成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理主講人：中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23─2023目錄范圍01.規(guī)范性引用文件02.術(shù)語(yǔ)和定義03.縮略語(yǔ)04.基本要求05.評(píng)估06.實(shí)施要點(diǎn)07.俯臥位期間護(hù)理08.并發(fā)癥預(yù)防09.

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23-2023一、范圍

一、范圍范圍本文件規(guī)定了成人機(jī)械通氣患者俯臥位的基本要求、評(píng)估、實(shí)施要點(diǎn)、俯臥位期間護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防。本文件適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人重癥監(jiān)護(hù)室的注冊(cè)護(hù)士。

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23-2023二、規(guī)范性引用文件

二、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23-2023三、相關(guān)術(shù)語(yǔ)下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。俯臥位proneposition一種俯臥于床上的體位姿勢(shì)。機(jī)械通氣mechanicalventilation自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。三、相關(guān)術(shù)語(yǔ)

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23-2023四、縮略語(yǔ)CRRT連續(xù)腎臟替代治療ECMO體外膜肺氧合RASS鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分SAS鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表BPS行為疼痛量表以下縮略語(yǔ)適用于本文件。四、縮略語(yǔ)

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23-2023五、基本要求

五、基本要求靜應(yīng)遵醫(yī)囑對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施俯臥位技術(shù)。每次實(shí)施俯臥位操作時(shí)，均應(yīng)有醫(yī)生在場(chǎng)。應(yīng)備好急救設(shè)備和急救藥品。護(hù)理有呼吸道傳染性疾病的患者時(shí)，隔離要求和操作者的自我防護(hù)應(yīng)符合WS/T311的規(guī)定。

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23-2023六、評(píng)估6.1應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、血氧飽和度等。6.2應(yīng)評(píng)估機(jī)械通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報(bào)警限設(shè)置等參數(shù)。6.3應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)部位應(yīng)使用減壓工具或器械進(jìn)行保護(hù)。6.4應(yīng)評(píng)估患者的管路種類(lèi)及固定情況，宜夾閉尿管、胃管等非緊急管路。6.5應(yīng)使用RASS或SAS表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評(píng)分-3～-4分或SAS評(píng)分2分。6.6應(yīng)使用CPOT或BPS評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持CPOT評(píng)分0分或BPS評(píng)分3分。6.7應(yīng)保持氣道通暢，雙重固定氣管插管，維持氣囊壓力25～30cmH2O。6.8應(yīng)充分清理口鼻腔、氣道分泌物，呼吸機(jī)純氧通氣2min。六、評(píng)估

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23-2023七、實(shí)施要點(diǎn)應(yīng)由至少5名操作者執(zhí)行，人員分工及職責(zé)參見(jiàn)附錄A，操作流程參見(jiàn)附錄B。若患者正在接受CRRT、ECMO等治療，宜增加操作者1～2名。宜選擇最重要管路的對(duì)側(cè)作為翻身方向。應(yīng)去除患者前胸位置的電極片，宜保留有創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。翻身過(guò)程中，應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率及血壓。翻身過(guò)程中，應(yīng)由1號(hào)位操作者發(fā)號(hào)施令，指揮整個(gè)翻身過(guò)程。將患者置于平臥位，左右雙側(cè)同時(shí)夾心式卷曲翻身單并固定患者。將患者向翻身方向?qū)?cè)平移至床沿；由平臥位調(diào)整為90°側(cè)臥位；由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位。七、實(shí)施要點(diǎn)在背部對(duì)應(yīng)位置貼電極片進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。應(yīng)確定人工氣道固定通暢，并保持有效通氣。應(yīng)開(kāi)放所夾閉的管道，保持全身管道的通暢及固定。體位擺放參見(jiàn)附錄C七、實(shí)施要點(diǎn)七、實(shí)施要點(diǎn)

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23-2023八、俯臥位期間護(hù)理應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，充分暴露人工氣道，密切觀察人工氣道通暢情況。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1h觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、呼吸機(jī)參數(shù)。應(yīng)使用RASS或SAS評(píng)分量表監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評(píng)分為-3～-4分或SAS評(píng)分為2分。八、俯臥位期間護(hù)理應(yīng)使用CPOT或BPS評(píng)分量表監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)痛深度，維持COPT評(píng)分為0分或BPS評(píng)分為3分。宜調(diào)整患者體位為頭高腳低斜坡臥位，床頭抬高10°～30°。應(yīng)避免眼球受壓，眼瞼應(yīng)保持閉合。八、俯臥位期間護(hù)理

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理-中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS23-2023九、并發(fā)癥的發(fā)生非計(jì)劃性拔管翻身前，應(yīng)檢查管路固定情況。管路應(yīng)預(yù)留足夠的長(zhǎng)度，必要時(shí)使用延長(zhǎng)管。翻身過(guò)程中，操作者動(dòng)作應(yīng)保持同步，避免不必要的管路牽扯。翻身結(jié)束后，應(yīng)立即檢查所有管路是否固定且通暢。俯臥位機(jī)械通氣期間，宜每2h檢查管路固定情況。九、并發(fā)癥的發(fā)生反流與誤吸1宜使用幽門(mén)后喂養(yǎng)。2使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，翻轉(zhuǎn)至俯臥位前，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并監(jiān)測(cè)胃殘余量。3俯臥位機(jī)械通氣期間，應(yīng)避免腹部受壓，每次調(diào)整體位后均需檢查腹部受壓情況。九、并發(fā)癥的發(fā)生壓力性損傷1應(yīng)每2h觀察壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚的受壓情況，檢查受壓部位保護(hù)措施是否有效。2應(yīng)每2h進(jìn)行左右側(cè)臥位翻身，角度為15°～30，軀干朝向應(yīng)與頭部朝向保持一致。3應(yīng)懸空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器等易受壓部位。九、并發(fā)癥的發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂1應(yīng)持續(xù)