出血的定義、常見病因上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實驗室及其他檢查處理原則及急救措施及依據(jù)上消化道出血的常用護理診斷、措施及依據(jù)飲食護理原則、病情觀察要點及再出血的判斷雙氣囊三腔管壓迫止血期的護理健康指導(dǎo)當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期四\15點

學(xué)習(xí)重點與難點學(xué)習(xí)重點上消化道出血病人的身體狀況；主要護理診斷及合作性問題；病情觀察及治療配合。學(xué)習(xí)難點上消化道大出血的病情觀察及治療配合。

注意學(xué)習(xí)過程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識，運用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對身體狀況、護理措施的掌握當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期四\15點概述概念及臨床特點常見病因當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期四\15點

一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期四\15點

二、上消化道出血的病因上消化道出血的常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期四\15點

二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷(2)胃、十二指腸疾病(3)空腸疾病當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期四\15點

二、上消化道出血的病因(1)

肝硬化(2)

門靜脈阻塞2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期四\15點

二、上消化道出血的病因3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病(1)膽道出血(2)胰腺疾病(3)主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4)縱膈腫瘤或膿腫破入食管。當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期四\15點4.全身性疾病

①血管性疾?、谘翰、勰蚨景Y④風(fēng)濕性疾病

⑤急性傳染性疾?、迲?yīng)激性潰瘍

二、上消化道出血的病因當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期四\15點

三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期四\15點

三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：

頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期四\15點

三、臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱（<38.5℃持續(xù)3~5天）4.氮質(zhì)血癥5.血象變化原因氮腎腸源性腸道吸收蛋白質(zhì)↑輕度3-4天正常腎前性腎臟排泄↓輕度功能性腎性腎臟排泄↓明顯時間長器質(zhì)性當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期四\15點輔助檢查實驗室檢查：

（1）血象：測定紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血細胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期四\15點胃鏡檢查：

多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。

當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期四\15點X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進行檢查。對明確病因亦有價值。當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期四\15點治療要點治療原則：補充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期四\15點補充血容量：立即查驗血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量。盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。緊急輸血指針：血容量明顯不足、失血性休克、Hb<70g/L或HCT<25%肝硬化病人宜輸鮮血（庫存血含氨量高）當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期四\15點止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期四\15點護理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關(guān)?；顒訜o耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥血容量不足。當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期四\15點護理措施一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導(dǎo)休息與體位：

飲食護理安全防范當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期四\15點一般護理休息與體位：

1）活動性大出血時，絕對臥床休息2）保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，，及時給予吸氧。當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期四\15點一般護理飲食護理少量出血可適當(dāng)進冷流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期四\15點一般護理安全防范1）當(dāng)有活動性出血時，陪同入廁或暫時改為床上排泄2）床尾掛防跌倒等標(biāo)識牌當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期四\15點病情觀察病情監(jiān)測：

1）觀察生命體征、神志，必要時行心電監(jiān)護等；2）觀察嘔吐物、黑糞的色，質(zhì)，量；3）觀察皮膚和指甲的色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；4）記錄出入量、每小時的尿量，尿量應(yīng)>30ml/h5）觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；6）定期抽血復(fù)查血象、血電解質(zhì)、血氣、大便隱血等6）估計出血量及速度：大便隱血實驗（+）5~10ml有黑便50~70ml嘔血胃積血250~300ml當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期四\15點出血量的估計分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細弱或摸不清＜70g/L當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期四\15點治療配合用藥護理：

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補充血容量。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備,肝病出血者宜輸新鮮血觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)三腔雙氣囊管壓迫止血的護理當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期四\15點三腔二囊管當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期四\15點三腔二囊管插管前仔細檢查，協(xié)助插管注氣：胃囊150-200ml食管囊100ml分別標(biāo)記固定加壓0.5Kg（沙袋或500mlNS）當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期四\15點①密切觀察②定時做好口鼻清潔、濕潤③床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用④經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整⑤經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血⑥病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整⑦如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除⑧加壓12-24h，放氣、放松牽引15-30分鐘⑨出血停止后保留管道觀察24h三腔二囊管當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期四\15點拔管：①觀察24h無繼續(xù)出血可拔管②口服石蠟油20-30ml，防止粘連③抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧④繼續(xù)觀察病情三腔二囊管當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期四\15點心理護理觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護理。當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期四\15點健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：

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