常見護理技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施

臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范

松桃縣人民醫(yī)院田茂珍當前第1頁\共有87頁\編于星期五\19點口腔護理并發(fā)癥的預防及處理1、窒息原因：

(1)為昏迷病人或吞咽功能障礙的病人行口腔護理時，棉球過濕或遺留在口腔內(nèi)，漱口液流入或棉球進入呼吸道內(nèi)，導致窒息。(2)有義齒的病人，操作前未將其取出，操作時脫落入氣管，造成窒息。(3)為躁動、行為紊亂病人進行口腔護理時，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。當前第2頁\共有87頁\編于星期五\19點口腔護理并發(fā)癥的預防及處理1、窒息臨床表現(xiàn)：病人呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，嚴重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。當前第3頁\共有87頁\編于星期五\19點口腔護理并發(fā)癥的預防及處理1、窒息預防:①意識不清者禁漱口，用血管鉗夾緊棉球，每次只用1個棉球，防止棉球遺漏在病人口腔內(nèi)。②棉球濕度適當，以不滴水為標準。③有活動性假牙者應先取下。當前第4頁\共有87頁\編于星期五\19點口腔護理并發(fā)癥的預防及處理1、窒息處理:①呼救報告醫(yī)生。②取出異物(用手，血管鉗，吸引器等)。③給病人取頭低腳高位，拍背。開放氣道，給氧，必要時人工呼吸。當前第5頁\共有87頁\編于星期五\19點口腔護理并發(fā)癥預防及處理2、口腔黏膜損傷及牙齦出血原因：(1)擦洗口腔過程中護理人員操作動作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙齦，尤其是患腫瘤進行放療的病人和凝血機制障礙的病人，更易引起口腔黏膜損傷及牙齦出血。(2)為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進行口腔護理時，使用開口器方法欠正確或力量不當，造成口腔黏膜、牙齦損傷、出血。

(3)漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。(4)患有牙齦炎、牙周病的病人，操作時觸及患處易引起血管破裂出血。當前第6頁\共有87頁\編于星期五\19點口腔護理并發(fā)癥的預防及處理2、口腔黏膜損傷及牙齦出血預防：①夾棉球方法正確，不能用鉗子直接接觸黏膜.②擦洗動作輕柔。處理:①損傷黏膜處出血者立即止血。②保護受損黏膜(用西瓜霜等、云南白藥等)。當前第7頁\共有87頁\編于星期五\19點口腔護理并發(fā)癥的預防及處理3、吸入性肺炎原因：多發(fā)生于意識障礙的病人，因漱口液或口腔內(nèi)分泌物誤入氣管所致。臨床表現(xiàn)：

病人可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等，若病人神志不清，吸入時常無明顯癥狀，1～2h后可發(fā)生高熱、呼吸困難、發(fā)紺等，兩肺聞及濕啰音，嚴重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。胸部X線片可見兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影。當前第8頁\共有87頁\編于星期五\19點口腔護理并發(fā)癥的預防及處理3、吸入性肺炎預防：為昏迷、吞咽功能障礙的病人進行口腔護理時，禁忌漱口，應采取側(cè)臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。處理：

(1)病人氣促、呼吸困難時，可給予氧氣吸入。(2)根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應的臨床表現(xiàn)采取對癥處理；(3)高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。當前第9頁\共有87頁\編于星期五\19點

皮內(nèi)注射法操作的并發(fā)癥預防及處理

（一）疼痛1.原因(1)病人精神緊張、恐懼。（2）進針與皮紋垂直，皮內(nèi)張力大，阻力大，推注藥物時使皮紋發(fā)生機械斷裂而產(chǎn)生疼痛。(3)藥物濃度過高，推注速度過快或推藥速度不均勻，使皮膚游離神經(jīng)末梢受到藥物刺激，引起局部痛覺。(4)操作者操作手法欠熟練。(5)注射時消毒劑隨針頭進入皮內(nèi)，消毒劑刺激引起疼痛。當前第10頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理

臨床表現(xiàn)注射部位疼痛，推注藥物時加重。有時伴全身疼痛反應，如肌肉收縮、呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴重者出現(xiàn)暈針、虛脫。疼痛程度在完成注射后逐漸減輕。當前第11頁\共有87頁\編于星期五\19點

皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理

預防及處理

(1)注重心理護理，向病人說明注射的目的，取得病人配合。(2)原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒。準確配制藥液，避免藥液濃度過高對機體的刺激。(3)改進皮內(nèi)注射方法：在皮內(nèi)注射部位的上方，囑病人用一手環(huán)形握住另一前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指按壓，按皮內(nèi)注射法持針刺入皮內(nèi)，待藥液注入，至局部直徑約O．5cm的皮丘形成，拔出針頭后，方將按壓之手松開，能有效減輕皮內(nèi)注射疼痛。當前第12頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理(4)可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進行注射。如選取前臂掌側(cè)中段做皮試，亦能減輕疼痛。

(5)熟練掌握注射技術(shù)，準確注入藥量(通常是O.1ml)。(6)注射待消毒劑干燥后進行。(7)對劇烈疼痛者，給予止痛劑對癥處理；發(fā)生暈針或虛脫者，按暈針或虛脫處理。當前第13頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理（二）局部組織反應1．原因

(1)藥物本身對機體的刺激，導致局部組織發(fā)生炎癥反應(如疫苗注射)。(2)藥液濃度過高、推注藥量過大。(3)違反無菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭。(4)皮內(nèi)注射后，病人搔抓或揉按局部皮丘。(5)機體對藥物敏感性高，局部發(fā)生變態(tài)反應。當前第14頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理

2．臨床表現(xiàn)注射部位有紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著等表現(xiàn)。

3．預防及處理

(1)避免使用對組織刺激性較強的藥物。(2)正確配制藥液，推注藥液劑量準確，避免因劑量過大而增加局部組織反應。(3)嚴格執(zhí)行無菌操作。當前第15頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理(4)讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異?；虿贿m可隨時告知醫(yī)護人員。

(5)詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引發(fā)機體過敏的藥物。(6)對已發(fā)生局部組織反應者，對癥處理，預防感染。局部皮膚瘙癢者，囑病人勿抓、撓，用5％碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用5％碘伏溶液消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，外科換藥處理。當前第16頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理

(三)虛脫

1．原因

(1)因病人對肌內(nèi)注射存在著害怕心理，精神高度緊張，注射時肌肉強烈收縮，使注射時的疼痛加劇；由于病人身體虛弱，對于各種外來刺激敏感性增強，當注射刺激性較強的藥物時可出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、出冷汗、摔倒等虛脫現(xiàn)象。(2)護理人員操作粗暴、注射速度過快、注射部位選擇不當，如注射在硬結(jié)上、瘢痕處等，引起病人劇烈疼痛而發(fā)生虛脫。當前第17頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理

2．臨床表現(xiàn)有頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細弱、血壓下降等表現(xiàn)，嚴重者意識喪失。多見于體質(zhì)衰弱、饑餓和情緒高度緊張的病人。

3．預防及處理

(1)注射前應向病人做好解釋工作，使病人消除緊張心理，詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進行治療。當前第18頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理(2)選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注射，并且根據(jù)注射藥物的濃度、劑量，選擇合適的注射器，做到二快一熳。(3)對以往暈針、情緒緊張的病人，注射時宜采用臥位。(4)注射過程中隨時觀察病人情況。如有不適，立即停止注射，正確判斷是藥物過敏還是虛脫。如發(fā)生虛脫現(xiàn)象，將病人平臥，保暖，針刺人中、合谷等穴位，必要時靜脈推注5％葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。當前第19頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理

(四)過敏性休克1．原因(1)注射前未詢問病人的藥物過敏史。(2)病人對注射的藥物發(fā)生速發(fā)型變態(tài)反應(過敏反應)。2．臨床表現(xiàn)由于喉頭水腫和肺水腫，可引起胸悶、氣急、呼吸困難。因周圍血管擴張而導致有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)紺、脈搏細弱、血壓下降、煩躁不安。因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、大小便失禁等。皮膚過敏癥狀有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。當前第20頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理3．預防及處理

(1)皮內(nèi)注射前必須仔細詢問病人有無藥物過敏史，如有過敏史者則停止該項試驗。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應疾病史者應慎用。(2)在皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開。注意觀察病人有無異常不適反應，正確判斷皮試結(jié)果，結(jié)果為陽性者不可使用(破傷風抗毒素除外，可采用脫敏注射)。(3)注射盤內(nèi)備有O．1％鹽酸腎上腺素、尼可剎米、洛貝林注射液等急救藥品，另備氧氣、吸痰機等。(4)一旦發(fā)生過敏性休克，立即組織搶救。1)立即停藥，協(xié)助病人平臥。2)立即皮下注射0．1％腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射腎上腺素0．5ml，直至脫離危險期。當前第21頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理3)給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導管，喉頭水腫引起窒息時，應盡快施行氣管切開。4)按醫(yī)囑將地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)，靜脈滴注；應用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。5)靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時應用鈣劑，以10％葡萄糖酸鈣或稀釋1倍的5％氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結(jié)合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。當前第22頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理6)若心跳驟停，則立即進行復蘇搶救。如施行體外心臟按壓、氣管內(nèi)插管人工呼吸等。7)密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評價治療與護理的效果，為進一步處理提供依據(jù)。當前第23頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理(五)疾病傳播

1．原因

(1)操作過程中未嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，如未執(zhí)行一人一針一管、抽吸藥液過程中被污染、皮膚消毒不嚴格等。(2)使用疫苗，尤其是活疫苗，未嚴格執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程，用剩的活疫苗未及時滅活，用過的注射器、針頭未焚燒，污染環(huán)境，造成人群中疾病傳播。當前第24頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理

2．臨床表現(xiàn)由于疾病的傳播不同，其癥狀有所不同。如細菌污染反應，病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀；如乙型肝炎，病人出現(xiàn)厭油、上腹飽脹不適、精神不振、乏力等癥狀。當前第25頁\共有87頁\編于星期五\19點皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預防及處理3．預防及處理

(1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離原則，一人一針一管。(2)使用活疫苗時，防止污染環(huán)境。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時焚燒。(3)注射后，手需消毒后方可為下一個病人進行注射。(4)對已出現(xiàn)疾病傳播者。對癥治療。如有感染者，及時隔離治療。

當前第26頁\共有87頁\編于星期五\19點皮下注射并發(fā)癥預防及處理

1、出血原因：

(1)注射時針頭刺破血管。(2)病人本身有凝血機制障礙，拔針后局部按壓時間過短，按壓部位欠準確。臨床表現(xiàn)：

拔針后少量血液自針眼流出。對于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛，局部皮膚淤血。當前第27頁\共有87頁\編于星期五\19點皮下注射并發(fā)癥預防及處理

預防及處理：(1)正確選擇注射部位，避免刺傷血管。(2)注射完畢后，局部按壓。按壓部位要準確，對凝血機制障礙者，適當延長按壓時間。(3)如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位，更換注射部位重新注射。(4)拔針后針眼少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應的處理措施。對皮下小血腫早期采用冷敷，48h后應用熱敷促進淤血的吸收和消散。對皮下較大血腫早期可穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊。當前第28頁\共有87頁\編于星期五\19點皮下注射并發(fā)癥預防及處理

2、皮下硬結(jié)原因：

(1)反復注射同一部位、注射藥量過多、藥物濃度過高、注射部位過淺，均可形成硬結(jié)。(2)進行注射時，微粒隨藥液進入組織，引起巨噬細胞增殖，導致硬結(jié)形成。(3)注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。當前第29頁\共有87頁\編于星期五\19點皮下注射并發(fā)癥預防及處理

臨床表現(xiàn)：局部腫脹、瘙癢，可捫及硬結(jié)。嚴重者可導致皮下纖維組織變性、增生，形成腫塊甚至壞死。預防及處理

(1)正確掌握注射深度，深度為針梗的1／2～2／3。(2)避免在同一部位多次注射，避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。當前第30頁\共有87頁\編于星期五\19點皮下注射并發(fā)癥預防及處理

預防及處理(3)注射藥量不宜過多，推藥速度要緩慢。

(4)注射后及時給予局部熱敷或按摩，以促進局部血液循環(huán)，加速藥物吸收，防止硬結(jié)形成(但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收，使胰島素藥效提早產(chǎn)生)。

(5)護理人員應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染。禁用長鑷敲打安瓿。抽吸藥液時不宜將針頭直接插瓶底吸藥。禁用注射器針頭直接在頸口處吸藥。當前第31頁\共有87頁\編于星期五\19點皮下注射并發(fā)癥預防及處理

預防及處理(6)皮膚嚴格消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。(7)已形成硬結(jié)者，用以下方法外敷：①用傷濕止痛膏外貼硬結(jié)處(孕婦忌用)；②用50％硫酸鎂濕熱敷；③將云南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂于局部；④取新鮮馬鈴薯切片浸入山莨菪堿(654-2)注射液后外敷硬結(jié)處。當前第32頁\共有87頁\編于星期五\19點皮下注射并發(fā)癥預防及處理

3、低血糖反應原因皮下注射劑量過大，部位過深，注射后局部熱敷、按摩導致血流加快，使胰島素的吸收加快。臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷甚至死亡。當前第33頁\共有87頁\編于星期五\19點皮下注射并發(fā)癥預防及處理

預防及處理

(1)嚴格掌握給藥劑量、時間、方法，對使用胰島素的病人進行有關(guān)糖尿病知識、胰島素注射的宣教，直到病人掌握為止。(2)把握進針深度，避免誤人肌肉組織。如對體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的病人，應捏起注射部位皮膚并減小進針角度注射。(3)推藥前要回抽，無回血方可注射。當前第34頁\共有87頁\編于星期五\19點皮下注射并發(fā)癥預防及處理

預防及處理(4)注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。

(5)密切觀察病人情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，同時口服糖水、饅頭等易吸收的糖類(碳水化合物)。嚴重者可靜脈推注50％葡萄糖40～60m1。當前第35頁\共有87頁\編于星期五\19點肌肉注射并發(fā)癥預防及處理

1、神經(jīng)性損傷原因：主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。臨床表現(xiàn)：注射當時即出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力和活動范圍減少。約1周后疼痛減輕，但留有固定麻木區(qū)伴肢體功能部分或完全喪失。發(fā)生于下肢者行走無力，易跌跤。局部紅腫、疼痛，肘關(guān)節(jié)活動受限，手部有運動和感覺障礙。當前第36頁\共有87頁\編于星期五\19點肌肉注射并發(fā)癥預防及處理

1、神經(jīng)性損傷預防及處理

(1)周圍神經(jīng)藥物注射傷是一種醫(yī)源性損傷，應慎重選擇藥物，正確掌握注射技術(shù)，防止神經(jīng)性損傷的發(fā)生。(2)注射藥物應盡量選用刺激性小、等滲、pH值接近中性的藥物。(3)正確進行注射部位的定位，避開神經(jīng)及血管。為兒童注射時，除要求進針點準確外，還應注意進針的深度和方向。當前第37頁\共有87頁\編于星期五\19點肌肉注射并發(fā)癥預防及處理

1、神經(jīng)性損傷預防及處理(4)在注射藥物過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放散痛，立即改變進針方向或停止注射。(5)對中度以下不完全神經(jīng)損傷可行理療、熱敷，促進炎癥消退和藥物吸收，同時使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，促進神經(jīng)功能的恢復。對中度以上完全性神經(jīng)損傷，則盡早手術(shù)探查，做神經(jīng)松解術(shù)。當前第38頁\共有87頁\編于星期五\19點肌肉注射并發(fā)癥預防及處理

2、局部或全身感染原因：注射部位消毒不嚴格，注射用具、藥物被污染等，可導致注射部位或全身發(fā)生感染。臨床表現(xiàn)：在注射后數(shù)小時局部出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛，局部壓痛明顯。若感染擴散，可導致全身菌血癥、膿毒敗血癥，病人出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等。當前第39頁\共有87頁\編于星期五\19點肌肉注射并發(fā)癥預防及處理

2、局部或全身感染預防及處理：與皮下注射法相同。出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗生素。當前第40頁\共有87頁\編于星期五\19點

靜脈注射法操作并發(fā)癥預防及處理

(一)血腫

1．原因

(1)老年、肥胖、燒傷、水腫、消瘦、血管硬化、末梢循環(huán)不良等病人，血管彈性差，回血反應遲緩，護士對針頭是否刺入血管判斷失誤，反復穿刺或待針頭退出血管時局部隆起，形成血腫。(2)凝血功能差或者未及時按壓即可引起血腫。(3)固定不當、針頭移位，致使針頭脫出血管外而不及時拔針按壓。當前第41頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈注射法操作并發(fā)癥預防及處理(4)老年、消瘦病人皮下組織疏松，針頭滑出血管后仍可滴入而造成假象。(5)細小靜脈穿刺，針頭選擇過粗、進針后速度過快、回血后針頭在血管內(nèi)潛行偏離血管方向而穿破血管。(6)拔針后按壓部位不當及時間、壓力不夠。

2．臨床表現(xiàn)血管破損，出現(xiàn)皮下腫脹、疼痛。2～3d后皮膚變青紫。1～2周后血腫開始吸收。當前第42頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈注射法操作并發(fā)癥預防及處理3．預防及處理

(1)適用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。(2)提高穿刺技術(shù)，避免盲目進針。(3)重視拔針后對血管的按壓。拔針后用消毒紗布覆蓋穿刺口，用拇指按壓，按壓部位應自針孔以上1～2cm處，一般按壓時間為3～5min，對新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時間適當延長。(4)若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24h后局部給予50％硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min，以加速血腫的吸收。(5)若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開取血塊。當前第43頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈注射法操作并發(fā)癥預防及處理(二)靜脈炎

1．原因長期注入濃度較高、刺激性較強的藥物；在操作過程中無菌操作不嚴格而引起局部靜脈感染。

2．臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身有畏寒、發(fā)熱等表現(xiàn)。當前第44頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈注射法操作并發(fā)癥預防及處理3．預防及治療

(1)對血管有刺激性的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥液溢出血管外。(2)要有計劃地更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。(3)若已發(fā)生靜脈炎，應立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動；局部用50％硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30min或用超短波理療，每日1次，每次15～20min；中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后病人感到清涼、舒適。(4)如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。當前第45頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

(一)發(fā)熱反應發(fā)熱反應是輸液反應中最常見的并發(fā)癥。1．原因常因輸人致熱物質(zhì)而引起。(1)輸液瓶清潔滅菌不完善或又被污染。(2)輸入的藥液或藥物制品不純、消毒保存不良。(3)輸液器消毒不嚴或被污染。(4)輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作當前第46頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

2．臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1h，表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者發(fā)熱常在380C左右，于停止輸液數(shù)小時內(nèi)體溫恢復正常；嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達400C以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。當前第47頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

3．預防和處理

(1)輸液前嚴格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。(2)一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應，立即減慢滴速或停止輸液。(3)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，觀察生命體征。(4)對癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高熱病人給予物理降溫。(5)保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗室作細菌培養(yǎng)，查找發(fā)熱反應的原因。當前第48頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

(二)急性肺水腫

1.原因

(1)短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。(2)病人原有心、肺功能不良，如急性左心功能不全。(3)老年人代謝緩慢，機體調(diào)節(jié)功能差。當前第49頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

2．臨床表現(xiàn)病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。嚴重時稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕啰音。

3．預防和處理(1)根據(jù)病人病情及年齡特點控制輸液速度，不宜過快，輸液量不可過多。對心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤為慎重。(2)經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。當前第50頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

(3)如果發(fā)現(xiàn)有上述癥狀，應立即停止輸液，通知醫(yī)生，共同進行緊急處理。在病情允許的情況下讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟的負擔。必要時進行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計袖帶在四肢適當部位適當加壓，以阻止靜脈回流。每5～10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。(4)給予高流量氧氣吸入(氧流量6～8L／min)，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內(nèi)加入50％乙醇溶液濕化吸入氧，以減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。(5)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及擴血管、強心、利尿、平喘等藥物。(6)安慰病人，解除病人的緊張情緒。當前第51頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

(三)靜脈炎

1．原因

(1)長期輸入濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性較大的塑料管過久，引起局部靜脈壁發(fā)生化學炎性反應。(2)輸人藥液過酸或過堿，引起血漿pH值改變，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝功能而發(fā)生化學炎性反應。

(3)在輸液過程中不嚴格遵循無菌操作原則而引起局部靜脈感染。當前第52頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

2．臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。靜脈炎分級：

(1)一級：疼痛、局部發(fā)紅、輕度腫脹。(2)二級：疼痛、紅腫，穿刺點上方沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋。(3)三級：疼痛、紅腫，穿刺點上方沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋，靜脈變硬，呈條索狀。當前第53頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

3．預防及處理

(1)嚴格執(zhí)行無菌操作，對血管刺激性強的藥物，應充分稀釋后應用，并避免藥物漏至血管外。還要有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。(2)出現(xiàn)靜脈炎后，應將患肢抬高并制動，局部用50％硫酸鎂或95％乙醇行濕熱敷，也可用中藥外敷。(3)超短波物理療法。(4)合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。當前第54頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

(四)空氣栓塞空氣進入靜脈后首先到達右心房，然后進入右心室。如空氣量較少，則被右心室壓入肺動脈并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較小。如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈的入口，使血液不能進入肺內(nèi)，引起嚴重缺氧，病人可能會立即死亡。

1．原因

(1)加壓輸液、輸血時無人守護。(2)輸液前空氣未排盡，液體輸完未及時更換藥液或拔針。(3)輸液管銜接不緊密或有漏縫。當前第55頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

2．臨床表現(xiàn)病人胸部感到異常不適，有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴重發(fā)紺，病人有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的水泡聲。

3．預防及處理

(1)輸液前輸液導管內(nèi)空氣要絕對排盡。及時更換輸液瓶。加壓輸液、輸血時應有專人守護。(2)輸液過程中加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。當前第56頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

(3)深靜脈插管輸液結(jié)束拔除導管時，必須嚴密封閉穿刺點。(4)發(fā)現(xiàn)上述癥狀立即置病人于左側(cè)頭低腳高臥位，此體位在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，減少空氣進入靜脈，同時使肺動脈的位置處于右心室的下部，氣泡則向上漂移到右心室，避開了肺動脈入口。由于心臟舒縮，空氣被振蕩成泡沫，可分次小量進入肺動脈內(nèi)，最后逐漸被吸收。(5)給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，糾正嚴重缺氧狀態(tài)。(6)嚴密觀察病人的病情變化，有異常及時對癥處理。當前第57頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

(五)液體外滲

1．原因穿刺時刺破血管或輸液過程中針頭滑出血管外，使液體進入穿刺部位的血管外組織引起。

2．臨床表現(xiàn)局部組織腫脹、蒼白、疼痛、輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴重的組織壞死。

3．預防及處理

(1)牢固固定針頭，避免移動。減少輸液肢體的活動。(2)經(jīng)常檢查輸液管是否通暢，特別是在加藥之前。

(3)發(fā)生液體外滲時，應立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。(4)抬高肢體以減輕水腫，局部熱敷可促進靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫。當前第58頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

(六)輸液微粒污染輸液微粒污染是指在輸液過程中，將輸液微粒帶入人體，對人體造成嚴重危害的過程。

1．原因

(1)在藥液制作過程中混入異物與微粒，如水、空氣、工藝過程中的污染。(2)盛藥液容器不潔凈。(3)輸液容器與注射器不潔凈。(4)在輸液前準備工作中的污染，如切割安瓿、開瓶塞、反復穿刺溶液瓶橡膠塞及輸液環(huán)境不潔凈等。當前第59頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

2．臨床表現(xiàn)

(1)液體中微粒過多，可直接堵塞血管，引起局部血管阻塞而導致組織缺血、缺氧以及壞死。(2)由于紅細胞集聚在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞和靜脈炎。(3)微粒本身是抗原，可引起變態(tài)反應及出現(xiàn)血小板減少癥。(4)微粒作為異物進入肺毛細血管，可引起巨噬細胞增殖，包圍微粒，造成肺內(nèi)肉芽腫。最易受微粒阻塞損害的臟器有肺、腦、肝、腎等部位。當前第60頁\共有87頁\編于星期五\19點密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防及處理

3．預防及處理

(1)采用密閉式一次性輸液器，減少污染機會。(2)凈化治療室的空氣，若有條件可在超凈工作臺進行輸液前準備。以減少輸液污染的機會和程度。(3)嚴格無菌技術(shù)操作、遵守操作規(guī)程。(4)認真檢查輸入液體的質(zhì)量。(5)輸入藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。當前第61頁\共有87頁\編于星期五\19點

靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預防及處理

近年來，靜脈留置針的臨床應用范圍不斷擴大，尤其在搶救危重病人和靜脈營養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用。然而，在應用過程中也出現(xiàn)了一些問題，特別是對長期置管病人常導致某些并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在靜脈留置針置管期間做好并發(fā)癥的預防及觀察護理工作十分重要。當前第62頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預防及處理(一)靜脈炎

1．原因

(1)細菌性靜脈炎：多見于病人抵抗力低下，醫(yī)護人員未能嚴格執(zhí)行無菌操作，皮膚消毒不嚴格，套管脫出部分再送入血管內(nèi)，局部表面細菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥。(2)化學性靜脈炎：輸注的藥物和液體損傷靜脈內(nèi)膜或軟管進入靜脈太短，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點緩慢溢出，引起炎性反應。(3)機械性靜脈炎：留置的靜脈導管固定不牢，導管置于關(guān)節(jié)部位，導管型號較大而靜脈較細，穿刺和送管動作不當?shù)葘o脈形成摩擦性損傷。(4)血栓性靜脈炎：由于留置的靜脈導管固定不牢，導管型號較大，進針速度、角度不當，反復穿刺損傷靜脈內(nèi)膜所致。當前第63頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預防及處理2．臨床表現(xiàn)穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無彈性，嚴重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。3．預防和處理(1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。(2)盡量選用較粗大的靜脈血管，使輸入藥物足夠稀釋，減少刺激性藥物刺激局部血管。(3)在病情允許并經(jīng)醫(yī)生同意的情況下，減慢滴注速度。當前第64頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預防及處理4)選擇套管柔軟的留置針，避免在關(guān)節(jié)處穿刺。(5)避免反復穿刺造成的套管尖端劈叉現(xiàn)象，提高一次穿刺成功率。(6)每次輸液前后，均應觀察穿刺部位和靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。如有異常情況，可及時拔除套管進行濕熱敷、理療等處理。(7)對仍需輸液者應更換肢體，另行穿刺。(8)輸注對血管刺激性較強的藥物前后應用滅菌生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。當前第65頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預防及處理(二)導管堵塞

1．原固

(1)靜脈高營養(yǎng)輸液后導管沖洗不徹底。(2)封管液種類、用量以及推注速度選擇不當。(3)病人的凝血機制異常。

2．臨床表現(xiàn)靜脈點滴不暢或不滴，推藥阻力大。當前第66頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預防及處理3．預防和處理

(1)根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。(2)應正確掌握封管時推注封管液的速度。(3)避免封管后病人過度活動或局部肢體受壓、高血壓病人因靜脈壓力過高引起血液反流導致導管堵塞。(4)靜脈高營養(yǎng)輸液后應徹底沖洗管道。(5)指導病人自我護理。當前第67頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預防及處理(三)液體滲漏

1．原因

(1)由于穿刺時刺破血管或輸液過程中針頭滑出血管外，使液體進人穿刺部位的血管外組織而引起。(2)固定不牢、病人躁動不安。(3)外套管未完全送人血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大。

2．臨床表現(xiàn)局部組織腫脹、蒼白、疼痛、輸液不暢，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴重的組織壞死。當前第68頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預防及處理3．預防及處理

(1)加強對穿刺部位的觀察及護理，經(jīng)常檢查輸液管是否通暢。(2)牢固固定針頭，避免移動。囑病人避免留置針肢體過度活動。(3)必要時可適當約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣服勿過緊。(4)發(fā)生液體外滲時，應立即停止輸液，更換肢體和針頭，重新穿刺。(5)抬高肢體以減輕水腫，局部熱敷可促進靜脈回流和滲出液的吸收，減輕疼痛和水腫。當前第69頁\共有87頁\編于星期五\19點靜脈留置針操作常見并發(fā)癥預防及處理(四)皮下血腫

1．原因穿刺及置管操作不熟練、操之過急、動作不穩(wěn)等，使留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。

2．臨床表現(xiàn)局部皮膚淤血、腫脹。3．預防及處理（1）護理人員應熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時動作應輕巧、穩(wěn)、準。依據(jù)不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。(2)局部濕熱敷、理療。當前第70頁\共有87頁\編于星期五\19點鼻飼護理并發(fā)癥預防及處理

（一）腹瀉

1．發(fā)生原因(1)大量鼻飼液進入胃腸道時，刺激腸蠕動，使流質(zhì)食物迅速通過腸道，導致腹瀉。(2)由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉。

(3)鼻飼液濃度過大、溫度不當以及配制過程中細菌污染等，均可引起病人腹瀉。(4)某些病人對牛奶、豆?jié){不耐受，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。當前第71頁\共有87頁\編于星期五\19點鼻飼護理并發(fā)癥預防及處理

2．臨床癥狀病人出現(xiàn)大便次數(shù)增多、不成形或水樣便，伴有(或無)腹痛，腸鳴音亢進。3．預防及處理（1）每次鼻飼液量不超過200ml，減慢管喂的速度，并可給予適量的助消化藥或止瀉藥。（2）菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服慶大霉素8萬u，每日2次，2～3d癥狀可被控制。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。(3)鼻飼液濃度可由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300mmol／L)的溶液，對于較高液滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。當前第72頁\共有87頁\編于星期五\19點鼻飼護理并發(fā)癥預防及處理(4)鼻飼液配制過程中應防止污染，每日配制當日量，放置于40C冰箱內(nèi)存放。食物及容器應每日煮沸滅菌后使用。注入溫度以39～410C為宜。(5)認真評估病人的飲食習慣，對牛奶、豆?jié){不耐受者，應慎用含此2種物質(zhì)的鼻飼液。(6)注意保持肛周皮膚的清潔干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。當前第73頁\共有87頁\編于星期五\19點鼻飼護理并發(fā)癥預防及處理

(二)誤吸胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是較嚴重的并發(fā)癥之一。

1．原因

(1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障礙，賁門括約肌松弛，較易發(fā)生液體返流，誤吸至氣管。(2)病人胃腸功能減弱，如大面積燒傷后病人反應差，胃排空延遲，易發(fā)生液體返流等并發(fā)癥。(3)鼻飼的速度注入過快，一次注入量過多，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起返流。當前第74頁\共有87頁\編于星期五\19點鼻飼護理并發(fā)癥預防及處理

2．臨床表現(xiàn)鼻飼過程中，病人出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動過速，咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎者，可出現(xiàn)體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。

3．預防及處理

(1)臥床病人鼻飼時應抬高頭300～450，病情容許時，可采用半臥位。當病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時，應立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步返流。(2)選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方法或采用輸液泵控制以勻速輸入。當前第75頁\共有87頁\編于星期五\19點鼻飼護理并發(fā)癥預防及處理(3)昏迷或危重病人翻身應在管飼前進行，以免胃因機械性刺激而引起返流。呼吸道損傷氣管切開病人每次注人量不能過多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。吸痰時，禁止注入。(4)大面積燒傷等病人在胃功能恢復前，應盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，并可降低細菌感染發(fā)生率，避免返流現(xiàn)象發(fā)生。(5)喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥，如多潘立酮(嗎丁啉)、西沙必利等，可解決胃輕癱、返流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。當前第76頁\共有87頁\編于星期五\19點鼻飼護理并發(fā)癥預防及處