內科炎癥性腸病第八演示文稿

內科炎癥性腸病第八版演示文稿當前第1頁\共有65頁\編于星期四\16點（優(yōu)選）內科炎癥性腸病第八版當前第2頁\共有65頁\編于星期四\16點遺傳易感者

啟動腸道免疫系統(tǒng)

腸道菌叢參與病因和發(fā)病機理

免疫調節(jié)紊亂、持續(xù)、交替環(huán)境因子遺傳因素當前第3頁\共有65頁\編于星期四\16點潰瘍性結腸炎ulcerativecolitis,UC當前第4頁\共有65頁\編于星期四\16點潰瘍性結腸炎1.概述2.病理3.臨床表現(xiàn)4.實驗室及其他檢查6.鑒別診斷5.診斷7.治療當前第5頁\共有65頁\編于星期四\16點概述

發(fā)病情況：近年患病率

青壯年兒童老年

女

男

當前第6頁\共有65頁\編于星期四\16點病理

病變部位：多位于:直腸、乙狀結腸亦可累及:全結腸、回腸末端。

呈連續(xù)性彌漫性分布，病變主要限于粘膜與粘膜下層。

當前第7頁\共有65頁\編于星期四\16點肉眼：粘膜彌漫性充血水腫、糜爛、出血、隱窩膿腫、潰瘍、炎性息肉、腸壁僵硬縮短、結腸袋消失、腸腔狹窄等，少數(shù)癌變?；静±恚汗逃心葟浡粤馨图毎?、漿細胞、單核細胞等細胞浸潤，活動期并有大量中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。炎性息肉潰瘍病理

當前第8頁\共有65頁\編于星期四\16點臨床表現(xiàn)

亞急性起病，慢性病程，發(fā)作與緩解交替?。ㄒ唬┫到y(tǒng)表現(xiàn)

1、腹瀉：2－10+次/日。偶爾反有便秘。

2、粘液膿血便：病變限于直腸者，鮮血附于糞便表面。病變達直腸以上者，血混于糞便之中。當前第9頁\共有65頁\編于星期四\16點3、腹痛：程度：多為輕度→中度。并發(fā)中毒性巨結腸可持續(xù)劇痛。部位：多為左下腹或下腹，少數(shù)全腹痛。特點：疼痛—便意—便后緩解

4、其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)

當前第10頁\共有65頁\編于星期四\16點5、體征重型、暴發(fā)型：左下腹明顯壓痛、鼓腸。輕、中型：左下腹輕壓痛，觸及痙攣的降結腸或乙狀結腸——腸型。并發(fā)中毒性結腸擴張、腸穿孔：全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱。臨床表現(xiàn)

當前第11頁\共有65頁\編于星期四\16點（二）全身表現(xiàn)（中重型）發(fā)熱消瘦貧血低蛋白血癥水電解質紊亂等臨床表現(xiàn)

當前第12頁\共有65頁\編于星期四\16點（三）腸外表現(xiàn)1、關節(jié)炎2、結節(jié)性紅斑3、壞疽性膿皮病4、鞏膜外層炎5、復發(fā)性口腔潰瘍臨床表現(xiàn)

當前第13頁\共有65頁\編于星期四\16點（四）臨床分型（按本病的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型）

1.根據(jù)病程經(jīng)過：初發(fā)型、慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性型

2.根據(jù)病情嚴重程度：①輕型：腹瀉4次/d以下，無全身癥狀，血沉正常②中型：介于輕、重度之間③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃，ESR＞30mm/h，A-Pro＜30g/L，短期內體重明顯減輕臨床表現(xiàn)

當前第14頁\共有65頁\編于星期四\16點3.根據(jù)病變范圍：直腸炎直腸乙狀結腸炎左半結腸炎廣泛性或全結腸炎（倒灌性）區(qū)域分布者稱區(qū)域性結腸炎4.根據(jù)病情:活動期緩解期臨床表現(xiàn)

當前第15頁\共有65頁\編于星期四\16點臨床表現(xiàn)（五）并發(fā)癥1、中毒性結腸擴張病情急劇惡化，毒血癥明顯，鼓腸腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱或消失。腹平片示結腸擴大、結腸袋消失。預后差，易腸穿孔。當前第16頁\共有65頁\編于星期四\16點患者女，53歲，有潰瘍性結腸炎史3年，近期出現(xiàn)劇烈腹痛、血性腹瀉。體查腹部膨隆，輕度觸痛，腸鳴音減弱。腹部Ｘ線平片示巨結腸：橫結腸明顯擴張，左側結腸縮短和結腸袋消失。

臨床表現(xiàn)當前第17頁\共有65頁\編于星期四\16點2、直、結腸癌變

病程長，易癌變3、其他并發(fā)癥：腸出血腸穿孔腸梗阻（少見）臨床表現(xiàn)當前第18頁\共有65頁\編于星期四\16點實驗室及其他檢查（一）血液檢查

Hb↓WBC↑ESR↑C反應蛋白↑血清白蛋白↓電解質失衡

當前第19頁\共有65頁\編于星期四\16點（二）糞便檢查

1、常規(guī)檢查可見紅細胞、膿細胞、巨噬細胞等2、病原學檢查目的：排除感染性腸炎要求：反復多次（至少連續(xù)3次）內容：（1）細菌培養(yǎng)①常規(guī)致病菌培養(yǎng):如痢疾桿菌、沙門氏菌等②特殊細菌培養(yǎng):如難辨梭狀牙胞桿菌、真菌實驗室及其他檢查當前第20頁\共有65頁\編于星期四\16點（2）顯微鏡檢查①找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊（新鮮糞便、保溫）②血吸蟲檢查血吸蟲及卵阿米巴滋養(yǎng)體實驗室及其他檢查當前第21頁\共有65頁\編于星期四\16點（三）自身抗體檢查特異性抗體特異性

UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒細胞胞漿抗體）

CDASCA56％～92％（抗釀酒酵母抗體）有效性待檢驗！實驗室及其他檢查當前第22頁\共有65頁\編于星期四\16點1.粘膜多發(fā)性淺潰瘍，伴充血水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布。直腸乙狀結腸實驗室及其他檢查（四）結腸鏡檢查：最重要、最常用當前第23頁\共有65頁\編于星期四\16點2.粘膜粗糙呈細顆粒狀，粘膜血管模糊，質脆，易出血，可附有膿性分泌物。

實驗室及其他檢查當前第24頁\共有65頁\編于星期四\16點３.假息肉（炎性息肉）形成，結腸袋變鈍或消失。

實驗室及其他檢查當前第25頁\共有65頁\編于星期四\16點4.呈炎癥性反應，?？梢娒訝€、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少。實驗室及其他檢查當前第26頁\共有65頁\編于星期四\16點（五）鋇灌腸檢查

１.多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損２.粘膜粗亂或有細顆粒改變

3.結腸袋消失、腸壁變硬、腸管縮短，可呈鉛管狀。實驗室及其他檢查當前第27頁\共有65頁\編于星期四\16點（一）診斷依據(jù)

1、臨床表現(xiàn)：具有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的全身癥狀。2．結腸鏡檢查表現(xiàn)3、粘膜活檢4、鋇灌腸檢查表現(xiàn)診斷當前第28頁\共有65頁\編于星期四\16點

在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎、Crohn病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎的基礎上，可按下列標準診斷：臨床表現(xiàn)（典型）結腸鏡三項中至少一項粘膜活檢

臨床表現(xiàn)（典型）鋇灌腸三項中至少一項臨床表現(xiàn)（不典型）典型的結腸鏡或鋇灌腸檢查表現(xiàn)

可診斷診斷當前第29頁\共有65頁\編于星期四\16點臨床表現(xiàn)（典型）或典型既往史無典型結腸鏡或鋇灌腸表疑診

診斷當前第30頁\共有65頁\編于星期四\16點鑒別診斷

1、慢性細菌性痢疾2、阿米巴腸炎

右半結腸為主，糞便找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效3、血吸蟲病

有疫水接觸史，糞便或粘膜活檢可見血吸蟲卵當前第31頁\共有65頁\編于星期四\16點4、Crohn病當前第32頁\共有65頁\編于星期四\16點項目結腸Crohn病潰瘍性結腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變粘膜下層淋巴細胞集聚，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫病變?yōu)槿珜友装Y，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細胞減少鑒別診斷

當前第33頁\共有65頁\編于星期四\16點

5、大腸癌6、腸結核7、腸易激綜合征（IBS）鑒別診斷

當前第34頁\共有65頁\編于星期四\16點治療

（一）一般治療

1．休息

2．飲食：流質或少渣飲食，嚴重者禁食。

3．糾正水電解質失衡、貧血、低蛋白血癥等

4．有繼發(fā)感染者，應抗菌治療。

5．對癥治療：止瀉、止痛，但應注意抗膽堿藥或止瀉藥有誘發(fā)中毒性結腸擴張之危險。當前第35頁\共有65頁\編于星期四\16點（二）藥物治療1、氨基水楊酸制劑

（1）柳氮磺吡啶（SASP）：常用適用于輕、中型或重型經(jīng)糖皮質激素治療緩解后。2－4g/日，持續(xù)3年。治療

當前第36頁\共有65頁\編于星期四\16點（2）新型5-ASA制劑：美沙拉嗪、奧沙拉嗪等療效與SASP相仿副作用減少，但價貴，適用于對SASP不耐受者（3）5-ASA灌腸劑、栓劑治療

當前第37頁\共有65頁\編于星期四\16點2、糖皮質激素：

對急性發(fā)作期療效較好。適用于對SASP療效不佳者，特別是重型及暴發(fā)型患者。病情緩解后逐漸減量至停用。

3、免疫抑制劑：硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素等治療

當前第38頁\共有65頁\編于星期四\16點（三）手術治療

緊急手術指征：大出血腸穿孔中毒性結腸擴張內科治療無效者擇期手術指征：結腸癌變活動期患者內科治療無效或藥物不耐受治療

當前第39頁\共有65頁\編于星期四\16點預后

大部分患者：慢性過程，反復發(fā)作。

當前第40頁\共有65頁\編于星期四\16點克羅恩病Crohn，sdisease,CD

當前第41頁\共有65頁\編于星期四\16點克

羅

恩

病1.概述2.病理3.臨床表現(xiàn)4.實驗室及其他檢查6.鑒別診斷5.診斷7.治療當前第42頁\共有65頁\編于星期四\16點概述

克羅恩?。菏且环N病因尚不清楚的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病。發(fā)病情況：青少年多；歐美國家多，我國少。

女

男

當前第43頁\共有65頁\編于星期四\16點侵犯部位：回腸末段與臨近右側結腸者最多見病變特點：1.病變分布呈節(jié)段性2.粘膜潰瘍早期呈鵝口瘡樣潰瘍、縱形潰瘍和裂隙潰瘍，粘膜成鵝卵石樣外觀；3.病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。

病理當前第44頁\共有65頁\編于星期四\16點病理特點：為全壁性腸炎，固有膜基底部和粘膜下層淋巴細胞聚集，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等病理當前第45頁\共有65頁\編于星期四\16點

不同病例差異較大，與病變部位、病期及并發(fā)癥有關！一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)1.腹痛：最常見。部位：右下腹或臍周發(fā)作特點：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時緩解持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內膿腫形成，或穿孔急腹癥。臨床表現(xiàn)當前第46頁\共有65頁\編于星期四\16點2.腹瀉：常見。特點：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重3.體重下降：常見。

4.腹部腫塊:約見10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見。臨床表現(xiàn)當前第47頁\共有65頁\編于星期四\16點5.瘺管形成：

因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病特征性表現(xiàn)之一，分為內、外瘺。6.肛門直腸周圍病變：

瘺管、膿腫形成及肛裂等病變。臨床表現(xiàn)當前第48頁\共有65頁\編于星期四\16點二、全身表現(xiàn)1.發(fā)熱：常見，腸道炎癥活動或繼發(fā)感染引起。2.營養(yǎng)障礙。

3.水、電解質紊亂。臨床表現(xiàn)當前第49頁\共有65頁\編于星期四\16點三、腸外表現(xiàn)

以關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結節(jié)性紅斑、口腔黏膜潰瘍常見臨床表現(xiàn)當前第50頁\共有65頁\編于星期四\16點四、臨床分型

1.病灶性質：非狹窄非穿通型狹窄型穿透型肛周病變

2.病變部位：小腸型結腸型回結腸型上消化道

3.嚴重程度：CDAI臨床表現(xiàn)當前第51頁\共有65頁\編于星期四\16點簡化CDAI計算法

1．一般情況：0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差

2．腹痛：0：無；1：輕；2：中；3：重

3．腹瀉稀便：每日1次記1分

4．腹塊(醫(yī)師認定)：0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛

5．并發(fā)癥(關節(jié)痛、虹膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等)每個1分

<4分為緩解期；5～8分為中度活動期；>9分為重度活動期臨床表現(xiàn)當前第52頁\共有65頁\編于星期四\16點五、并發(fā)癥

腸梗阻：最常見腹腔內膿腫吸收不良綜合征急性穿孔、大量便血：偶見中毒性結腸擴張：罕見癌變：1%臨床表現(xiàn)當前第53頁\共有65頁\編于星期四\16點

（一）血液檢查

貧血，Hb↓，活動期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(+)

(二)X線檢查：

黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布?？梢娞S征、線樣征。實驗室和其他檢查當前第54頁\共有65頁\編于星期四\16點（三）結腸鏡檢查：1、節(jié)段性分布2、見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣。鵝卵石征：縱橫交錯深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周圍有潰瘍包繞，呈大小不等結節(jié)。3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常?；顧z：非干酪壞死性肉芽腫實驗室和其他檢查當前第55頁\共有65頁\編于星期四\16點實驗室和其他檢查當前第56頁\共有65頁\編于星期四\16點實驗室和其他檢查當前第57頁\共有65頁\編于星期四\16點（四）病檢：

非干酪性肉芽腫－確診！裂隙潰瘍、粘膜下層淋巴細胞聚集。實驗室和其他檢查當前第58頁\共有65頁\編于星期四\16點病史+X線+結腸鏡檢查+排除其他診斷當前第59頁\共有65頁\編于星期四\16點WHO標準：①非連續(xù)性腸道病變②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄④結節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫⑤