腦癱兒童骨盆平片髖關(guān)節(jié)脫位測(cè)量

腦癱兒童骨盆平片髖關(guān)節(jié)脫位測(cè)量骨盆平片是檢測(cè)腦癱兒童髖脫位最常用的手段。近年來(lái)還出現(xiàn)了三維CT、超聲和轉(zhuǎn)子突出角試驗(yàn)TPAT(即Ruwe法)的檢測(cè)方法。CT檢測(cè)通過(guò)經(jīng)股骨頭、股骨頸2個(gè)掃描平面確定股骨頸軸、經(jīng)股骨髁掃描平面確定髁間軸，而后算兩軸夾角；超聲檢測(cè)是以髖關(guān)節(jié)囊前遠(yuǎn)側(cè)附著點(diǎn)、相對(duì)平坦的轉(zhuǎn)子間區(qū)為參照，測(cè)量前傾角；TPAT法令患兒在仰臥位，旋轉(zhuǎn)大腿并觸摸大轉(zhuǎn)子直至最突出位置，以確定前傾量。超聲法具有快捷、精確、經(jīng)濟(jì)無(wú)輻射的特點(diǎn)，但是在矯形外科的應(yīng)用報(bào)道并不多見(jiàn)；TPAT法簡(jiǎn)潔實(shí)用，被矯形醫(yī)生在手術(shù)中廣泛使用。有學(xué)者對(duì)三種方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)TPAT法的精度明顯低于CT檢測(cè)，患兒髖關(guān)節(jié)屈曲-內(nèi)收-內(nèi)旋畸形以及頸干角增大也會(huì)影響CT檢測(cè)的精度。鑒于腦癱患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育的特異性，在臨床檢查和跟蹤隨訪上，除了需要檢測(cè)頸干角、前傾角以及髖臼，還需要對(duì)其他測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，所以X線的骨盆平片就更為被推崇，骨盆平片中常用的測(cè)量指標(biāo)有股骨頭偏移百分比MP(migrationpercentage)和髖臼指數(shù)AI(acetabularindex)、股骨頭偏移指數(shù)(migrationindex)、頸干角、骨盆前傾角、Sharp角以及中心邊緣角CE(centeredgeangle)等，需要根據(jù)患兒的年齡和病變程度決定采用何種測(cè)量指標(biāo)，目前臨床判斷腦癱患兒

髖脫位使用最為廣泛的是MP髖脫位使用最為廣泛的是MP和AI兩項(xiàng)指標(biāo)1.MP和AI的測(cè)量 MP值的測(cè)量是通過(guò)兩髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)作一連線H線，并以髖臼外上緣作一垂直P(pán)線，P線側(cè)股骨頭部分與內(nèi)側(cè)部分的比值乘以％就是股骨頭偏移百分比即MP值；AI是髖臼內(nèi)下緣頂點(diǎn)和外上緣頂點(diǎn)連線與H線所成的夾角（圖1）。圖1MP和AI的基本測(cè)量方法要使MP值和AI值能準(zhǔn)確地反映出腦癱兒童髖關(guān)節(jié)的變化，必須采用標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量方法，即X線投射體位與骨盆片測(cè)量技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化。腦癱患兒常存在骨盆矢狀面及冠狀面傾斜和水平旋轉(zhuǎn)、下肢內(nèi)外旋、髖關(guān)節(jié)屈曲畸形、脊柱畸形，這些都是影響MP和AI測(cè)量準(zhǔn)確性的重要因素。Parrott等通過(guò)研究認(rèn)為，投照骨盆片時(shí)，最佳的體位是平臥、雙下肢內(nèi)旋中立位、髕骨垂直向上、骨盆無(wú)傾斜和旋轉(zhuǎn)；假如存在單側(cè)或雙側(cè)髖畸形而難以放正時(shí)，需要確保兩側(cè)對(duì)稱；如果髖屈曲或脊柱前凸時(shí)，可以使用軟墊墊于屈曲雙大腿之下，以確保骨盆的相對(duì)正常。也有人認(rèn)為，顯著性脊柱前屈患兒在接受平片投射時(shí)，可以屈曲非檢測(cè)側(cè)髖關(guān)節(jié)，以校正骨盆位置?？傊w位標(biāo)準(zhǔn)化的要點(diǎn)就是盡量保證髖關(guān)節(jié)的中立位，避免骨盆的三維姿態(tài)不正（圖2）。圖2拍攝骨盆X片的最佳體位腦癱患兒特別是痙攣型腦癱的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的骨盆平片往往可見(jiàn)髖臼外上緣會(huì)出現(xiàn)銳角型或鈍角型的凹槽狀的Gothic弓征像，這類形狀髖臼實(shí)質(zhì)是來(lái)至半脫位股骨頭的異常壓力抑制了髖臼外上緣軟骨骨化的結(jié)果，但是這類征像的髖臼卻明顯影響了髖臼外上緣頂點(diǎn)的確定，也即影響了MP測(cè)量時(shí)髖臼外上緣P線的定位。Parrott等提出以Gothic的中心點(diǎn)為AI測(cè)量外上緣頂點(diǎn)并以此定位P線（圖3），這有利于提高組內(nèi)和組間測(cè)量的一致性和可信性。圖3P線的確定2.MP與AI值的信度研究 為了確定MP和AI值是否能真正反映腦癱患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，不少研究者對(duì)其信度進(jìn)行了研究。Faraj等對(duì)22例2-8歲腦癱患兒的骨盆平片采用MP值測(cè)量評(píng)估，其MP值的組內(nèi)和組間信度均不理想，存在著明顯的測(cè)量誤差，所以他們認(rèn)為MP值測(cè)量不適合臨床應(yīng)用。而Parrott等對(duì)20例平均32個(gè)月雙側(cè)型腦癱利用MP值標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法來(lái)測(cè)量骨盆平片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其MP值的組內(nèi)信度ICC值為0.95-0.97,組間信度為0.91-0.93,組內(nèi)測(cè)量誤差為5.8%,組間測(cè)量誤差為8.3%，因此他們認(rèn)為MP值的測(cè)定可以在臨床用來(lái)判斷腦癱兒童的髖關(guān)節(jié)發(fā)育。兩項(xiàng)研究所得出截然相反的結(jié)果，Parrott等指出，要使MP值能準(zhǔn)確反映出腦癱兒童髖關(guān)節(jié)的變化，必須要在測(cè)量的過(guò)程中確定同一標(biāo)準(zhǔn)化，他們對(duì)腦癱患兒AI和MP測(cè)量可重復(fù)性研究指出，若同一患兒，同一觀察者2次X片測(cè)量MP值>8%，AI>4度，則意味著真性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的進(jìn)展，反之則考慮為測(cè)量者的誤差；若2次測(cè)量為不同的測(cè)量者，確定其臨床真性發(fā)育不良進(jìn)展為MP>11.6%,AI>6度。另有學(xué)者報(bào)道同一觀察者M(jìn)P動(dòng)態(tài)測(cè)量誤差更大一些，達(dá)到±10%。在現(xiàn)有的臨床應(yīng)用中，研究者普遍接受 MP值>8%,AI>4度作為髖關(guān)節(jié)真性變化的指標(biāo)。3.MP與AI的臨床意義MP與AI具有較高的動(dòng)態(tài)病情預(yù)測(cè)價(jià)值。Scrutton等統(tǒng)計(jì)分析了大樣本的人口普查資料，通過(guò)對(duì)股骨頭偏移狀況的5年隨訪，發(fā)現(xiàn)MP與AI的聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值良好；MP值具有顯著的單純預(yù)測(cè)功效，但是單純的AI預(yù)測(cè)價(jià)值顯著低于MP。也有研究證實(shí)MP和AI之間存在直接的相關(guān)性，AI隨MP的增大穩(wěn)固性增大，當(dāng)MP達(dá)到50%時(shí)，AI約40度?？傊瓵l和MP值對(duì)痙攣性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良具有良好的動(dòng)態(tài)病情進(jìn)展測(cè)量效果，而MP值更為臨床廣泛使用。但在評(píng)估髖關(guān)節(jié)靜態(tài)病損的類型和程度上也存在不足，如MP值對(duì)于髖關(guān)節(jié)外脫位的判斷有顯著的準(zhǔn)確性，但是對(duì)于髖關(guān)節(jié)前脫位卻缺乏敏感性，經(jīng)CT確診的前脫位在X平片上MP值往往是正常的。痙攣型腦癱髖關(guān)節(jié)髖臼缺損部位通常與股骨頭半脫位或全脫位方向一致，在X片上會(huì)呈現(xiàn)出更為嚴(yán)重的脫位程度，而臨床上往往同時(shí)伴有股骨頭后上方臼頂缺損，所以在矯形外科髖關(guān)節(jié)預(yù)防、重建類手術(shù)決策與方法選擇時(shí)就更需要與三維CT掃描聯(lián)合運(yùn)用。4,腦癱患兒髖關(guān)節(jié)脫位與年齡的關(guān)系目前眾多的研究表明，痙攣型腦癱患兒出生時(shí)髖關(guān)節(jié)一般正常，618個(gè)月，隨著患兒肌張力臨床日漸增周，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌與屈肌的失衡過(guò)度，由于痙攣性肌肉失衡繼續(xù)發(fā)展和正常運(yùn)動(dòng)與負(fù)重活動(dòng)延遲，繼發(fā)性出現(xiàn)股骨前傾角保持出生時(shí)的狀態(tài)甚至增大以及髖臼發(fā)育不良，痙攣性髖屈曲、內(nèi)收肌、內(nèi)旋肌超過(guò)其拮抗肌力量，會(huì)引發(fā)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形；屈曲內(nèi)收下的髖關(guān)節(jié)易出現(xiàn)股骨頭潛在自髖臼向外上方偏移。但也有文獻(xiàn)研究表明，1歲以內(nèi)的腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)影像學(xué)上無(wú)明顯的異常表現(xiàn)，通常2 3歲開(kāi)始出現(xiàn)MP>33%或30%的髖關(guān)節(jié)半脫位，嚴(yán)重則出現(xiàn)風(fēng)擺樣畸形(wind-sweptdefermity),即一側(cè)髖內(nèi)收，另一側(cè)髖外展。當(dāng)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位時(shí)，如不進(jìn)行干預(yù)治療，很少會(huì)自然改善，反而MP值會(huì)以每年10% 18%的速度增長(zhǎng)，股骨頭逐步向外偏移。所以應(yīng)特別關(guān)注在30個(gè)月時(shí)的痙攣型雙癱和四肢癱患兒的MP值。風(fēng)擺樣畸形的外展髖，MP>50%的髖關(guān)節(jié)非但不會(huì)自然減低，反而會(huì)有約1/3的髖關(guān)節(jié)將進(jìn)展成髖脫位，髖脫位通常是發(fā)生在 412歲的痙攣型腦癱患兒中。不能走路的患兒MP值每年上升7%，室內(nèi)能走路的患兒每年上升6%，室外能走路的患兒每年上升4%，MP>42%若無(wú)手術(shù)干預(yù)，不會(huì)達(dá)到正常。Terjesen對(duì)76例平均4.4歲未經(jīng)手術(shù)治療的痙攣型雙側(cè)腦癱患兒，在平均間隔4.8年后進(jìn)行了MP值的重新測(cè)定，發(fā)現(xiàn)這些對(duì)象的MP值平均每年上升7%，MP值改變與步行功能和年齡有關(guān)，能行走者平均每年上升2%，不能行走者每年上升12%，四肢癱中小于5歲的每年上升13%，大于5歲的每年上升7%，在小于5歲的不能行走的腦癱患兒中髖關(guān)節(jié)脫位速度較快。5.腦癱患兒髖關(guān)節(jié)脫位與腦癱類型的關(guān)系 Soo等對(duì)323例腦癱患兒進(jìn)行平均11年8個(gè)月隨訪研究發(fā)現(xiàn)高肌張力型髖脫位發(fā)生率最高，共濟(jì)失調(diào)型最低，低肌張力型也有發(fā)生髖脫位的風(fēng)險(xiǎn)。其中痙攣型腦癱中發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的比例從高到低依次為四肢癱、雙癱、偏癱；而從發(fā)生髖脫位的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)分析，也為四肢癱最為危險(xiǎn)，不能行走的四肢癱髖脫位的發(fā)生率最高，在本研究中徐動(dòng)型患兒未見(jiàn)髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。 6.腦癱患兒髖關(guān)節(jié)脫位與GMFCS的關(guān)系 腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GrossMotorFunctionClassificationSystem,GMFCS)是Palisano等于1997年在長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，根據(jù)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能隨年齡變化的規(guī)律所設(shè)計(jì)的一套分級(jí)系統(tǒng)，該系統(tǒng)將腦癱患兒分為4個(gè)年齡組，每個(gè)年齡組又根據(jù)患兒運(yùn)動(dòng)功能的表現(xiàn)分為5個(gè)級(jí)別，腦癱患兒的功能由I級(jí)至V級(jí)為功能水平最高至最低，較為客觀地反映腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育情況。Soo等研究的323例腦癱患兒中，V級(jí)患兒有89.7%發(fā)生了髖關(guān)節(jié)半脫位，1級(jí)患兒沒(méi)有一例發(fā)生髖關(guān)節(jié)半脫位，GMFCS等級(jí)越高M(jìn)P值就越高，表明功能受損越重，髖關(guān)節(jié)脫位程度越重，，髖脫位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率也就