化療導(dǎo)致心肝腎損傷的診治護(hù)理進(jìn)展

（優(yōu)選）化療導(dǎo)致心肝腎損傷的診治護(hù)理進(jìn)展當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期五\4點化療藥物的相關(guān)毒副作用：免疫功能下降；骨髓抑制；消化障礙；炎癥反應(yīng)；心臟毒性；腎臟毒性；肺纖維化；膀胱炎；神經(jīng)系統(tǒng)毒性；肝臟毒性；靜脈炎；當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期五\4點對心臟影響最明顯的化療藥物與血液毒性、消化道毒性相比，抗腫瘤藥物的心臟毒性的發(fā)生率較低，但由于容易出現(xiàn)不可逆性改變，所以值得人們重視，在抗腫瘤藥物中，引起心臟毒性的藥物常見的有蒽環(huán)類藥物、紫杉類藥物及分子靶向類和抗血管生成抑制劑等藥物,以蒽環(huán)類藥物的心臟毒性最為明顯，主要表現(xiàn)為心肌病變，研究資料表明，柔紅霉素和多柔比星的心臟毒性要顯著高于其他蒽環(huán)類藥物。當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期五\4點蒽環(huán)類藥心臟毒性臨床表現(xiàn)和特征藥物性心臟毒性主要表現(xiàn)為：胸悶、心悸、呼吸困難、心電圖異常、LVEF下降以及心肌酶譜的變化，甚至導(dǎo)致致命性的心衰。當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期五\4點急性毒性：多在用藥過程中發(fā)生，表現(xiàn)為非特異性心電圖變化，如T波平坦、S-T段降低、室性期前收縮和室上性心律失常，多為可逆性，持續(xù)時間短暫，一般不影響繼續(xù)化療亞急性毒性：常發(fā)生在第一或第二周期給藥后4周內(nèi)，主要有心包炎、心肌缺血和心功能障礙等，老年患者和原有心臟病患者可發(fā)生充血性心力衰竭。慢性中毒：主要表現(xiàn)力心肌病變根根據(jù)其出現(xiàn)的時間分為：當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期五\4點蒽環(huán)類藥物心臟毒性的診斷

★左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的心肌病，表現(xiàn)為整體功能降低或室間隔運(yùn)動明顯降低；★充血性心衰（CHF）相關(guān)的癥狀；★CHF相關(guān)的體征，如第3心音奔馬律、心動過速，或兩者都有；★L(fēng)VEF較基線降低至少5%至絕對值<55%，伴隨CHF的癥狀或體征；或LVEF降低至少10%至絕對值<55%，未伴有癥狀或體征。

但該定義不包含化療藥物使用早期發(fā)生的亞臨床的心血管損傷。

當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期五\4點蒽環(huán)類藥物心臟毒性的防治蒽環(huán)類藥物心臟毒性影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及患者的生命。蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性呈進(jìn)展性、不可逆性，因此早期監(jiān)測和早期預(yù)防蒽環(huán)類藥物心臟毒性顯得尤為重要。

當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期五\4點劑量控制心臟毒性的監(jiān)測心臟保護(hù)性藥物蒽環(huán)類藥物心臟毒性的防治當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期五\4點1、劑量控制由于蒽環(huán)類藥物心肌病的發(fā)生率與累積劑量成正相關(guān)，因此，嚴(yán)格、恰當(dāng)?shù)叵拗扑幬锏睦鄯e量是防止心肌病發(fā)生的主要措施。多柔比星的累積劑量應(yīng)控制在450mg／㎡，表柔比星為900mg／㎡，吡柔比星（吡喃阿霉素）為1000mg／㎡。當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期五\4點2、心臟毒性的監(jiān)測用藥后定期作心電圖、心臟超聲、心臟左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心肌酶學(xué)檢查，且多根據(jù)檢查結(jié)果決定下一次的用藥劑量，如LVEF≤50%或IJVEF降低幅度≥25%需停止使用蒽環(huán)類抗腫瘤藥物。當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期五\4點3、心臟保護(hù)性藥物※右丙亞胺：循證醫(yī)學(xué)顯示：右丙亞胺（DEX）是唯一可以有效預(yù)防蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致心臟毒性的藥物，目前已在美國、歐盟等臨床上廣泛應(yīng)用?！S生素C、谷胱甘肽、輔酶Q10及鈣通道阻滯藥等，對心臟有一定的保護(hù)作用。（最新meta分析顯示無明顯的心臟保護(hù)作用）當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期五\4點對腎臟影響最明顯的化療藥物許多抗腫瘤藥物及其代謝物經(jīng)腎臟排出體外，所以腎臟容易受到損害，如阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、長春新堿、博來霉素、亞硝基脲環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司等都有腎毒性。以DDP腎毒性最為突出當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期五\4點超聲造影定量分析。長期以來,臨床上將血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮作為DDP腎毒性的監(jiān)測指標(biāo),但上述指標(biāo)主要反映腎小球濾過功能,而DDP若損害腎小球影響濾過功能時,常提示腎功能損害已達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度。血清肌酐、肌酐清除率和尿素氮難以早期反映腎小管損害情況尿?2-MG和a1-MG能早期反映DDP的腎功能損害,有利于臨床上DDP腎毒性的早期診治。尿?2-MG和a1-MG能預(yù)測DDP腎毒性的程度。化療藥物腎臟毒性的診斷當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期五\4點腎臟毒性的防治☆尿酸性腎病綜合征的防治☆順鉑腎毒性的防治☆異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治☆甲氨蝶呤腎毒性的防治當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期五\4點腎臟毒性的防治☆尿酸性腎病綜合征的防治☆順鉑腎毒性的防治☆異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治☆甲氨蝶呤腎毒性的防治當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期五\4點腎臟毒性的臨床表現(xiàn)尿酸性腎病綜合征常表現(xiàn)為尿毒癥樣癥狀，多數(shù)病人出現(xiàn)惡心及嘔吐、嗜睡、食欲低下、少尿或無尿，有時可伴一側(cè)腹痛及肉眼血尿。在化療過程中，如出現(xiàn)少尿、無尿癥狀，應(yīng)考慮尿路閉塞性尿酸性腎病綜合征的可能。輔助檢查主要采用超聲波來確定有無腎積水及尿路閉塞。由于腎靜脈造影有加重腎功能不全的可能性，應(yīng)禁忌使用腫瘤溶解綜合征主要表現(xiàn)為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥和低鈣血癥，引起急性腎功不全、脈搏不規(guī)律及肌肉痙攣等癥狀，但極少致命。當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期五\4點腎臟毒性的防治☆尿酸性腎病綜合征的防治☆順鉑腎毒性的防治☆異環(huán)磷酰胺泌尿系毒性的防治☆甲氨蝶呤腎毒性的防治當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期五\4點1、尿酸性腎病綜合癥的防治預(yù)防：對于化療高度敏感的腫瘤，宜在細(xì)胞毒藥物應(yīng)用前48小時開始采取預(yù)防措施，如：充分補(bǔ)充液體，并給以利尿；堿化尿液，使尿PH大于7.0；口服別嘌呤醇等。治療：經(jīng)過積極有效的預(yù)防處理，極少會出現(xiàn)嚴(yán)重的尿酸綜合征，但如果病人對利尿反應(yīng)性差，導(dǎo)致尿酸水平過度升高時，有時需采用血液透析。當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期五\4點2、順鉑腎毒性的防治

測定肌酐清除率：在治療前24小時測定肌酐清除率以明確腎功能是否正常，肌酐清除率小于710ml/min，年齡大于60歲者，為避免腎毒性的發(fā)生，應(yīng)禁止使用順鉑測定尿?2-MG和a1-MG注意用藥：在應(yīng)用順鉑時還應(yīng)避免同時應(yīng)用其他對腎小管有毒性的藥物，如氨基甙類抗生素，以盡量減少腎小管的損傷。補(bǔ)充液體及利尿：給以充分的液體及利尿以保持足夠的尿量是預(yù)防PDD腎毒性的最基本、最關(guān)鍵的方法。當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期五\4點順鉑腎毒性的防治高滲性生理鹽水的應(yīng)用：高滲性生理鹽水除了具有一定的利尿作用之外，高濃度的氯離子能使對腎小管具有強(qiáng)烈毒性作用的PDD活性體濃度降低。臨床研究結(jié)果顯示高滲性生理鹽水能夠有效地降低PDD腎毒性的發(fā)生，而且不影響PDD的抗腫瘤效果.硫代硫酸鈉：硫代硫酸鈉可以與血液中的PDD結(jié)合，使之不活化，抑制PDD在腎小管的再吸收.目前多在胸、腹腔內(nèi)應(yīng)用PDD時靜脈輸注硫代硫酸鈉進(jìn)行全身解毒處理。當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期五\4點對肝臟的影響最明顯的化療藥物對肝臟有直接毒性的化療藥物有：甲氨喋呤、硫唑瞟呤、環(huán)磷酰胺、5一氟尿嘧啶、苯丁酸氮芥、甘露醇氮芥、卡氮芥、氮芥、亞硝脲類、阿糖胞苷、左旋門冬酰胺酶、米托蒽醌、放線菌素D、光神霉素、絲裂霉素等。間接肝損傷的藥物干擾肝細(xì)胞正常代謝的某些環(huán)節(jié)，如抑制酶的活性或某一分泌過程等

當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期五\4點化療藥物肝臟毒性的診斷應(yīng)用化療藥物后出現(xiàn)的肝損傷癥狀血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等異常，膽紅素升高肝炎標(biāo)志物陰性，或用藥前肝功能正常，用藥后出現(xiàn)異常且排除其他病因再次化療時重復(fù)出現(xiàn)外周血中嗜酸性粒細(xì)胞升高肝活檢有瘀膽或肝細(xì)胞損害的病理改變

藥物性肝損傷需與肝轉(zhuǎn)移、病毒性肝炎及其它藥物所致的肝功能異常相鑒別當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期五\4點化療相關(guān)性肝損傷臨床表現(xiàn)

一般表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的暫時升高重者：乏力、食欲低下、黃疸。肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)梗阻性黃疸嚴(yán)重者：中毒性重癥肝炎，膽汁淤積，肝細(xì)胞壞死，肝纖維化或肝脂肪變性肝靜脈阻塞綜合征：為肝竇內(nèi)皮細(xì)胞受損、肝內(nèi)小靜脈阻塞，靜脈回流障礙、血栓形成和缺血、肝細(xì)胞壞死。表現(xiàn)為肝酶和膽紅質(zhì)顯著升高、腹水、肝大、肝性腦病當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期五\4點化療相關(guān)性肝損害的預(yù)防化療前對病人基本狀態(tài)的了解化療期間密切觀察

化療后隨訪監(jiān)測當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期五\4點1、化療前對病人基本狀態(tài)了解了解病史、用藥史、肝功能評估、肝炎相關(guān)檢測、肝基礎(chǔ)病變的評估、肝臟基礎(chǔ)病的治療肝功能達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才可考慮化療血清膽紅素≤1.5×正常值上限（N）AKP、AST和ALT≤2.5×N（無肝轉(zhuǎn)移),若

有肝轉(zhuǎn)移，AKP、AST和/或ALT≤5×N當(dāng)前第25頁\共有28頁\編于星期五\4點2、化療期間密切觀察：1、密切監(jiān)測肝功能2、注意合并用藥對肝臟的影響3、合并肝炎者，監(jiān)測病毒載量，必要時拉米夫

定治療4、對有肝臟基礎(chǔ)病變的患者可以考慮預(yù)防性保

肝藥物5、出現(xiàn)肝損害應(yīng)給予積極保肝治療當(dāng)前第26頁\共有28頁\編于星期五\4點化療后隨訪監(jiān)測臨床有可能遇到如下情況，在化療前、化療期間病人的肝功能一直正常，而在化療結(jié)束后2-3個月后出