邊緣人格障礙的心理治療模式

[編輯本段]基礎(chǔ)理論 邊緣人格障礙的心理治療模式主要有三大取向，分是心理動力學取向，認知-行為取向和支持性心理治療取向。心理動力學取向的代表人物有Kernberg，Akhtar，Gunderson，MBalint，Searles，Kohut，F(xiàn)onagy等；認知-行為取向的代表人物有Linehan，LSBenjamin，ARyle，JeffYoung，Klerman/Weissman，ABeck&AFreeman等；而支持性心理治療的代表人物是ArnoldWinston，LarryRockland，RWallerstein，HenryPinsker等。目前循證醫(yī)學證據(jù)比較充足的療效研究證據(jù)集中于心理動力學取向和認知-行為取向的治療方法。 雖然目前很多精神科醫(yī)師遵循習慣使用藥物治療人格障礙，但是這種操作實際上是缺乏足夠循證醫(yī)學證據(jù)的，Soloff等提出，藥物治療可以控制患者的焦慮、沖動、精神病性等癥狀，但是目前尚無藥物治療可以改善人格整體功能的證據(jù)。（Soloff,2005） 另外，邊緣人格障礙對于藥物治療的依從性差和脫落率是精神科醫(yī)師面臨的重要問題，一個持續(xù)六年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對人格障礙患的不合理用藥廣泛存在，40%的患者使用三種以上的精神科主要用藥，20%使用四種以上主要用藥，而10%的患者甚至使用到五種以上的精神科藥物，研究者認為，精神科醫(yī)生為了防止患者脫落而不合理用藥，并且由于害怕復發(fā)勸說患者長期服藥是主要原因。這個問題Bateman認為在于醫(yī)生陷入了反移情中，通過開藥把拯救患者的反移情付諸行動。這個問題也許也可以通過動力學治療幫助患者解決不安全感，提高服藥依從性，而且解決醫(yī)生自身的反移情。（Bateman,2004;Zanarini,2004） 同時，已經(jīng)有薈萃分析的結(jié)果支持心理治療對人格障礙的療效。Perry等回顧了15項對人格障礙的療效研究，發(fā)現(xiàn)根據(jù)自我報告測量的平均效應量(meaneffectsizes為1.11,觀察測量的平均效應量為1.29.(Perry,1999 Leichsenring等對14項心理動力學和11項認知行為治療的療效研究進行了薈萃分析，這些研究設(shè)計質(zhì)量較高，使用了標準的診斷工具，有可靠信度療效測量工具，他們發(fā)現(xiàn)動力學治療的總體效應量（overalleffectsize）是1.46,自我報告測量的平均效應量(meaneffectsizes為1.08,觀察測量的平均效應量為1.79.認知行為療法治療的總體效應量（overalleffectsize）是1.00,自我報告測量的平均效應量(meaneffectsizes為1.20,觀察測量的平均效應量為0.87。但是這兩種療法的效度無法直接比較，因為樣本、患者來源以及研究方法的不一致性。而且，在所做結(jié)論。但是，Leichsenring等人認為，根據(jù)目前（2003年）的結(jié)果來看，可以早的、直接的移情解釋會讓患者退回到偽裝模式中。這和TFP一開始就對正、負移情進行解釋的風格不同。 MBT工作的焦點和主要工具不是移情系，而是保持心理親近性（retainingmentalcloseness）。保持心理親近性通過準確的呈現(xiàn)患者的情緒和內(nèi)在表象，而避免談論和患者的信念、期望、情感無關(guān)的事來完成。MBT治療開始的主要任務是穩(wěn)定情緒的表達，通過識別和表達情緒達到控制情緒和沖動性的目的。治療師要能夠區(qū)分自己和他人的情緒，并且能夠把這區(qū)別向患者說明。屬于治療師自己的情緒不能歸結(jié)給患者，并作如此解釋。這會復患者的創(chuàng)傷過程，即把照養(yǎng)者的體驗內(nèi)化為異己自身。 MBT反對把治療聚焦于過去，認為這會讓患者進入精神相等或偽裝模式中，混淆過去和現(xiàn)在的區(qū)別沒有帶來治療的益處相反有很大的風險，故治療的對話是強調(diào)當下此時此地的事件，而僅僅是關(guān)注過去對現(xiàn)在的影響。如果患者不斷的回憶過去，治療師要把患從過去拉回現(xiàn)在。 MBT認為解釋的過程才是治療的核心，而解釋的內(nèi)容是什么或者支持的風格都不是治療的核心所在，對于邊緣人格障礙者來說，治療師過的、賣弄聰明的解釋會誘發(fā)其偽裝模式，從而開始“假治療”。外在的解釋的內(nèi)容只不過是工具而已，而內(nèi)在的解釋的過程才是治療真正的價值所在。 心理化，按照Fonagy的說法，綜合了其他術(shù)語如共情，領(lǐng)悟，觀察自我，內(nèi)視（introspection）所描述的生理-心理過程。研究者們認為心理化是所有有效心理治療的基礎(chǔ)。 2.3其他動力學方法 精神分析學派內(nèi)有豐富的治療邊緣人格障礙的臨床經(jīng)驗的總結(jié)。這些臨床經(jīng)驗可以追溯到弗洛伊德當年對當時所謂“癔癥”患者的研究。其作品《癔癥研究》中某些患者可能是邊緣人格障礙者。從1960年代起，有關(guān)邊緣人格的治療經(jīng)驗的作品就一直出現(xiàn)于精神分析文獻中。到1980-1990年代的時候關(guān)于邊緣人格障礙的動力學流派已經(jīng)呈現(xiàn)出4種模型，分別是：1）Kernberg的模型。2）表象缺損/自身缺損模型，主要是BuieandAdler,Kohut,Stolorow等人的模式;3）自我缺損模型，主要是BlanckandBlanck的模式；4）經(jīng)典精神分析技術(shù)的調(diào)整模型，主要是Abend,Porder,andWillick的模式。 其中Kerngberg的模型如前所述，發(fā)展成后來的移情焦點治療，這種模型整合了弗洛伊德派和客體關(guān)系學派的觀點和技術(shù)。而表象缺損模型的幾位代表人物都是來自于身心理學派，Stolorow后來又創(chuàng)建了主體間學派，他們的觀點對于Fonagy有一定的影響，在MBT中有一定的體現(xiàn)，同時MBT療法的主要影響者還有Winnicott為代表的英國的客體關(guān)系學派，而Bowlby為代表的依附理論是MBT的基礎(chǔ)理論的支柱，F(xiàn)onagy本人便是當代依附理論的積極推動者。其他兩個模型目前已經(jīng)不是邊緣人格障礙的動力學治療的主流。雖然這些作者的理論在精神分析其他領(lǐng)域仍然有較的影響力。 另外，一些獨立的學者也提出了自己的治療的方法。如SalmanAkhtar提出了一種新的對邊緣人格障礙的動力學方法，他認為邊緣人格障礙者的心理結(jié)構(gòu)有三個進化的步驟，首先是患者呈現(xiàn)或體驗到完全相反的精神狀態(tài)，但是者自己沒有意識到其中的矛盾性；然后是觀察、識別、修補這些分裂的成分；最是發(fā)展出感受和接受矛盾性的能力。治療師還治療中要完成6個任務：1）提供支持性環(huán)境；2）使用肯定性的干預；3）幫助患者不再掩飾自己的幻想并且解釋防御；4）對患者過分的希望不予關(guān)注；5）重構(gòu)這些過分希望或需要的早期模式；6）謹慎注意反移情感受。這個方法其實整合了TFP和MBT的很多特質(zhì)。但是臨床經(jīng)驗沒有上升到為科研研究的結(jié)果（Akhtar,1998Gabbard的治療取向也是整合式的,他提出了治療邊緣人格障礙的幾條原則：1）避免僵化。2）建立起治療的前提條件；3）容許變形為壞客體；4）促進反思功能；5）必要時設(shè)定限制；6）建立維持治療同盟；7）避免心理治療和藥物治療之間的分裂；8）幫助患者重新?lián)碛型渡涞淖晕也糠?。（Gabbard,2001） ARyle的認知分析療法（cognitionanalysistherapy,CAT），以JeffYoung等人工作為基礎(chǔ)的圖式聚焦療法（schemafocusedtherapy,SFT），Klerman/Weissman等發(fā)明的人際療法（interpersonaltherapy,IPT）都是整合和認知-行為流派和精神分析的新型療法。也是臨床上使用來治療邊緣人格障礙的方法。雖然它們在理論基礎(chǔ)上很大程度依賴精神分析，但其技術(shù)操作主體卻是認知-行為風格的。CAT目前仍然沒有見到對邊緣人格障礙的療效研究結(jié)果。IPT有充足的隨機對照實驗的證據(jù)證明其對抑郁障礙的有效性，但是同樣沒有完成對邊緣人格障礙的隨機對照實驗，（一個小樣本的預實驗中由于照組脫落率高達75%，導致無法完成隨機對照實驗），但是預實驗顯示IPT很有可能是未來可供選擇的對邊緣人格障礙有效的療法。（Markowitzetal,2006）值得一提的是SFT,于2006年發(fā)表了設(shè)計嚴密的隨機對照實驗，88名患者被分配到SFT組和TFP組，患者們都進行了SCID評定確診邊緣人格障礙，并且追蹤了三年的時間，研究結(jié)果表明，在脫落率、癥狀改善、生活質(zhì)量等各方面SFT都優(yōu)于TFP，而且此研究設(shè)計和統(tǒng)計的嚴密性和復雜性都超過很多其他同類研究。這個研究提示著圖式聚焦療法將成為和辯證行為治療、心理化基礎(chǔ)療法并駕齊驅(qū)的，有較佳循證醫(yī)學證據(jù)的療法。（Josephineetal.,2006） 國內(nèi)目前有少數(shù)案例報道，和僅有的一項邊緣人格障礙的療效研究，是李江雪等人對進行的小樣本的病例對照實驗，實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在4個月的療中，沙盤療法對于邊緣人格障礙患者在PDQ-4+和SCL-90各相關(guān)分量表上減分程度顯然優(yōu)于對照組。此研究是少數(shù)罕見的支持以榮格心理學為理論基礎(chǔ)的沙盤法在邊緣人格障礙的臨床運用的證據(jù)。[編輯本]治療評價 心理動力學療法的評價和討論 較早的動力學療法的療效研究是1992年StevensonandMeares作出的，當時對48名邊緣人格障礙患者進行了一周兩次的精神分析性的心理治療，一年后進行自身對照發(fā)現(xiàn)，完成治療的患者的其自殺行為，住院時間都有顯著改善，30%的患者不再符合邊緣人格障礙的診斷標準，脫落率為16%，這組患者后來和配對的30例未經(jīng)心理治療的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)心理治療的患者無癥狀改善。他們使用的治療技術(shù)整合了客體關(guān)系流派和自身心理學的一些技術(shù)，主要是強調(diào)自身的發(fā)展。五年后追蹤這些患者發(fā)現(xiàn)其治療獲益仍然存在，甚至有更高的改善，除了工作狀況，但是研究者認為患者的工作狀況和澳大利亞的經(jīng)濟衰退有一關(guān)系(Stevenson,Meares，1992，1995；Mearesetal.,1999但是這個研究不是隨機對照實驗，而且治療技術(shù)沒有手冊標準化，證據(jù)質(zhì)量不高。 MBT設(shè)立研究了38個邊緣人格障礙的治療組，對照組為標準精神科處理組，18個月的研究表明，對照組的癥狀無明顯緩解，而MBT治療組在自殺行為，住院次數(shù)，焦慮、抑郁等癥狀自評，人際關(guān)系，社會適應，精神活性藥物的使用等各方面都比對照組有顯改善。這種改善在18個月的隨訪研究中仍然維持。值得注意的是，2003年還對MBT進行了衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的研究，發(fā)現(xiàn)MBT不但和常規(guī)精神科手段相比沒有增加衛(wèi)生經(jīng)濟的負擔，相反，由于減少了患者住院和急診搶救次數(shù)，治療結(jié)束后療的維持等原因可觀地降低了經(jīng)濟負擔（Batemanetal,1999,2001,2003）雖然樣本量偏小，無多中心隨機抽樣的研究不足會對MBT的結(jié)果的廣推性有所影響，但是就目前的研究結(jié)果來看，MBT仍然是循證醫(yī)學證據(jù)最充足的動力學療法，應該是對邊緣人格障礙患者的進行動力學療法時的一線選擇。 Chiesa等研究了以MBT的治療理論為基礎(chǔ)設(shè)計的社區(qū)為基礎(chǔ)的動力學療法對混雜的人格障礙患者的療效發(fā)現(xiàn)短程住院治療社區(qū)治療合并門診社區(qū)為基礎(chǔ)的動力學治療的效果比其他方法效好，隨訪36個月確認了此結(jié)論。（Chiesa&Fonagy,2002,2003）在以動力學為基礎(chǔ)的人際集體治療（InterpersonalGrouppsychotherapy,IGP）所做的一個比例對照研究中，發(fā)現(xiàn)IGP的療效和個別治療相當，作者認為，從衛(wèi)生經(jīng)濟學成本效益分析的角度，IGP是一個可供的選擇。 TFP一開始對21名女性邊緣人格障礙患者進行了為期一年自身對照研究，發(fā)現(xiàn)住院次數(shù)，自殺行為都顯著減少，脫落率為16.9%。(Clarkinetal.,2001，2002在當前TFP進行的隨機對照試驗中，90個患者被分配到TFP組，DBT組（DBT，辯證行為治療）或手冊化的支持性心理治療組中，所有組的患者在1年的研究后焦慮、抑郁、社會適應、總體功能都有改善，TFP組和DBT組的自殺行為顯著減少，而支持性心理治療組這方面無改善。TFP組的反思功能（Reflectivefunctioning）顯著提高，而其他兩組無此變化。（J.F.Clarkinetal,unpublisheddata,2006，K.N.Levyetal,unpublisheddata,2006；Caligor,2006）目前TFP的研究報告尚未發(fā)表，故具體的研究情況尚待觀察，而且TFP的治療目前仍然沒有隨訪研究。故根據(jù)循證醫(yī)學的觀點，TFP雖然是做為邊緣人格障礙的一線選擇的排序應該是在MBT之后。 循證醫(yī)學的理念是尋找臨床上最優(yōu)的證據(jù)來選擇治療手段，自然認知-行為療法和心理動力學療法的比較是難免的。從研究證據(jù)的數(shù)量來說，認知-行為流派的研究數(shù)量多于心理動力學療法，代表者如辨證行為治療，2006年又出現(xiàn)了幾項病例對照研究。而且前面提到的圖式聚焦治療的最新的隨機對照實驗研究質(zhì)量也很高。同時Leichsenring等的薈萃分析也提出了一個值得注意的問題，便是動力學的療效研究的隨訪期往往較長，多數(shù)是18個月左右，而認知-行為療法的隨訪期往往只有13周。但是正如作者所說，目前研究方法的不一致尚無法讓研究者就這兩種療法進行比較（Leichsenring,Leibing2003而且精神分析界某些學者向來認為，精神分析作用的領(lǐng)域是人類的無意識，這部分工作是無法進行語言描述的，而幾乎所有的心理治療的研究所使用的量表需要借助語言，故這種研究方法本身就會造成偏倚。一個可供選擇的解決途徑便通過功能性腦成像技術(shù)來觀察治療造成的腦部變化，但是這樣的選擇仍然存在實操作的困難，一是目前并沒有確鑿的人格障礙涉及腦區(qū)的理論假說得到證實，二要以功能性腦成像技術(shù)為測量方法進行大樣本的隨機對照實驗極為昂貴，目前在領(lǐng)域全球只有少數(shù)個案研究。 總結(jié)起來，以TFP和MBT為代表的治療邊緣人格障礙的心理治療的方法技術(shù)上的共同和區(qū)別在于： 1）注重建立治療同盟，治療同盟對治療結(jié)果有決定性作用，而邊緣人格障礙者建立治療同盟存在困難。（Orlinskyetal,2004;Benderetal,2005）TFPMBT兩種療法都強調(diào)治療框架和治療目標。治療框架方面免患者和治療師的付諸行動；治療目標方面強調(diào)在治療前都要就治療目標達成一療同盟中，TFPMBT兩種療法的操作手冊都建議治療師向患者說明其診斷，并說明邊緣人格障礙的核心特質(zhì)。而且治療師也要向患者解釋治療本身是如何進行的，以及對治療的現(xiàn)實的期望是什么樣的。MBT的治療師會有支持性治療的部分，而TFP模式中，治療師要避免支持，而是注意對負性投射性認同的及時處理。兩種治療模式中，都重視使用上述方法（TFP稱為限制性技術(shù)）來避免患者的脫落/，同時一旦發(fā)現(xiàn)有脫落的先兆（如遲到，違約等），兩種療法都要求治療師積極主動和患者討論。 2）管理自傷，自殺行為。MBT中鼓勵患者在此類行為發(fā)生前打電話給治療師或治療小組其他成員。TFP鼓勵患者在這種時候打電話給社會工作者或者急診服務部門，而不是打電話給治療師，從而避免患者通過自毀為得到次級獲益。同時兩種療法都強調(diào)預防為主，有專門處理此類危機行為的程序。 3）處理治療師的反移情。MBT和TFP的理論中，都認為治療師對邊緣人格障礙患者出現(xiàn)強烈的情緒反應是不可避免的。兩種療法都提出此時治療師要持治療的框架，分析解釋自己的情緒反應，同時接受同伴督導。并且提出最理想督導模式是在整個治療過程中接受持續(xù)的督導。 4各種療法在實際運用中都注重在解釋和支持，情感和理性之間的平衡和靈活轉(zhuǎn)換，以及辨證施治。這方面，林格治療干預計劃（theMenningerTreatmentInterventionsProject，TRIP研究小組進行了一項精神分析式的研究，由兩組專業(yè)人員分別隨機抽取治療病案進行較長間的觀察和討論。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，移情解釋是高風險-高收益的技術(shù)，對某些案例來說，移情解釋讓患者的情況惡化，而對某些患者卻有很好的效果。而且發(fā)現(xiàn)在共情理解的背景下進行移情解釋有較好的效果。研究者們提出，對自我功能較高邊緣人格者使用解釋性技術(shù)效果較好，而有重大創(chuàng)傷史的邊緣人格障礙的患者們?nèi)恍枰嗟墓膭詈椭С?。（Gabbardetal.,1988,1994;Horwitzetal.,1996 邊緣人格障礙的心理動力學治療未來的發(fā)展主要會集中于回答以下幾個方面的問題： 1）各種療法究竟適用于什么樣的邊緣人格障礙者？這方面的一個解決辦法也許是通過對患者的依附關(guān)系模式，反思功能，原始御機制的定量測評來達到辨證施治的可能性。 2）每種療法的各種組成技術(shù)中究竟哪些成分是對治療有效的，哪些成分是把不必要的？ 3）雖然通過手冊化方式，TFP和MBT在某種程度上解決了困擾精神分析多年的可操作性的問題。但是，其可操作性仍然無法和DBT,SFT媲美。治療師需要較長時間才可掌握其技術(shù)，而患者基本上不可能像DBT或SFT那樣回家進行自助治療。如何進一步提高其技術(shù)的可操作性，降低此類技術(shù)的學習成本仍然是心理動力學流派要面對的問題。 4）如何驗證其基礎(chǔ)理論也是心理動力學療法要面臨的問題。雖然從年興起的神經(jīng)精神分析開辟了這方面的一條道路，但是目前這方面的研究成果仍是十分有限，而且是否能夠成為精神分析界的話語范式也存在著很多爭議和阻力[編輯本段]學科介紹 心理動力心理學是二十世紀二十年代出現(xiàn)的，側(cè)重研究行為的動力和動機的心理學觀點。 德國心理學家馮特因受18、19世紀的生理學的影響，側(cè)重感知覺方面的研究，不注重心理學的動力方面。但由于進化論強調(diào)機體對環(huán)境的適應和行為的驅(qū)動力，以及弗洛