溫抗體型自身免疫性溶血性貧血

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日目錄概述病因發(fā)病機制12345臨床表現(xiàn)診斷6護理要點第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日概述溫抗體型自身免疫性溶血性貧血為獲得性免疫性溶血性貧血，IgG是引起該貧血的主抗體。本病根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。臨床上，原發(fā)性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血以女性為主，除貧血和溶血外，一般無其他特殊癥狀；繼發(fā)性者常伴有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，其原發(fā)病多為慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、感染以及藥物(止痛退熱片、磺胺、甲基多巴、左旋多巴、降壓藥等)、妊娠等引起。第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日病因溫性抗體型溶血性貧血，按其病因均可分為原因不明性(原發(fā)性)和繼發(fā)性兩大類。淋巴增殖性疾病是繼發(fā)性溫抗體型AIHA最常見的病因，占一半左右，其次是自身免疫性疾病繼發(fā)性溫抗體型AIHA的原發(fā)疾病包括所有的造血系統(tǒng)腫瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和原因不明性巨球蛋白血癥)結(jié)締組織病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、類風濕性關(guān)節(jié)炎)、感染性疾病特別是兒童病毒感染免疫性疾病(如低丙種球蛋白血癥異常球蛋白血癥、免疫缺陷綜合征)胃腸系統(tǒng)疾病(如潰瘍性結(jié)腸炎)及良性腫瘤(如卵巢皮樣囊腫)。Petz收集1956～1973年文獻報道656例溫抗體型AIHA，其中原發(fā)性僅292例(45%)，而繼發(fā)性達364例(55%)。近年報道尚有甲狀腺功能亢進、骨髓增生異常綜合征、血卟啉病、肺癌、急性重型肝炎、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥及戈謝病等伴發(fā)AIHA者。第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制1.抗紅細胞自身抗體的產(chǎn)生機制(1)病毒感染可激活多克隆B細胞或化學物與紅細胞膜相結(jié)合(2)淋巴組織因感染、腫瘤以及免疫缺陷等因素可使機體失去免疫監(jiān)視功能(3)T輔助細胞(Th)平衡失調(diào)第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制2.AIHA紅細胞的破壞形式和機制(1)血管外紅細胞破壞(2)血管內(nèi)溶血第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)發(fā)病以女性為多見，尤其是原發(fā)性者。從嬰兒至老年都可累及，有報道73%為40歲以上本病的臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，以慢性為多。急性發(fā)病多發(fā)生于小兒，特別是伴有感染者，偶見于成年起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱腰背痛、嘔吐和腹瀉。癥狀極嚴重可有休克及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、煩躁以至昏迷。慢性起病可先有頭昏及全身虛弱，幾個月后才發(fā)現(xiàn)貧血，程度不等。第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日診斷診斷溫抗體型AIHA主要依據(jù)：①是否有血管外溶血性貧血的證據(jù)；②Coombs試驗是否陽性；③是否有其他溶血性疾病的證據(jù)；④腎上腺皮質(zhì)激素類免疫抑制劑治療是否有效。若前2條皆為“是”,則溫抗體型AIHA可確診。若第2條為“否”,則需第3條“否”、第1和第4條“是”，方可確診所謂“Coombs試驗陰性的溫抗體型AIHA”。溫抗體型AIHA被確診后，應(yīng)進一步尋找可能的繼發(fā)病因，特別是淋巴細胞系統(tǒng)疾病、單核巨噬細胞系統(tǒng)疾病以及結(jié)締組織病和感染性疾病等。第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日實驗室檢查1.外周血

正常色素貧血，血片上可見多量球形細胞，1/3的患者有數(shù)量不等的幼紅細胞偶見紅細胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細胞多增高，極個別可達50%。半數(shù)以上白細胞數(shù)正常，急性溶血階段白細胞增多，甚至有類白血病反應(yīng)。血小板數(shù)多在正常范圍，但也有以血小板增多為首見者。第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日實驗室檢查2.骨髓象

呈增生象，以幼紅細胞增生為主，粒/紅比例倒置。病程中幼紅細胞可呈巨幼樣變但血清葉酸及維生素B12測定都在正常范圍。第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日實驗室檢查3.抗人球蛋白(Coombs)試驗(簡稱AT)

直接抗人球蛋白試驗(DAT)是測定結(jié)合在紅細胞表面不完全抗體和(或)補體較敏感的方法，為診斷AIHA較特異的實驗室指標。紅細胞膜的Q電位使2個紅細胞間保持一定的間距不完全抗體(IgG)分子較小，無法嫁接在2個鄰近的紅細胞，而只能和1個紅細胞抗原相結(jié)合(圖1)。用正常人血清免疫家兔，取得抗人球蛋白血清?？谷饲虻鞍卓贵w是完全抗體，可與多個不完全抗體的Fc段相結(jié)合，起搭橋作用而使致敏紅細胞發(fā)生凝集現(xiàn)象(圖2)。由于免疫血清的不同，可制備抗IgG和(或)抗補體的特異Coombs血清。根據(jù)Coombs試驗的結(jié)果，溫抗體型AIHA又可分為3種亞型：IgG型(20%～66%)IgG＋C3型(24%～63%)和C3型(7%～14%)第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日實驗室檢查4.其他血清試驗

華氏反應(yīng)可陽性，血清丙種球蛋白增加抗核抗體陽性及C3下降。第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日實驗室檢查相關(guān)檢查：·

>C3·

>Coombs試驗·

>免疫復合物·

>免疫球蛋白G·

>葉酸·

>抗核抗體·

>白細胞計數(shù)·

>維生素B12·

>胰蛋白酶·

>蘄蛇酶時間·

>血小板·

>鋁第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日治療1.積極尋找病因

淋巴瘤引起的AIHA，化療緩解后溶血也糾正。2.腎上腺皮質(zhì)激素

首選藥物。一般口服潑尼松40～60mg/d。使用足量糖皮質(zhì)激素達21天而無效，須及時改換其他療法。3.脾切除

脾臟既是溫抗體型AIHA致敏紅細胞破壞的主要場所，又是產(chǎn)生抗體的器官。如果腎上腺皮質(zhì)激素無效，或患者須長期應(yīng)用較大劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松20mg/d以上)才能維持緩解者，或因糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)明顯無法繼續(xù)使用時，均可考慮脾切除。第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日治療4.免疫抑制劑

應(yīng)用細胞毒藥物免疫抑制劑的指征：①糖皮質(zhì)激素或切脾不能緩解者；②脾切除有禁忌證者；③潑尼松每天維持量大于10～20mg者。最常使用的藥物有硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥(瘤可寧)和甲氨蝶呤等。硫唑嘌呤是較有效的免疫抑制劑100～150mg/d，口服。根據(jù)初步報道約33%的患者有效。硫唑嘌呤要用到10天以上才能顯效，如4周內(nèi)還未見效應(yīng)更換藥物。硫唑嘌呤開始口服時同時給小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松10～20mg/d)，待血象緩解后先將激素減量以至停用免疫抑制劑的總療程半年左右。第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日治療5.其他藥物

達那唑與腎上腺皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用。環(huán)孢素也可選用。大劑量靜脈注射人血丙種球蛋白的療效不及特發(fā)性血小板減少性紫癜?；颊邞?yīng)長期補充葉酸。第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日治療6.輸血

AIHA患者應(yīng)盡可能避免輸血(包括成分血)輸血僅適用于暴發(fā)型AIHA、溶血危象以及極重度貧血短期內(nèi)可能危及生命者AIHA輸血后多有嚴重反應(yīng)，甚至加重溶血，因為紅細胞的自身抗體同樣可破壞輸入的紅細胞。輸血前應(yīng)嚴格交叉配伍試驗，自身抗體的血型抗原特異性以及體內(nèi)有無同族抗體等均需在輸血前詳加檢查。溫抗體所針對的血型抗原主要是紅細胞Rh抗原系統(tǒng)，針對Rh系統(tǒng)的主要抗原，有溫抗體Rh抗原的特異性因此配血時應(yīng)避開患者溫抗體所針對的血型抗原。血漿置換療法適用于嚴重病例特別是Evans綜合征，但效果是暫時的，無根治作用，因為IgG抗體主要在紅細胞表面，血漿中很少。第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日預(yù)后溫抗體型AIHA經(jīng)積極治療必要時輔以脾切除，不少患者均能控制溶血。一般病例恢復較慢，需要幾個月甚至幾年根據(jù)AIHA的分型IgG＋C3型對紅細胞破壞最嚴重，IgG型居中，而單純C3型的危害最小。近年來由于治療方法改進，病死率已降至46%～64%。

預(yù)防：積極治療原發(fā)病，防止病情的發(fā)展。第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日護理要點（l）病情觀察密切監(jiān)測患兒生命體征的變化，輸血治療的效果及不良反應(yīng)；觀察尿色及尿量的變化并記錄如尿色逐漸加深甚至呈醬油樣說明溶血嚴重應(yīng)及時報告醫(yī)生。尿量少時遵囑給予堿化利尿劑，警惕腎臟損害。觀察鞏膜及皮膚黃染的變化，黃疸的加重標志著溶血加重，應(yīng)結(jié)合尿色及性質(zhì)判斷溶血的進展程度發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日護理要點（2）活動與休息為患兒建立安靜、舒適、清潔的休息環(huán)境。嚴重貧血、急性溶血、慢性溶血合并溶血危象的患兒應(yīng)絕對臥床休息。嚴重貧血時，患兒可出現(xiàn)面蒼乏力、頭暈、活動后心悸、氣短等，在絕對臥床休息的同時應(yīng)避免突然變換體位而致暈厥。第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日護理要點（3）飲食護理給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素、清潔易消化飲食，有助于糾正貧血。同時避免生、冷、硬的食物。在溶血發(fā)作期間不可進食酸性食物，如各種肉類、魚、蝦等；可選擇堿性食物，如豆腐、海帶、奶及各種新鮮蔬菜水果等。第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日護理要點（4）預(yù)防感染的發(fā)生應(yīng)用免疫抑制劑治療期間，可為患兒進行保護性隔離避免交叉感染，醫(yī)護人員嚴格無菌操作，每日定時病室消毒定時為患兒洗澡、洗頭、修剪指（趾）甲，經(jīng)常更換衣物及床單位。

口腔內(nèi)有血泡或潰瘍的，用碘甘油涂抹或紫外線探頭照射治療。保持大便通暢，便后清洗肛周，掌握正確的漱口及坐浴