334A1上年度患者意外事件分析與改進(jìn)報(bào)告（2023年）

3.3.4-A1上年度患者意外事件分析與改進(jìn)報(bào)告（2023年）

患者消失意外大事分析改良報(bào)告為進(jìn)一步提高效勞質(zhì)量，降低和防范護(hù)理不良大事的發(fā)生，使護(hù)理人員熟悉到落實(shí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、制度的重要性，確愛護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良?，F(xiàn)將我院護(hù)理不良大事緣由分析及改良措施總結(jié)報(bào)告如下：

一、護(hù)理不良大事匯總

表

11

護(hù)理不良大事分類匯總表

類

科

別

室急

診

科兒

科

病

區(qū)內(nèi)

科

病

區(qū)外

科

病

區(qū)婦

產(chǎn)

科

病

區(qū)手

術(shù)

室消

毒

供

應(yīng)

室門

診

護(hù)

理合計(jì)管路滑脫

11

111122

55跌倒//墜床

44

22

11

77燙傷大事

11

11

22壓瘡大事

1111

22職業(yè)暴露針刺

傷

22

11

33用藥錯(cuò)誤444433

1122

14藥物外滲2222

11

55靜脈輸液大事22

11

33醫(yī)療設(shè)備大事11

11

11

22

55投訴11

11

22標(biāo)本采集

11

22

33

交接班落實(shí)

11

33

11

22

77其他大事（供給

室、標(biāo)準(zhǔn)、教育、

11221111

9914水瓶爆裂、工作

未完成）

合計(jì)129910121088

11

72

二、護(hù)理不良大事總體分析

例圖

11

護(hù)理不良大事分類匯總

例圖表

22

護(hù)理不良大事科室上報(bào)狀況

從圖表1-2可看出：各科室上報(bào)的72例護(hù)理不良大事中，管路滑脫、跌倒/墜床、用藥錯(cuò)誤、藥物外滲、醫(yī)療設(shè)備大事較多。

例圖表

33

護(hù)理不良大事發(fā)生時(shí)段分布狀況

例圖

44

護(hù)理不良大事分級

例圖表

55

發(fā)生護(hù)理不良大事的護(hù)理人員能級狀況

例圖表

66

護(hù)理不良大事各月各科室上報(bào)狀況

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報(bào)告

第

5

頁

共

12頁

從圖表3～6可看出：發(fā)生不良大事72例，發(fā)生的時(shí)間主要集中在白班和夜間，分別占47%和占32%；發(fā)生不良大事人員主要以N1級護(hù)士為主，主要緣由：

1、白班特殊是上午時(shí)段為治療頂峰期。病人多，護(hù)理人員相對較少，造成忙亂。

2、夜間時(shí)段人力資源相對缺乏和夜班護(hù)士疲憊，內(nèi)科居多，內(nèi)容特點(diǎn)老年人為主，多數(shù)無陪人，跌倒墜床、管路滑脫易發(fā)生在此時(shí)段。

3、N1級護(hù)士較多，護(hù)理技術(shù)操作不嫻熟、預(yù)見性差、風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)、?？茖W(xué)問欠缺等。

三、護(hù)理不良大事緣由分析及整改措施護(hù)理不良大事共計(jì)72例，管路滑脫、跌倒/墜床、用藥錯(cuò)誤、藥物外滲、醫(yī)療設(shè)備、交接班制度落實(shí)、職業(yè)暴露、其他大事、標(biāo)本領(lǐng)件、輸液大事幾項(xiàng)占比共計(jì)83.3%，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量治理委員會爭論后，緣由分析及改良措施如下：

11、管路滑脫

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報(bào)告

1.1緣由分析：

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報(bào)告

6

1.2

改良措施：

1.2.1護(hù)理部準(zhǔn)時(shí)科主任溝通，要求每日醫(yī)護(hù)共同評估拔管指征。

1.2.2護(hù)理部與藥劑科溝通，建議引進(jìn)多種型號和材質(zhì)較軟的尿管，以增加患者的舒適感，削減意外拔管的發(fā)生。引進(jìn)材質(zhì)較軟（硅膠管那段）留置針，建立斷管現(xiàn)象。

1.2.3準(zhǔn)時(shí)督查責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀看尿液顏色、性狀、尿量及管路通暢狀況。

1.2.4準(zhǔn)時(shí)督查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施落實(shí)狀況，加強(qiáng)巡回，必要時(shí)賜予愛護(hù)性約束1.2.5建議引進(jìn)二次固定膠布，在科內(nèi)培訓(xùn)二次固定方法。

1.2.6聽取患者主訴，準(zhǔn)時(shí)處理痛苦與不適感。

1.2.6嚴(yán)格落實(shí)《保存尿管治理規(guī)定》及胃管治理規(guī)定，培訓(xùn)留置針維護(hù)學(xué)問，班班交接，有記錄，護(hù)士長不定期督查。

1.2.7針對患者及家屬的文化層次，供應(yīng)共性化的宣教，提高宣教效果。

1.2.8護(hù)士長依據(jù)科內(nèi)工作實(shí)行彈性排班，合理安排各班次護(hù)士。

22、跌倒//墜床2.1

緣由分析：

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報(bào)告

7

2.2

改良措施：

2.2.1完善護(hù)理安全治理機(jī)制，患者入院后通過評估為高危跌倒患者，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)時(shí)向患者及其家屬告知可能跌倒的危急性，提高安康教育知曉率。

2.2.2與總務(wù)科溝通，建議在病房廁所地面鋪設(shè)防滑墊，安裝扶手和呼叫器。

2.2.3鼓舞護(hù)理人員常常與患者及家屬交談，準(zhǔn)時(shí)把握患者的心理狀態(tài)給于專業(yè)心理疏導(dǎo)，對于不愿求助的老年患者，應(yīng)讓其熟悉自身的生理變化，熟悉跌倒的危急性及嚴(yán)峻后果。

2.2.4與后勤科建議定期對床護(hù)欄進(jìn)展修理，壞的準(zhǔn)時(shí)修理，以削減病人下床時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.5將患者需要的物品放于順手可得處。教育患者遵循起床三部曲，不能馬上起來。穿適宜鞋子不能穿拖鞋，褲子腿不能太胖，盡量不穿系鞋帶鞋子。高危評分高度在床前痰盂內(nèi)大小便，陪人做好清潔護(hù)理。

2.2.6通過發(fā)放宣教資料、走廊張貼防跌到圖示等形式，對家屬和患者進(jìn)展自我防范意識宣教，同時(shí)避開更換家屬后對跌倒預(yù)防學(xué)問不了解。

2.2.7供應(yīng)共性化安康教育，針對高風(fēng)險(xiǎn)患者以實(shí)際案例宣教，要求家屬24小時(shí)留陪，杜絕請假外出就餐。

2.2.8做好主動(dòng)護(hù)理，定時(shí)巡查病房，盡力幫忙患者解決問題。

2.2.9對清潔工人進(jìn)展崗前培訓(xùn)時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，準(zhǔn)時(shí)清理地面積水，拖布不行太濕。

33

特別藥物外滲

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報(bào)告

8人

選擇血管不恰當(dāng)

入廁未留意愛護(hù)

巡察流于形式

年齡大

宣教不到位

護(hù)士輸注藥物學(xué)問把握不全

病人穿衣較厚

風(fēng)險(xiǎn)意識差

未充分評估血管

學(xué)問缺乏

遵醫(yī)行為差

留置針費(fèi)用高

留置針材質(zhì)差

藥物風(fēng)險(xiǎn)警示教育不夠

天氣冷血管收縮

天冷穿衣多衣袖摩擦

新來人員技術(shù)培訓(xùn)不到位

藥物滲透壓高

刺激性大留置針敷貼粘性

不夠固定不牢未嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理人力資源缺乏

輸注相關(guān)藥物學(xué)問不把握

夜間燈管暗

3.1

緣由分析：

工作量大急于完成操作

技術(shù)水平低

料

環(huán)

法

3.2

改良措施：

3.2.1嚴(yán)格落實(shí)分級護(hù)理制度，輸注特別藥物的患者增加巡察頻率。

3.2.2組織特別藥物相關(guān)學(xué)問講解，提高護(hù)理人員對特別藥物輸注的警覺性。

3.2.3對于輸入特別藥物的病人，做好溝通解釋工作，自己多留意不能隨便亂動(dòng)，避開藥物外滲。

3.2.4護(hù)理部及科室組織護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)考核，提高靜脈穿刺一次勝利率，避免在一根血管上反復(fù)穿刺。

3.2.5使用特別藥物時(shí)，盡量選擇前臂及較粗大的靜脈穿刺，避開選用腕部掌側(cè)、手（足）背等處。盡量不使用下肢靜脈。

3.2.6使用特別藥物時(shí)，注藥過程中隨時(shí)觀看穿刺部位有無腫脹，靜脈推注給藥

藥

物

外

滲

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報(bào)告

9時(shí)，每注射3～4mL應(yīng)回抽一次，以檢查有無回血。

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報(bào)告

10

3.2.7加強(qiáng)宣教①告知病人在輸注特別藥物時(shí)，盡量削減活動(dòng)，以免針頭移位，造成外滲。

②詢問輸注藥物時(shí)病人的感覺，輸注過程中有無注射部位痛苦、腫脹感，如有上述感覺馬上向護(hù)士匯報(bào)，以便盡早發(fā)覺藥物外滲的狀況。③護(hù)士操作時(shí)應(yīng)讓病人身著寬松外衣，告知病人在輸注藥物時(shí)，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流，造成藥液外滲。

3.2.8藥物外滲后準(zhǔn)時(shí)更換輸液穿刺，外滲處硫酸鎂濕敷，促進(jìn)汲取。太高患肢。

3.2.8護(hù)士長加強(qiáng)對輸注特別藥物病人的督查。

4、用藥錯(cuò)誤大事：

4.1緣由分析

4.1.1醫(yī)囑執(zhí)行制度不到位。

4.1.2護(hù)理人員查對方法不到位，僅適用查看腕帶或床頭牌，或者忙于治療，未認(rèn)真核對藥物，未看清就更換輸液，造成用藥錯(cuò)誤大事發(fā)生。

4.1.2落實(shí)分級護(hù)理不到位，巡察不到位，由于忙將輸液放在病人輸液加上，護(hù)士忙不過來，病人自己更換。造成極大隱患。

4.1.3未加強(qiáng)身份識別制度落實(shí)。

4.1.4藥物作用及副作用及相關(guān)藥物學(xué)問把握不牢。

4.2改良措施：

4.2.1護(hù)士長加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)理人員思想教育，嚴(yán)格執(zhí)行用藥醫(yī)囑，據(jù)醫(yī)囑輸液用藥，落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度，查對制度。

4.2.2工作再忙不能無視對病人的查對方法，熟識液體更換流程，使用2種及以上查對方法，年老嬰幼兒特別病人，使用手腕帶，核對床頭卡及手腕帶。

4.2.3落實(shí)分級護(hù)理制度，巡察病人到位，在治療頂峰期合理安排人力及幫班，避開

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報(bào)告

11

忙亂，造成巡察不到位。

4.2.4組織學(xué)習(xí)相關(guān)藥物學(xué)問作用及副作用。并能據(jù)病情合理調(diào)整輸液速度。

4.2.5制止同時(shí)拿2個(gè)病人輸液更換，防止用藥錯(cuò)誤。

5、醫(yī)療設(shè)備大事

5.1緣由分析

5.1.1、醫(yī)療設(shè)備科未準(zhǔn)時(shí)下病房臨床一線維護(hù)設(shè)備及物資供給。

5.1.2庫房許多物品已老化未準(zhǔn)時(shí)清理，特殊是水瓶。

5.1.3護(hù)理人員交接班落實(shí)不到位，物品交接未關(guān)注性能狀況。

5.1.4護(hù)士長督導(dǎo)治理不嚴(yán)格。

5.2改良措施

5.2.1護(hù)理部與設(shè)備科聯(lián)系，對設(shè)備輸液架、水瓶，對接車等準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺隱患，準(zhǔn)時(shí)維修，避開在使用中造成病人損害。

5.2.2護(hù)理人員對庫房用品常常檢查排解隱患，不能使用馬上更換新的。發(fā)給病人使用確實(shí)保正常狀態(tài)。

5.2.3落實(shí)交接班制度，護(hù)理人員接班包括物品性能狀態(tài)。

5.2.4護(hù)理部與后勤選購人員協(xié)調(diào)盡量選購質(zhì)量過關(guān)產(chǎn)品，庫房常常檢查是否有老化現(xiàn)象，發(fā)出去物品保證正常使用。

6、標(biāo)本采集大事

6.1緣由分析

6.1.1護(hù)理人員標(biāo)本特別留意事項(xiàng)不熟知。

6.1.2病人較多，忙于其他治療未準(zhǔn)時(shí)完成標(biāo)本采集工作，忙完其他之后遺忘。

6.1.3標(biāo)本貼標(biāo)簽未核對操作錯(cuò)誤。

3.3.4-A1上年度患者意外大事分析與改良報(bào)告

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6.1.4護(hù)士長及護(hù)理部督導(dǎo)不嚴(yán)格。

6.2改良措施

6.2.1加強(qiáng)培訓(xùn)使護(hù)理人員熟識標(biāo)本采集留意事項(xiàng)。

6.2.2下班前檢查工作是否完成，病人多時(shí)，治療較多，簡單漏項(xiàng)，做完一項(xiàng)工作，準(zhǔn)時(shí)打鉤在交接班記錄上，6.2.3采集標(biāo)本前將標(biāo)簽完全貼好核對無誤方可去床邊采集，制止同時(shí)采集2個(gè)血標(biāo)本，放置錯(cuò)亂。

7、針刺大事:

7.1緣由分析

7.1.1