第十一章-神經系統(tǒng)檢查-一腦神經檢查-腦神經共對單純感優(yōu)秀文檔

第十一章神經系統(tǒng)檢查一、腦神經檢查腦神經共12對。單純感覺神經:嗅神經、視神經、聽神經；單純運動神經:動眼神經、滑車神經、外展神經、副神經和舌下神經；混合神經:三叉神經、面神經、舌咽神經和迷走神經。動眼神經、面神經、舌咽神經和迷走神經還含有副交感神經纖維。

（一）嗅神經嗅神經傳導嗅覺，嗅覺感受器在鼻粘膜，嗅覺中樞位于大腦顳葉。

1．檢查法2．臨床意義①一側嗅覺喪失，提示同側嗅球或嗅絲的病變，多見于創(chuàng)傷、蝶鞍附近的占位性病變等。兩側嗅覺喪失多見于顱底腦膜結核、鼻粘膜病變，如感冒、萎縮性鼻炎等。②嗅幻覺多見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期。③嗅覺過敏見于癔癥。

鼻粘膜——嗅神經————嗅球——嗅束——顳葉中樞

腦膜顱底蝶鞍

（二）視神經視神經檢查包括視力、視野和眼底檢查。1．視野周邊視力。（1）檢查法：（2）臨床意義：凡視覺通路的某一部位遭受損害都可引起視野缺損。

2．眼底（1）檢查法：主要觀察視神經乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜各象限是否有異常改變。（2）正常眼底：視神經乳頭為淡紅色，呈圓形或橢圓形，邊界清楚。動脈較細，色鮮紅，靜脈較粗，色暗紅，動、靜脈之比為2∶3。視網(wǎng)膜全部為鮮橘紅色，黃斑位于視乳頭顳側偏下方，呈暗紅色，在其中央有一小反光點。

正常眼底（右）（3）臨床意義顱內壓升高：出現(xiàn)視神經乳頭水腫，表現(xiàn)為視乳頭隆起、水腫，邊緣模糊不清，靜脈淤血和紆曲，并可見火焰狀出血。高血壓、動脈硬化：早期為視網(wǎng)膜動脈痙攣。硬化期為視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強，有動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，動脈呈銅絲狀或銀絲狀。晚期視乳頭周圍有火焰狀出血，棉絮狀滲出物，嚴重時有視乳頭水腫。（五）面神經1．檢查法直腿抬高。神經反射。正常耳傳導性耳聾感音性耳聾（三）動眼、滑車、展神經②嗅幻覺多見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期。深反射：感受器——傳入神經——中樞——傳出神經——效應器官高級中樞視乳頭邊界不清，視網(wǎng)膜血管色淡，血管曲張、彎曲，視網(wǎng)膜上有帶白色中心的出血斑及滲出物。第十一章神經系統(tǒng)檢查深反射：感受器——傳入神經——中樞——傳出神經——效應器官高級中樞（五）面神經②如直接角膜反射消失，間接角膜反射存在為受刺激側的面神經癱瘓。2．檢查法①觸、痛覺和溫度覺。3．臨床意義多見于受寒、耳部或腦膜感染、神經纖維瘤。①減弱或消失分別見于同側胸髓7～8節(jié)、胸9～10節(jié)、胸11～12節(jié)病損。3．臨床意義一側副神經或其核受損時，該側垂肩，聳肩無力，頭不能轉向對側或轉頭無力。糖尿病：Ⅰ期：微血管瘤、出血；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血；Ⅴ期：機化物增生；Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。白血?。阂暼轭^邊界不清，視網(wǎng)膜血管色淡，血管曲張、彎曲，視網(wǎng)膜上有帶白色中心的出血斑及滲出物。原發(fā)性視神經萎縮：視神經乳頭色蒼白，邊界清晰。（三）動眼、滑車、展神經1.功能。2.檢查法。3．臨床意義

①動眼神經麻痹時出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球向內、向上及向下活動受限而出現(xiàn)外斜視和復視，并有瞳孔散大，調節(jié)和聚合反射消失。②滑車神經單獨麻痹很少見，眼球向下及向外運動減弱，向下看時出現(xiàn)復視，但患者多無斜視。③展神經受損時眼球不能外展，出現(xiàn)內斜視和復視。多見于腦腫瘤、結核性腦膜炎、腦出血、腦疝等。如一側腦干或頸交感神經受損時出現(xiàn)患側眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷或伴有同側面部少汗或無汗，稱為霍納綜合征（Hornersyndrome）。

外展內收上直肌下斜肌上斜肌下直肌外直肌內直肌滑車神經（四）三叉神經

1．功能：三叉神經第一支眼神經、第二支上頜神經、第三支下頜神經。

2．檢查法①觸、痛覺和溫度覺。②咀嚼肌和顳肌。

3．臨床意義

①三叉神經感覺支病變---感覺減退、喪失或疼痛。三叉神經痛常為突然發(fā)作的一側面部劇痛，可在三個分支的出面骨孔（眶上孔、上頜孔和頦孔）處有壓痛點，且按壓時可誘發(fā)疼痛。②一側運動支受損，張口時下頜偏向患側，該側咀嚼肌萎縮、肌力減弱；兩側運動支受損，患者口半張，不能咀嚼。常見于牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎、下頜關節(jié)病變、顱腦損傷或腫瘤等。

（七）舌咽神經和迷走神經（2）前庭神經：閉目直立、眼球震顫試驗。1．檢查法直腿抬高。出現(xiàn)視神經乳頭水腫，表現(xiàn)為視乳頭隆起、水腫，邊緣模糊不清，靜脈淤血和紆曲，并可見火焰狀出血。視乳頭邊界不清，視網(wǎng)膜血管色淡，血管曲張、彎曲，視網(wǎng)膜上有帶白色中心的出血斑及滲出物。③雙側上、中、下腹壁反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者?；旌仙窠?三叉神經、面神經、舌咽神經和迷走神經。3．提睪反射腰髓1～2節(jié)。核上受損只有兩側都受損時才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，但與延髓性麻痹表現(xiàn)不同的是咽反射亢進，無舌肌萎縮，稱假延髓性麻痹，可發(fā)生于兩側腦血管病及腦炎等。一、腦神經檢查深反射：感受器——傳入神經——中樞——傳出神經——效應器官高級中樞1．功能支配胸鎖乳突肌、斜方肌。1．功能支配舌肌運動，其核只受對側大腦皮質的支配。前者傳導聽覺，后者傳導平衡覺，感受器在內耳，中樞在大腦顳葉。②如直接角膜反射消失，間接角膜反射存在為受刺激側的面神經癱瘓。1．功能面部表情肌和舌前2/3的味覺。

（五）面神經1．功能面部表情肌和舌前2/3的味覺。面神經核位于腦橋，上下兩部分，上部分受雙側大腦皮質運動區(qū)的支配，并發(fā)出運動纖維支配同側顏面上半部的肌肉，核的下部分僅受對側大腦皮質的支配，并發(fā)出運動纖維支配同側顏面下半部的肌肉。

2．檢查法3．臨床意義（1）中樞型：病灶對側顏面下部肌肉麻痹。多見于腦血管病變、腦腫瘤和腦炎等。（2）周圍型：病灶同側全部面肌癱瘓，還可出現(xiàn)舌前2∕3味覺障礙等。多見于受寒、耳部或腦膜感染、神經纖維瘤。中樞型周圍型（六）位聽神經1．功能包括蝸神經和前庭神經（vestibularnerve）。前者傳導聽覺，后者傳導平衡覺，感受器在內耳，中樞在大腦顳葉。

2．檢查法（1）聽力：Rinne試驗與Weber試驗。（2）前庭神經：閉目直立、眼球震顫試驗。正常耳傳導性耳聾感音性耳聾Rinne試驗氣導＞骨導骨導＞氣導氣導＞骨導Weber試驗居中患側音響強健側音響強

3．臨床意義

（1）傳導性耳聾多見于外耳道與中耳的病變，如外耳道異物或耵聹、鼓膜穿孔和中耳炎等。感音性耳聾多見于內耳、蝸神經、蝸神經核、核上聽覺通路病變，如迷路炎、藥物（如鏈霉素、卡那霉素）中毒、腦腫瘤及炎癥等?；旌闲远@多見于老年性耳聾、慢性化膿性中耳炎等。功能性耳聾（患者自覺有耳聾，但檢查時無聽力喪失或與自覺癥狀程度不符）見于癔癥。

（2）前庭功能受損時可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、激發(fā)試驗眼震減弱或消失、平衡障礙等，見于Méniere病等。

（七）舌咽神經和迷走神經1．功能軟腭和咽肌的運動，咽部感覺和舌后1／3味覺。

2．檢查法

3．臨床意義舌咽、迷走神經或其核受損時出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、咽部感覺喪失，咽反射消失，常伴舌肌萎縮，稱延髓性麻痹。多見于腦炎、脊髓灰質炎、多發(fā)性神經炎、鼻咽癌轉移等。核上受損只有兩側都受損時才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，但與延髓性麻痹表現(xiàn)不同的是咽反射亢進，無舌肌萎縮，稱假延髓性麻痹，可發(fā)生于兩側腦血管病及腦炎等。

(八)副神經1．功能支配胸鎖乳突肌、斜方肌。

2．檢查法3．臨床意義一側副神經或其核受損時，該側垂肩，聳肩無力，頭不能轉向對側或轉頭無力。見于副神經損傷和頸椎骨折等。兩側核上同時損傷較少見。

（九）舌下神經1．功能支配舌肌運動，其核只受對側大腦皮質的支配。2．檢查法囑患者伸舌，觀察舌尖方向、有無舌肌萎縮和震顫。3．臨床意義

一側舌下神經或其核受損時，病側舌肌癱瘓，伸舌時舌尖偏向病側，且舌肌萎縮，舌肌震顫。多見于多發(fā)性神經炎和脊髓灰質炎等。

一側核上受損時，病灶對側舌肌癱瘓，伸舌時舌頭偏向病灶對側，但無舌肌萎縮，也無舌肌震顫。多見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病等。中樞性舌下神經麻痹周圍性舌下神經麻痹Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；淺反射：感受器——傳入神經——脊髓——大腦皮質—錐體束——傳出神經——效應器官（2）凱爾尼格征（Kernigsign）（一）淺反射深反射亢進：上級級神經元損害。（1）中樞型：病灶對側顏面下部肌肉麻痹。（七）舌咽神經和迷走神經核上受損只有兩側都受損時才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，但與延髓性麻痹表現(xiàn)不同的是咽反射亢進，無舌肌萎縮，稱假延髓性麻痹，可發(fā)生于兩側腦血管病及腦炎等。（1）檢查法：主要觀察視神經乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜各象限是否有異常改變。（1）傳導性耳聾多見于外耳道與中耳的病變，如外耳道異物或耵聹、鼓膜穿孔和中耳炎等。腦神經共12對。深反射：感受器——傳入神經——中樞——傳出神經——效應器官高級中樞2．臨床意義①深反射減弱或消失，見于末梢神經炎、神經根炎、脊髓灰質炎、腦、脊髓休克狀態(tài)等。

四、神經反射檢查

神經反射。反射弧。生理反射。病理反射。檢查時注意兩側對比。深反射：感受器——傳入神經——中樞——傳出神經——效應器官高級中樞深反射減弱或消失：下級神經元損害；深反射亢進：上級級神經元損害。淺反射：感受器——傳入神經——脊髓——大腦皮質—錐體束——傳出神經——效應器官淺反射減弱或消失：上或下級神經元損害。無亢進的情況。

（一）淺反射淺反射是刺激皮膚或粘膜引起的反射。

1．角膜反射角膜，三叉神經眼支，腦橋，面神經，眼輪匝肌。

（1）檢查法（2）臨床意義：①如直接角膜反射存在，間接角膜反射消失為受刺激對側的面神經癱瘓。②如直接角膜反射消失，間接角膜反射存在為受刺激側的面神經癱瘓。③若直接、間接角膜反射均消失為受刺激側三叉神經病變，深昏迷患者角膜反射也消失。

2．腹壁反射上腹壁反射通過脊髓胸段7～8節(jié)，中腹壁反射胸9～10節(jié)，下腹壁反射胸11～12節(jié)。（1）檢查法（2）臨床意義①減弱或消失分別見于同側胸髓7～8節(jié)、胸9～10節(jié)、胸11～12節(jié)病損。②一側上、中、下腹壁反射同時消失見于一側錐體束病損。③雙側上、中、下腹壁反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者。肥胖、老年人、經產婦也可。

3．提睪反射腰髓1～2節(jié)。（1）檢查法

（2）臨床意義：①雙側反射減弱或消失見于腰髓1～2節(jié)病損。②一側反射減弱或消失見于錐體束損害。老年人、腹股溝疝、陰囊水腫等也可。

（二）深反射深反射刺激骨膜、肌腱。

1．檢查法（1）肱二頭肌反射頸髓5～6節(jié)。

（2）肱三頭肌反射頸髓7～8節(jié)。

（3）橈骨骨膜反射頸髓5～6節(jié)。（4）膝反射腰髓2～4節(jié)。（5）踝反射骶髓1～2節(jié)。

2．臨床意義①深反射減弱或消失，見于末梢神經炎、神經根炎、脊髓灰質炎、腦、脊髓休克狀態(tài)等?；颊呒∪鉀]有放松。②深反射亢進見于錐體束的病變，如急性腦血管病、急性脊髓炎休克期過后等。反射分離現(xiàn)象：錐體束受損時淺反射因反射弧中斷而出現(xiàn)減弱或消失，深反射因失去上運動神經元的抑制而出現(xiàn)亢進的現(xiàn)象。（四）病理反射1．檢查法

（1）巴賓斯基征（Babinskisign）：腳底（2）奧本海姆征（Oppenheimsign）：脛骨（3）戈登征（Gordonsign）

：腓腸?。?）查多克征（Chaddocksign）：腳