主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵的臨床使用詳解演示文稿

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵的臨床使用詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)優(yōu)選主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵的臨床使用當(dāng)前第2頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)IABP是一種血管內(nèi)、類似導(dǎo)管的裝置，具有一容量為30～50ml的球囊，定植于胸主動(dòng)脈內(nèi)(位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)與腎動(dòng)脈以近之間的動(dòng)脈內(nèi))?？山?jīng)皮插入或直接經(jīng)動(dòng)脈插管由股動(dòng)脈插入。當(dāng)經(jīng)皮插入時(shí)，可經(jīng)鞘管或直接(無鞘管)植入球囊。置于LSA與腎A之間AO內(nèi)的球囊，在體外觸發(fā)信號與驅(qū)動(dòng)裝置的控制下，于舒張期充氣，突然阻滯AO內(nèi)血流，使AO內(nèi)DBP↑，憑此增加冠脈血流與心肌氧供；收縮期球囊放氣突然塌陷，AO壓力驟然↓減輕了心室收縮期間心臟的后負(fù)荷，憑此使心肌氧耗↓。IABP增加心臟供氧，同時(shí)減少心肌耗氧。有可能使CI↑、CA及周圍循環(huán)血流灌注和尿量↑。由于CO可能↑、球囊充氣時(shí)的舒張期增壓使腦、腎灌注↑，可增加尿量，減輕酸中毒，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有利于危重及休克患者的功能恢復(fù)。當(dāng)前第3頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)球囊充氣期帶來的益處 球囊放氣期帶來的益處增加冠狀動(dòng)脈血流 減輕后負(fù)荷提高舒張壓 縮短等容收縮時(shí)相增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán) 增加心搏出量增加體循環(huán)的灌注 提高心輸出量

IABP的主要組成部分：主要由球囊導(dǎo)管及控制驅(qū)動(dòng)和監(jiān)測警報(bào)系統(tǒng)組成。球囊導(dǎo)管：球囊的舒縮使AO內(nèi)的壓力與流經(jīng)AO的血流發(fā)生改變，且可測定AOP。球囊容量成人為20-50ml，小兒為4-15ml。應(yīng)根據(jù)病人年齡、體重、身高來選擇球囊容量。根據(jù)身高的選擇方法為：身高<160cm160-180cm>180cm球囊選擇30ml40ml50ml 當(dāng)前第4頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)球囊容量一般相當(dāng)于心臟SV的50%。球囊擴(kuò)張程度以達(dá)AO直徑的90～95%（85%）較理想。阻塞程度太高會(huì)加重全血細(xì)胞破壞及可能的主動(dòng)脈壁損傷。氣囊充氣時(shí)間應(yīng)始于心臟舒張開始之時(shí)，在整個(gè)舒張過程中氣囊保持充氣，而氣囊排氣應(yīng)處于心臟收縮開始之IVC（等容收縮期）。精確的充排氣時(shí)間極為重要。只有精確的充氣時(shí)間才能達(dá)到：1、CA血量及壓力↑，灌注量↑，輸至心臟的氧氣也↑；2、增加舒張壓，同時(shí)增加到達(dá)遠(yuǎn)端器官與組織的灌注量，如：尿量及腦灌注量↑；3、CA側(cè)枝循環(huán)隨著CA灌注壓(CPP)↑而↑；4、增加體灌注壓。精確的排氣時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)是：1、整個(gè)收縮期內(nèi)球囊排空，使后負(fù)荷↓，心肌氧需求↓；2、IVC縮短使氧需求↓；3、后負(fù)荷↓使LV排空更有效，因此，SV↑。此外，前負(fù)荷量也會(huì)↓；4、對VSD和MR患者，則增加前向CO與減少L→R分流量。當(dāng)前第5頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)控制驅(qū)動(dòng)及報(bào)警系統(tǒng)：主機(jī)裝置全自動(dòng)控制，操作簡單實(shí)用。應(yīng)用驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)包括觸發(fā)裝置（心電圖觸發(fā)，動(dòng)脈壓力波觸發(fā)等）、壓力氣源、控制器、監(jiān)測儀及示波器、警報(bào)裝置等部分。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?bào)警設(shè)計(jì)，尤其是氣囊在患者血管內(nèi)的壓力值、氣量、及運(yùn)動(dòng)情況，電腦會(huì)同時(shí)同步作出檢測。提供自動(dòng)報(bào)警說明及檢修流程，顯示于屏幕上。根據(jù)氣體的密度和黏度選擇驅(qū)動(dòng)氣體。目前主選氦氣與二氧化碳兩種氣體。二氧化碳價(jià)廉、無氣栓的優(yōu)點(diǎn)為常用氣體。氦氣優(yōu)點(diǎn)為氣體運(yùn)輸時(shí)具有最小的層流和很快的擴(kuò)張性，便于球囊舒縮，這對快速型心律失常尤為重要，是一種理想氣體。各型IABP在監(jiān)測及報(bào)警系統(tǒng)上均電腦化管理，操作簡便、直接，增加了安全性、使反搏機(jī)能有效安全運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)前第6頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)IABP球囊插入前的評估球囊插入之前，仔細(xì)檢查與核對足背A。根據(jù)身高選擇球囊。嚴(yán)格評估雙腿皮膚顏色及皮溫、微血管再填充能力、脈搏值、基準(zhǔn)觸覺及運(yùn)動(dòng)、足背/橈動(dòng)脈指數(shù)（A/Bindex）=足背ASBP/橈ASBP。A/B指數(shù)：為正常、為輕度循環(huán)受損、為中度循環(huán)受損、<0.40為重度循環(huán)受損。監(jiān)測的是其變化而非某一定值。血液動(dòng)力學(xué)評價(jià)：CO、PAWP、CVP；完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；患者及家屬對IABP的了解。當(dāng)前第7頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)IABP的置入

通常經(jīng)皮股動(dòng)脈插入。腹股溝韌帶下方穿刺股動(dòng)脈，避免穿入腹腔及穿刺股淺動(dòng)脈。置入股動(dòng)脈擴(kuò)張器，將擴(kuò)張器及鞘管送入降主動(dòng)脈胸段，撤出擴(kuò)張器，將IAB插入導(dǎo)引鞘管，IAB頂端marker置于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端(第2、3肋間或隆突水平)。排盡氣囊內(nèi)氣體，連接至床旁控制器，啟動(dòng)。使IAB與病人動(dòng)脈壓力曲線保持1:2同步，設(shè)定充氣、排氣時(shí)間，調(diào)整增益為1:1。對于未進(jìn)行手術(shù)治療的病人建議使用肝素。頻發(fā)早搏者使用動(dòng)脈壓力觸發(fā)可能更有效。立即拔出球囊的絕對指證：連接球囊的氣體管線內(nèi)出現(xiàn)血液(提示球囊破裂)、球囊無法調(diào)節(jié)、或進(jìn)行性肢體缺血以及即將發(fā)生的肢體壞死。IABP也可以在直視下置入股動(dòng)脈。暴露股動(dòng)脈后，將一段長5cm直徑為8～10mm的人工血管以45°角吻合在股總動(dòng)脈上。將IAB經(jīng)人工血管置入股動(dòng)脈，定位后結(jié)扎人工血管固定IAB。當(dāng)病人有腹主動(dòng)脈瘤或其他嚴(yán)重外周血管病變時(shí)，可以在開胸手術(shù)時(shí)直接將IAB插入胸主動(dòng)脈。當(dāng)前第8頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)圖A：球囊導(dǎo)管位置接IABP機(jī)器左鎖骨下動(dòng)脈降主動(dòng)脈腎臟當(dāng)前第9頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)圖B圖A、B：自股A植入IABP導(dǎo)管，左室收縮期球囊突然回縮，AOP驟然↓，左室射血阻力↓，使左室后負(fù)荷↓，左室室壁張力及左室作功和耗氧↓。球囊在舒張期充盈提高動(dòng)脈壓當(dāng)前第10頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)球囊位置過低當(dāng)前第11頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)放氣充氣阻斷主動(dòng)脈截面積：85%IAB導(dǎo)管阻塞面積當(dāng)前第12頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)IABP指證心源性休克：心臟切開術(shù)后、AMI、AMI機(jī)械并發(fā)癥(MR、VSD)CABG：術(shù)前：嚴(yán)重的LV功能不全、頑固的缺血性心律失常術(shù)后：心臟切開后心源性休克非外科性血管重建血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的梗死病人高危PCI：嚴(yán)重LV功能不全病人、復(fù)雜冠脈疾病心室輔助泵插入前穩(wěn)定心臟移植受體病人梗死后心絞痛與缺血有關(guān)的室性心律失常當(dāng)前第13頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)IABP禁忌癥絕對禁忌癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤相對禁忌癥AO-髂A或髂股A疾病腹主動(dòng)脈或胸降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤新近腹股溝部手術(shù)過度肥胖。當(dāng)前第14頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)Timing－充放氣時(shí)機(jī)Inflate 充氣Deflate 放氣當(dāng)前第15頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時(shí)機(jī)?

根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié)當(dāng)前第16頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)動(dòng)脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP收縮峰壓舒張期切跡（DN）AVO主動(dòng)脈瓣開放AVOAEDP主動(dòng)脈舒張末壓IVC等容收縮25%SV75%SVXX當(dāng)前第17頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)APSP輔助的收縮峰壓舒張峰壓（PDP）PSP收縮峰壓PAEDP病人主動(dòng)脈舒張末壓PAEDPBAEDP球囊主動(dòng)脈舒張末壓DN7090110705580反搏搏動(dòng)輔助后搏動(dòng)假設(shè)：BP=90/70當(dāng)前第18頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)動(dòng)脈壓力波形圖WithoutIABPWithIABPassist1:2當(dāng)前第19頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)AssistRatios1:11:21:4當(dāng)前第20頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)PDP舒張峰壓

應(yīng)大于PSP收縮峰壓

（PDP>PSP）除非: 1.病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量 2.球囊位置太低：因留下更大的血量移動(dòng)空間、球囊效力下降。 3.嚴(yán)重低血容量：最佳增量發(fā)生于SV=氣囊容量，若SV大于或小于氣囊容量，PDP就會(huì)↓。 4.球囊充氣量太?。阂驓饽抑車难阂矊⒈或?qū)動(dòng)故前向血流的移動(dòng)量↓。 5.氣囊未充分打開、氣囊充氣過晚、氣囊誤置入AO壁內(nèi)、氣囊容量未達(dá)到最大量。6.體循環(huán)阻力太低

PSPPSPPDP舒張峰壓當(dāng)前第21頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)inflationDN比較充氣時(shí)機(jī)和DN的位置DNDNJustpriortoDN當(dāng)前第22頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)deflationIAB放氣時(shí)圖形與正常動(dòng)脈波形比較BAEDP<PAEDPAPSP<PSPPSPAPSP輔助的收縮峰壓BAEDP球囊主動(dòng)脈舒張末壓PAEDP病人主動(dòng)脈舒張末壓當(dāng)前第23頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)后負(fù)荷減低不明顯可能原因

球囊充氣量未達(dá)最大容量主動(dòng)脈壁順應(yīng)性差導(dǎo)管位置不正確

PSPAPSPBAEDPPAEDP當(dāng)前第24頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)充、放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤充氣過早充氣過晚

放氣過早

放氣過晚

當(dāng)前第25頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)充氣過早：在AV關(guān)閉之前充氣，AO壓力↑可使AV提前關(guān)閉、SV↓。如充氣過早，某些血液可返流至LV。充氣發(fā)生在重搏波切跡之前，部分壓力疊加在收縮期當(dāng)前第26頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)影響 ? 主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉

?

可能增加LVEDV、LVEDP、PCWP

?

增加LV室壁張力或后負(fù)荷 ? 每搏量/心輸出量減少 ? 前負(fù)荷增加

?

主動(dòng)脈返流

?

增加MVO2需求

當(dāng)前第27頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)矯正過程當(dāng)前第28頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)充氣過晚：充氣滯后于AV關(guān)閉，即在重播波切跡后充氣、在充氣之前AO壓力已下降，壓力曲線的V型缺如、PDP↓、冠脈灌注↓當(dāng)前第29頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)影響PDP(舒張峰壓)增加不明顯

冠狀動(dòng)脈灌注不滿意

當(dāng)前第30頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)放氣過早:正常情況下放氣應(yīng)恰在心室射血之前，如放氣過早血液將回填主動(dòng)脈。APSP將不低于PSP，心臟的做功不降低，即后負(fù)荷不↓。在PDP后壓力急劇↓、PDP(舒張?jiān)鰤?不滿意、BAEDP變淺或回至基線，即≤PAEDP、APSP可能↑當(dāng)前第31頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)影響

?

冠脈灌注不滿意

?

冠脈及頸動(dòng)脈可能出現(xiàn)血液逆流

? 后負(fù)荷的降低不滿意 ?MVO2需求增加

當(dāng)前第32頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)矯正放氣過早當(dāng)前第33頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)放氣過晚：當(dāng)LV射血時(shí)，球囊仍在充氣狀態(tài)。因此抵抗左室射血的壓力(后負(fù)荷)高于無IABP時(shí)。BAEDP可以等于PAEDP、輔助后心搏的收縮期壓力上升速率延長、舒張期增壓時(shí)間似乎增寬。當(dāng)前第34頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)影響

?

后負(fù)荷的降低缺如

?

由于LV射血面對了更大的阻力以及等容收縮時(shí)間的延長可導(dǎo)致心肌氧耗(MVO2)↑ ? IAB可妨礙左室射血、增加后負(fù)荷

當(dāng)前第35頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)矯正放氣過晚當(dāng)前第36頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)充放氣時(shí)機(jī)三步曲

充氣 1. 在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN–充氣過晚

當(dāng)前第37頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)充放氣時(shí)機(jī)三步曲

放氣2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

當(dāng)前第38頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)TriggerModes

ECGPatternThisisapresettriggermodeThecomputeranalyzestheheight,width(25-135msec),andslopeofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Rejectionofpacerspikesareautomatic.當(dāng)前第39頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)Trigger－觸發(fā)模式ThecomputerintheIABconsoleneedsastimulustocyclethepneumaticsystemwhichinflatesanddeflatestheballoon. Thetriggersignaltellsthecomputerthatanothercardiaccyclehasbegun.當(dāng)前第40頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)TriggerModes

ECGPeakThecomputeranalyzesthe

heightandslope

ofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Thismaybethetriggermodeofchoiceforwidecomplexrhythms.Rejectionofpacerspikesareautomatic.當(dāng)前第41頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)TriggerModes

A-FIBThecomputeranalyzestheQRScomplexinthesamemanneraspeakmode.DeflationisautomaticandoccurswhenthenextR-waveissensed.ThisallowsformoreconsistentdeflationtimingwhenRtoRintervalsareveryirregular.Rejectionofpacerspikesisautomatic.當(dāng)前第42頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)TriggerModes

VPaceThecomputerusestheventricularspikeasthetriggersignal.ThismodecanbeusedwithventricularorAVpacedrhythms.Mustbe100%paced.當(dāng)前第43頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)TriggerModes

APaceThecomputerusestheatrialpacingspikeasthetriggersignal.Thismodecanbeusedwithatriallypacedrhythmsonly.

Mustbe100%paced.當(dāng)前第44頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)TriggerModes

ArterialPressureThecomputerusesthesystolicupstrokeofanarterialpressurewaveformasthetriggersignal.ThismodeisanoptionwhenanECGisunavailableordistorted.當(dāng)前第45頁\共有48頁\編于星期三\20點(diǎn)TriggerModes

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