器官移植面對的倫理問題

人體器官發(fā)生病變或功能障礙后，能否象機(jī)器零件壞了更換零件一樣，更換一個器官？這是人類自古以來的一種夢想，最早的傳說是我國春秋戰(zhàn)國時期的名醫(yī)扁鵲給兩個陰盛和陽盛的病人互換了心臟，恢復(fù)了陰陽平衡。當(dāng)前第1頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)直到20世紀(jì)50年代美國科學(xué)家Murray第一個在同卵孿生子之間進(jìn)行腎移植獲得成功，并使之長期存活，才使人類的這一夢想變成了現(xiàn)實(shí)。為表彰他劃時代的杰出貢獻(xiàn)，他獲得了1990年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。當(dāng)前第2頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)每個人各有一條分別來自父親和母親的半型，因此，共有兩條半型。兩條半型的相對座位上的基因稱為等位基因。按照遺傳規(guī)律，子代和親代之間總有一條單型是相同的，同胞之間HLA有1/2機(jī)會半型相同，1/4機(jī)會完全相同，1/4機(jī)會完全不相同。當(dāng)前第3頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)器官移植）是摘除人體的某一器官并把它置于同一個（自體移植）或同種另一個體（同種異體移植）、或不同種個體（異體移植）的相同部位（常位）或不同部位（異位）。器官移植是醫(yī)學(xué)高科技發(fā)展的成果之一。當(dāng)前第4頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)器官移植由于供體器官來源短缺，器官難以長期保存，各種并發(fā)癥難以預(yù)防，抑制免疫問題復(fù)雜，手術(shù)難度大等障礙，使得約有1/3心臟病人，1/4肺病患者因供體器官短缺而死亡，因此，解決供體器官來源問題已成為發(fā)展器官移植技術(shù)的首要社會和倫理問題。當(dāng)前第5頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)隨著手術(shù)治療更廣和更深的發(fā)展以及免疫抑制劑的改進(jìn)和醫(yī)學(xué)美容服務(wù)的大量開展，近50年來各種器官移植手術(shù)和近20年來美容手術(shù)陸續(xù)實(shí)施，并成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展之一，這使許多難以治愈的病人得以生存或康復(fù)或獲得美好與幸福。但是，器官移植和醫(yī)學(xué)美容也帶來了許多倫理問題，給醫(yī)務(wù)人員提出了新的道德要求。當(dāng)前第6頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)器官移植的分類由尸體上移植推定同意胎兒供體異種移植當(dāng)前第7頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)從醫(yī)學(xué)的角度來說人體活器官是最佳的供體器官，而人體器官供體來源主要是以尸體為主，還有胎兒器官和活體器官。器官有成對的和單一的兩種，如腎臟、肺葉是成對的，心臟、肝臟都是單一的。成對器官可以來自活體，也可來自尸體。但從活體上摘取單個器官無疑等于殺死或殺傷一個人去救另一個人，這必將被視為違法的行為，也是倫理原則所不容的。就我國的器官供體形勢來看，至今仍以尸體器官為主。當(dāng)前第8頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)器官移植要求移植一個活的器官。但是，手術(shù)切取的、已沒有血液供應(yīng)的器官，在35-37℃的常溫下(稱為熱缺血)短期內(nèi)即趨向失去活力，腎臟的熱缺血時間只有30-60分鐘，肝臟的熱缺血時間只有15-20分鐘。因此，為了延長移植器官的存活時間，器官的保存必須遵循低溫的原則，低溫可以減少細(xì)胞對氧的需要，延長對缺血的耐受性，從37℃降至0℃可使細(xì)胞新陳代謝率下降到原來的1/12。當(dāng)前第9頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)但由于傳統(tǒng)的“身體發(fā)膚，受之父母，不敢傷毀，孝之始也”等傳統(tǒng)觀念的影響，捐獻(xiàn)遺體器官的觀念在很多公民中還相當(dāng)?shù)?，捐獻(xiàn)遺體器官的社會風(fēng)氣尚未形成；同時由于捐獻(xiàn)遺體器官尚未列入政府有關(guān)部門的議事日程，從而缺乏全社會的理解與支持。再加上我國未認(rèn)定“腦死亡”概念，法律不允許從心還跳著的“尸體”上摘取器官，使器官供體來源更加奇缺，質(zhì)量也不高。當(dāng)前第10頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)活體器官移植的途徑其次為商品化這一方式。器官商品化可緩解一部分器官短缺的情況，但也帶來了許多弊端。首先是器官的質(zhì)量難以保證，受者往往不了解所買供者的器官之真實(shí)病況以及是否有遺傳病史。其次會導(dǎo)致在生死前面出現(xiàn)了不平等，有錢人可以購買器官而獲得再生機(jī)會，而貧窮人只能在絕望條件下去出售自己的器官。當(dāng)前第11頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)推定同意指不考慮死者及家屬的意愿，由政府授權(quán)給醫(yī)生，允許他們在尸體上收集所需要的組織器官，推定同意有兩種方法，一是國家給與醫(yī)生摘取尸體上有用的組織器官的權(quán)利，不考慮死者及家屬的意愿。如奧地利、波蘭、丹麥、瑞士、法國等國家都采取這種方式。另一種是法律推定，既不出現(xiàn)來自死者或家屬成員的反對時，方可進(jìn)行器官收集，如芬蘭、希臘、意大利、挪威、西班牙、瑞典等國家采取這種方式。如果供體生前曾表示過捐獻(xiàn)器官的意愿或家屬同意捐獻(xiàn)者，均可單獨(dú)執(zhí)行，對另一方則實(shí)行推定同意。當(dāng)前第12頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)要使器官移植獲得成功，最理想的供體就是胎兒器官，因?yàn)樘浩鞴僬加幸欢üw上的生物學(xué)優(yōu)勢，尤其對以優(yōu)生為原則而終止某些病態(tài)妊娠或處置有嚴(yán)重缺陷的新生兒以及社會原因引起的引產(chǎn)和流產(chǎn)，給社會和醫(yī)學(xué)帶來了大量的胎兒處理問題，這就在客觀上提供了供體胎兒器官的可能性。在我國近年來的器官移植的實(shí)踐也證明了供體胎兒器官不僅在技術(shù)上可行，而且在倫理上也沒有遇到大的障礙。當(dāng)前第13頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)媒體報道，美國加州16歲少女亞拉剛剛過16歲生日，就被告知已患慢性骨癌，唯一有效的方法是進(jìn)行骨髓移植，為救女兒，孩子的父母聽從醫(yī)生的建議決定再生下一個孩子，希望在僅有25%可能性中能幸運(yùn)生下一個與女兒骨髓同型相容的孩子。結(jié)果如愿以償生下了妹妹瑪麗莎，骨髓與姐姐完全相同。當(dāng)14個月時，醫(yī)生用瑪麗莎的骨髓為亞拉實(shí)施了骨髓移植。一年后，亞拉完全恢復(fù)了健康。當(dāng)前第14頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)目前，在英國大約有6000多名繼續(xù)器官移植的患者，因無法及時得到所需器官而死亡的人數(shù)大約占90%以上。于是，出于從不同于人的其它動物身上獲取類人的器官的設(shè)想，醫(yī)學(xué)家們把主攻方向轉(zhuǎn)向了以動物器官代替人類器官，與人類“同種同宗”的靈長類動物如猴子、狒狒、猩猩等成為首選目標(biāo)。當(dāng)前第15頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)1963年美國一名患者移植了猴子的腎臟存活9個月。1968年在英國的一名心臟衰竭而垂危的男童的血液循環(huán)系統(tǒng)同狒狒的心臟相連，男童存活了16小時。1992年美國一位35歲的男性肝病患者移植了一頭狒狒的肝臟，兩個半月后，患者死于真菌感染。靈長類動物器官移植于人體相繼失敗，于是醫(yī)學(xué)工作人員又把主攻方向集中在豬的身上。因?yàn)闊o論從體積、形態(tài)大小、血流量以及功能機(jī)理上看，豬的器官與人類最為相似，用豬的器官代替人體的器官，移植是可行的，有的科學(xué)家認(rèn)為豬比靈長類更適合人類當(dāng)前第16頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)在1996年英國生物倫理學(xué)咨詢機(jī)構(gòu)推準(zhǔn)給人移植豬器官，美國食品和藥物管理局以及疾病和預(yù)防控制中心也準(zhǔn)備頒布允許人畜器官異體移植的指導(dǎo)方針。我國有關(guān)機(jī)構(gòu)在前期研究過程中以解決了異體移植的關(guān)鍵，即轉(zhuǎn)基因豬的基因?qū)牒拓i卵核移植技術(shù)研究。但是，直至1997年由于豬器官移植入人體，再次引起國際醫(yī)學(xué)界的嚴(yán)重關(guān)注。1997年1月英國政府為人體移植動物器官發(fā)出“紅牌”，宣布暫時禁止這種手術(shù)。美國醫(yī)學(xué)界也對這種手術(shù)提出了強(qiáng)烈批評。以英國著名醫(yī)學(xué)教授肯尼迪為首的研究小組，對人體移植動物器官的得失進(jìn)行了全面調(diào)查和論證。調(diào)查結(jié)果傾向于禁止這類移植手術(shù)。同時，英國癌癥研究所近年來還發(fā)現(xiàn)豬身上的病毒可傳遞給人體。

當(dāng)前第17頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)由于器官商品化，從而出現(xiàn)了一些以金錢為目的，殘害人類生命的地下暴力集團(tuán)，其中有的醫(yī)生失去了醫(yī)德和良心也成為其團(tuán)伙。用不正當(dāng)?shù)氖侄握∑鞴僭谝恍﹪視r有報導(dǎo)，如菲律賓監(jiān)獄的犯人可以通過出售器官來減刑；日本一些黑社會高利貸組織經(jīng)常以逼債為由，強(qiáng)行摘去當(dāng)事人器官作為抵債。在德國甚至出現(xiàn)了人體器官交易市場，腎臟最高售價為8.5萬美元當(dāng)前第18頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)20世紀(jì)90年代印度班加羅爾市人體腎臟詐騙案震驚了全世界：生活困難并以出賣勞動力為生的維路應(yīng)招去班市干建筑活，其中一位招工頭建議維路先去賣點(diǎn)血維持眼下生活，只好答應(yīng)。合格后，醫(yī)生要他簽字，然后帶他到一房間，說給他抽血，不久他失去知覺，等醒后，發(fā)現(xiàn)自己腰部左側(cè)纏著繃帶，醫(yī)生告訴他因血需要量大，不得不在腰部抽取，為此給他做了一個小手術(shù)。后來工頭給了他一萬盧比讓其回家。回家后他感到不適，當(dāng)他到診所就醫(yī)時，醫(yī)生告訴他，他的一只腎已被摘除，維路大吃一驚，立即去班市找工頭，兩個工頭矢口否認(rèn)。更可悲的是，成千上萬的窮人在印度為了生計(jì)被迫出賣自己的腎臟、眼球等。有個不足3000的人的村莊，竟有400人僅靠單腎艱難生存。當(dāng)前第19頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)尸體供器官移植的倫理難題首先是面臨著傳統(tǒng)觀念的挑戰(zhàn)，一些人害怕尸體毀壞，相信人死后有生命和能死而復(fù)生，擔(dān)心簽署器官捐獻(xiàn)卡會不吉利等。因此，捐獻(xiàn)死后組織、器官和遺體的阻力很大。我國一些領(lǐng)導(dǎo)人和醫(yī)學(xué)家?guī)ь^呼吁死后捐獻(xiàn)器官和遺體，但格守全尸觀念的舊習(xí)俗使響應(yīng)者甚少。其次，當(dāng)死者生前沒有提出捐獻(xiàn)遺體器官的意愿當(dāng)前第20頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)26歲的廣西男子黃德（化名）在兩歲時不幸被狗將整個陰囊和睪丸咬掉。2001年前往武漢大學(xué)人民醫(yī)院求醫(yī)。因黃德沒有兄弟，只能移植父親的睪丸，對此，已做過數(shù)十例睪丸移植的人民醫(yī)院泌尿科詹炳炎教授介紹，黃德移植父親的睪丸后，有可能生育孩子。但孩子是喊黃德“爸爸”還是“哥哥”呢？當(dāng)前第21頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)有一個病人甲因多年酗酒，肝臟功能衰竭，急需移植腎。另一青年乙因抓歹徒被歹徒刺傷肝臟，也急需移植。正好有一腎可供移植，而且組織配型與這兩位病人也正好相容。甲經(jīng)濟(jì)條件好，付得起肝移植費(fèi)用；而乙是待業(yè)青年，無力負(fù)擔(dān)一直費(fèi)用。1、應(yīng)該將這只腎移植給誰？有錢而酗酒治病的甲，還是沒有錢而見義勇為的乙？2、應(yīng)該不應(yīng)該因病人酗酒致病而不給做移植？3、應(yīng)該不應(yīng)該因無力支付而不給做移植？當(dāng)前第22頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)器官移植的供體器官也可以從死囚身上獲取，這也存在著倫理之爭。贊同者認(rèn)為，可以解決供體器官不足的問題，而且還是給予死囚一個機(jī)會，讓他們贖罪；反對者認(rèn)為，死囚很難做到知情同意，而且有些人使用囚犯的器官會產(chǎn)生一種心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心自己會變得像犯人那樣容易犯罪。當(dāng)前第23頁\共有25頁\編于星期四\16點(diǎn)器官移植費(fèi)用昂貴在發(fā)達(dá)國家，有條件的一般民眾可以支付移植