歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南

歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六什么是心血管疾病（CVD）預防CVD預防是指一系列針對大眾和個體的綜合行動，其目標為根除、消除或減少心血管疾病及其相關(guān)傷殘導致的危害。預防措施基于心血管流行病學和循證醫(yī)學。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六指南目標幫助醫(yī)生和其它衛(wèi)生工作者預防或降低冠心病、腦卒中和外周血管疾病的發(fā)生。提供預防的基本理論、重點、目標、風險評估方法，以及包括生活方式指導和必要的藥物應用的預防方法。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六本指南更新信息CVD風險分為四級：極高危，高危，中危，低危40歲以上男性、50歲以上或者絕經(jīng)期女性應該進行危險因素篩查大多數(shù)歐洲人群CVD的發(fā)病風險較低危險年齡的概念社會心理危險因素的重要性第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六血壓更新所有高血壓患者需要生活方式評估各類主要降壓藥物的臨床應用有相同的地位目標血壓是<140/90mmHg急救車和家庭血壓測量的目標值第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六新生物標記物的作用有限拒絕被動吸煙特定飲食方案的作用多模式行為干預效果項目實施的指導全科醫(yī)生是預防措施的主要提供者，護士對項目實施的協(xié)助作用非常重要第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六糖尿病更新CVD預防的糖化血紅蛋白目標值：<7%(<53mmol/mol)目標血壓<140/80mmHg推薦使用他汀類藥物，以降低糖尿病患者的CVD風險第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六血脂更新LDL-C的目標值：極高危患者：<1.8mmol/L(<70mg/dl)高?；颊撸?lt;2.5mmol/L(<100mg/dl)中?；颊撸?lt;3.0mmol/L(<115mg/dl)第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六為什么要開展CVD預防動脈粥樣硬化性CVD，特別是冠心病和缺血性卒中是全球過早死亡的首要原因。CVD對男女的健康都有影響。歐洲人群75歲前發(fā)生的死亡中，死于CVD的女性為42%男性為38%。預防的效果：在已經(jīng)下降的冠心病死亡率中，50%歸因于危險因素的改變，40%歸功于診療技術(shù)的進步。第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六CVD預防的主要人群危險因素篩查應當在40歲以上男性、50歲以上或者絕經(jīng)期女性中進行包括血脂譜的危險因素篩查總體風險評估推薦在尚無CVD證據(jù)的無癥狀成人中使用多重危險因素評分量表（SCORE）進行總體CVD風險的評估。高危個體包括已確診的CVD、糖尿病、中等到嚴重程度的腎臟疾病、單個危險因素水平極高或SCORE評分為高危。第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六CVD危險分層極高危具有任何以下特征的個體：經(jīng)介入或非介入檢查（如冠狀動脈造影、核素成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲提示頸動脈斑塊）證實的CVD，以往心肌梗死病史、急性冠脈綜合征、冠狀動脈血運重建術(shù)（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或搭橋手術(shù)）和其它動脈血管重建手術(shù)、缺血性腦卒中和外周動脈疾病。糖尿?。?型或2型）同時伴1或多個心血管危險因素，和（或）伴有靶器官損害（如微量蛋白尿：30-300mg/24小時）。嚴重的慢性腎臟疾?。–KD）[腎小球濾過率（eGFR）<30ml/min/1.73m2]。SCORE評分≥10%。第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六高危顯著升高的單一的危險因素，如家族性血脂異常和重度高血壓。糖尿?。?型或2型），但無其他心血管危險因素或靶器官損傷。中度慢性腎臟疾病（CKD）[腎小球濾過率（eGFR）30-59ml/min/1.73m2]SCORE評分10年發(fā)生致死性CVD的風險≥5%但<10%。第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六

中危SCORE評分10年發(fā)生致命CVD的風險≥1%但<5%時屬于中度發(fā)病風險，大多數(shù)中年人屬于此類。低危

低危人群的SCORE評分<1%，不具有其他可能導致風險增加的指標第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六SCORE評分圖的使用需要的參數(shù)：性別，年齡，吸煙史（吸/不吸），血壓和總膽固醇（mmol/L）。找出最接近個體年齡、膽固醇水平和血壓值的小方格，記住若個體的年齡、膽固醇水平和血壓值越靠近高一級別，其患病風險越高。核查其他可能導致危險增加的相關(guān)指標。確定10年CVD死亡的絕對風險。第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六SCORE評分表其他相關(guān)指標醫(yī)生應根據(jù)專業(yè)知識和判斷能力因地制宜的使用危險評估圖。與所有其他的危險度評估系統(tǒng)一樣，對心血管疾病死亡率呈下降趨勢的國家，危險度可能會被高估；而對死亡率呈上升趨勢的國家，危險度則會被低估。第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六

若存在下列情況，實際危險可能會高于危險評分圖所指示的危險：久坐不動或者有肥胖，特別是中心型肥胖者。有明確的早發(fā)心血管疾病家族史者。社會貧困階層。低高密度脂蛋白膽固醇者或高甘油三酯者。糖尿病患者（無其他危險因素或靶器官損傷）：與未患糖尿病人群相比，女性的危險度可能會高5倍，男性會高3倍。有亞臨床動脈粥樣硬化改變，[踝臂指數(shù)降低或影像學（如頸動脈超聲、CT掃描）的異常]，但尚無癥狀。第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六相對危險度評分

此量表主要用于評價CVD絕對低危風險的年輕人，與同年齡段人相比，其風險達到正常值的倍數(shù)。它有助于促進戒煙、健康飲食和體力鍛煉的開展，同時篩檢出需要使用藥物治療的人群。第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六危險年齡

一個有多種危險因素者的危險年齡可能與無危險因素者相同，如下圖所示。這有助于增加改變危險因素的改變的動力以降低危險年齡第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六其他危險評估建議危險度評估應當考慮社會心理因素。較低社會階層的人危險會增加，且獨立于其他危險因素水平患有睡眠呼吸暫?；虿鸸δ苷系K的患者應當進行危險度評估。纖維蛋白原，高敏C反應蛋白和/或同型半胱氨酸的測量可作為對異?；蛑形VD患者精確評價其危險度的重要補充。對CVD中危的人群可以考慮使用頸動脈IMT、ABI（踝臂指數(shù)）或者CT動脈鈣化評分。常見遺傳變異的檢測對CVD的危險度評估尚無價值第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六幫助人們改變行為習慣的建議與患者建立良好的關(guān)系。確保患者理解生活方式與疾病間的關(guān)系。和患者一起發(fā)現(xiàn)他們自身需要改變的危險因素。探討是否存在一些關(guān)鍵的障礙，或找到榜樣。制定個體化的生活方式調(diào)整計劃，建立可實現(xiàn)的改變生活方式的目標。增強患者改變的決心，定期監(jiān)測進展情況。需要時，獲得其他衛(wèi)生工作者的幫助（護士，理療師，營養(yǎng)學家等）。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六如何進行心血管疾病預防

——針對行為因素第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六改變生活方式的建議

采用認知-行為的干預措施（如激勵性訪談）以促進生活方式改變。當需要且可行時，應要求專業(yè)的衛(wèi)生保健人員（例如護士、營養(yǎng)學家、心理學家等）參與干預。對于極高風險的個體，應當進行多方面的干預，包括綜合的健康生活方式指導和藥物治療、運動訓練、壓力調(diào)節(jié)并提供針對社會心理危險因素的咨詢。第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六社會心理危險因素的治療建議開展多模式的行為干預，綜合健康教育，體育鍛煉和進行針對社會心理危險因素以及如何應對疾病的心理療法。臨床上有明顯抑郁、焦慮、敵對等癥狀的病例，應考慮采用心理療法、藥物療法或聯(lián)合治療。盡管沒有證據(jù)顯示患者可以在心血管終點事件上獲益，但這種方法能夠改善心理癥狀并且提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于吸煙的建議任何形式的吸煙都是心血管疾病獨立且強關(guān)聯(lián)的危險因素，因此必須戒除。暴露于被動吸煙環(huán)境能增加心血管疾病的危險，因此必須避免。鼓勵年輕人應該遠離煙草。應該建議所有的吸煙者戒煙并對他們提供幫助：采用強化支持療法進行戒煙，并給予有計劃的隨訪可提高戒煙率。第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六臨床常規(guī)實踐中戒煙的‘5A’策略詢問：抓住每一個機會系統(tǒng)地詢問吸煙狀況。建議：明確地建議所有吸煙者戒煙。評估：確定吸煙者成癮的程度和戒煙的意愿。幫助：在戒煙策略上達成一致，包括確定戒煙日期，生活方式的建議和藥物支持。計劃：制定隨訪的日程表。第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于膳食營養(yǎng)的建議健康的飲食是預防心血管疾病的基石通過多不飽和脂肪酸的替代，使飽和脂肪酸攝入小于總能量的10%。反式不飽和脂肪酸的攝入越少越好，最好不要從加工食品中攝入，從天然食品中的攝取量應小于攝入總能量的1%。每天攝入的鹽應<5克。第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六每天從全麥食品，水果和蔬菜中攝入30-45克膳食纖維每天200克水果(2-3份)。每天200克蔬菜(2-3份)。每周至少吃兩次魚，其中一次是富含脂肪的魚。男士每天飲用不多于2杯的含酒精飲料（酒精20克/天），女士每天飲用不多于1杯的含酒精飲料（酒精10克/天）。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于體重的建議超重（BMI>25kg/m2）以及肥胖（BMI>30kg/m2）人群應當減重，因為這將對血壓和血脂異常產(chǎn)生有利影響，從而降低心血管疾病危險。如果女性腰圍在80-88厘米，男性腰圍在94-102厘米，體重不能再增加。如果女性腰圍>88厘米，男性腰圍>102厘米則建議減重。超重和肥胖都會增加患心血管疾病死亡的風險。BMI和全因死亡率之間存在J型關(guān)系曲線。BMI范圍在20-25kg/m2時全因死亡率最低。第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六體力活動的建議即使在訓練效果顯著之前，任何類型的體育鍛煉均可減少心血管疾病的風險。這是個好消息。健康成年人每周進行體育活動或者中等強度以上的有氧運動時間應為2.5-5小時，或者每周1-2.5小時的高強度運動。強烈建議久坐不動的人開始低強度的鍛煉。第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六體育鍛煉/有氧運動訓練每次應該超過10分鐘，每周均勻的分配時間，多次進行。曾患急性心肌梗死，有CABG或PCI史，穩(wěn)定型心絞痛或者慢性穩(wěn)定性心衰的患者，應該在醫(yī)生的指導下開展中等強度的有氧運動，每周不少于3次并且每次不少于30分鐘。強烈建議久坐不動的患者在進行充分的運動相關(guān)風險評估后，開始低強度的體育鍛煉。第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六如何進行心血管疾病預防

——針對危險因素第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六

血壓水平的定義與分類a

BP=血壓，a.未經(jīng)治療者的血壓水平。第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六

不同時間地點的測量下高血壓的定義

BP=血壓；DBP=舒張期血壓；SBP=收縮期血壓第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六血壓控制的建議所有高血壓的患者及正常血壓高值的個體都推薦采用改變生活方式的干預措施，比如控制體重、增加體育鍛煉、限制飲酒、限制鈉的攝入以及增加水果、蔬菜、低脂奶制品的攝入等。所有高血壓患者的目標收縮壓應<140mmHg，舒張壓<90mmHg。主要的抗高血壓藥物（如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張受體阻滯劑、β受體阻滯劑）的降壓效果無明顯差別，均可在高血壓的起始治療和維持治療中使用。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六一級或二級高血壓的患者伴中度的CVD危險的患者，應觀察幾周再行藥物治療。對于無任何危險因素的一級高血壓患者，需觀察數(shù)月再行藥物治療，同時改變其生活方式控制血壓。但大多數(shù)患者則需要一種以上的藥物才能完全控制血壓。三級高血壓患者和心血管病高危和極高危的一級或二級高血壓患者，應該立即開始藥物治療。每一位高血壓患者，采用SCORE危險評分表來進行危險分層式最基本的要求。有證據(jù)表明亞臨床階段的器官損害對心血管病死亡風險的預測獨立于SCORE評分，可以對低?；蛑形５母哐獕翰∪俗鍪欠翊嬖趤喤R床器官損害的檢查。第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六明確患有心血管疾病的高血壓患者或者10年心血管疾病死亡風險5%（基于SCORE評分表）的高血壓患者應采用他汀類藥物治療。具有多種代謝危險因素的高血壓患者，由于藥物可能會增加新發(fā)糖尿病風險，不推薦使用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑。糖尿病患者推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或腎素-血管緊張素受體阻滯劑。第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六控制糖尿病的建議加強糖尿病患者的血糖控制可以減少微血管并發(fā)癥的風險，輕度減少心血管疾病的發(fā)生風險。糖尿病患者預防CVD的HbAIC目標水平為<7.0%（<53mmol/mol）?？刂艸bAIC的水平至<6.5%（<48mmol/mol）（HbAIC

的最低安全水平）對診斷糖尿病可能有所幫助。對于長期糖尿病患者，此目標可能降低微血管終點的發(fā)生風險。如果患者耐受且無禁忌癥，二甲雙胍應作為糖尿病的一線治療藥物。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六糖尿病患者推薦使用他汀類藥物，降低心血管疾病風險。糖尿病患者強化血壓的控制可以降低大血管和微血管病變的風險。糖尿病患者推薦的血壓范圍為<140/80mmHg。患有復雜疾病的患者應避免低血糖和體重增加，并且可進行個體化治療（包括治療目標制定和藥物選擇）。臨床上未診斷動脈粥樣硬化疾病的糖尿病患者不推薦使用抗血小板藥物阿司匹林。第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期六抗血小板治療的建議在冠脈綜合癥急性期和隨后的12個月內(nèi)，若無禁忌癥如較大的出血風險時，推薦雙重抗血小板藥物治療，即P2Y12抑制劑（替卡格雷或普拉格雷）與阿司匹林同時使用。不能耐受替卡格雷或普拉格雷的病人推薦使用氯吡格雷（負荷劑量600mg,日劑量75mg）。在心肌梗死之后的慢性期（>12個月），推薦使用阿司匹林作為預防用藥